龐笑珍　朱健　丁嘉佩

[摘要] 目的 觀(guān)察肺癌患者立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）不良反應(yīng)及護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)2014年9月～2016年6月本院收治的81例肺癌患者實(shí)施SBRT，治療期間密切觀(guān)察患者放療不良反應(yīng)，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。 結(jié)果 隨訪(fǎng)時(shí)間4～25個(gè)月，患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月有效率分別為43.43%、72.73%、56.32%，1年總生存率為65.00%。主要不良反應(yīng)為放射性肺炎，總發(fā)生率為20.99%（17例），大多集中在放療后3～6個(gè)月。其中1～2級(jí)11例（13.58%），3～4級(jí)5例（6.17%），5級(jí)1例（1.24%）。出現(xiàn)放射性食管炎16例（19.75%）；胸痛13例（16.05%）；骨髓抑制2例（2.47%）。放療后無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)及肋骨骨折。經(jīng)精心治療及護(hù)理后，患者不良反應(yīng)得到有效控制，均順利完成放療。 結(jié)論 SBRT是治療肺癌的有效方案，療程中需密切觀(guān)察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，及時(shí)給予針對(duì)性護(hù)理，防止并發(fā)癥進(jìn)展，應(yīng)特別警惕放射性肺炎的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；立體定向放射治療；不良反應(yīng)；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0134-04

[Abstract] Objective To observe the adverse effects and nursing points of stereotactic body radiation therapy （SBRT） in lung cancer patients. Methods A total of 81 patients with lung cancer who were admitted to our hospital from September 2014 to June 2016 were given SBRT. During the treatment period， the adverse reactions of radiotherapy were observed closely， and the corresponding nursing measures were given. Results The follow-up time was 4 to 25 months. The effective rate was 43.43%， 72.73% and 56.32% respectively at one month， three months and six months after the treatment. The one-year overall survival rate was 65.00%. The main adverse events were radioactive pneumonia， with a total incidence of 20.99%（17 cases）， mostly concentrated in the three to six months after radiotherapy. Among them， 11 cases （13.58%） were grade 1-2， five cases （6.17%） were grade 3-4， and one case （1.24%） was grade 5. 16 cases（19.75%） showed radiation esophagitis； chest pain was in 13 cases （16.05%）； bone marrow suppression was in two cases （2.47%）. No patients showed severe cardiac adverse reactions and rib fractures after radiotherapy. After careful treatment and care， the patients' adverse reactions were effectively controlled， and all patients were successfully completed radiotherapy. Conclusion SBRT is an effective regimen for the treatment of lung cancer. During the treatment， patients' complications should be closely observed， and targeted care should be given timely， so as to prevent the progress of complications. The occurrence of radiation pneumonia should be given particular attention.

[Key words] Lung cancer； Stereotactic body radiation therapy （SBRT）； Adverse reactions； Nursing care

立體定向放療是目前治療肺癌的一種先進(jìn)的放射治療技術(shù)，此放療技術(shù)使高劑量區(qū)劑量分布的形狀在三維立體方向上和靶區(qū)的實(shí)際形狀相同，而且腫瘤靶區(qū)在接受高劑量照射的同時(shí)使周?chē)＝M織照射劑量快速下降，最大限度地保護(hù)周?chē)＝M織，為單次大劑量的精確放療模式。我科于2014年9月～2016年6月收治81例肺癌患者，給予實(shí)行立體定向放療，期間觀(guān)察不良反應(yīng)情況，并且積極采取相應(yīng)護(hù)理措施，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月～2016年6月在本科行圖像引導(dǎo)下肺部惡性腫瘤SBRT患者81例，其中男60例，女21例，年齡41～89歲，平均65歲。病理類(lèi)型：腺癌36例，鱗癌45例。早期肺癌26例，轉(zhuǎn)移性肺癌55例。少數(shù)患者存在輕度納差、乏力、咳嗽咳痰及活動(dòng)后胸悶癥狀。

1.2 治療方法

行CT模擬定位及后續(xù)放療時(shí)，所有入組患者均采用仰臥位，且雙手上舉交叉抱肘，使用真空負(fù)壓袋或熱塑體膜固定。于平靜呼吸狀態(tài)下，在螺旋CT模擬機(jī)下行4D-CT掃描，上界為第2頸椎上緣，下界為第2腰椎下緣，掃描層厚為5 mm。以10%為呼吸時(shí)相間隔，每層面分為10個(gè)呼吸時(shí)相圖像。掃描后傳輸?shù)絋PS。由10個(gè)呼吸時(shí)相CT圖像融合而成的最大密度投影（MIP）圖像上勾畫(huà)腫瘤區(qū)（gross target volume，GTV），GTV外放5 mm為計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）。

門(mén)控CT掃描的患者，原發(fā)腫瘤靶區(qū)（GTVnx）在肺窗（窗寬、窗位分別為800、-600）時(shí)勾畫(huà)。PTV由影像學(xué)能識(shí)別的腫瘤灶及受侵淋巴結(jié)在三維方向外擴(kuò)0.8 cm。在CT模擬定位時(shí)，追蹤呼吸相關(guān)腫瘤運(yùn)動(dòng)，并且酌情調(diào)整靶區(qū)下界范圍。同時(shí)勾畫(huà)周?chē)＜捌鞴伲╫rgan at risk，OAR），包括氣管、食管、脊髓、兩側(cè)肺、心臟等。

護(hù)理方面除給予放療常規(guī)護(hù)理、健康宣教及密切觀(guān)察患者不良反應(yīng)外，在放射治療前，告知患者放療常識(shí)及相關(guān)注意事項(xiàng)，使其了解治療方法及治療后可能發(fā)生的不良反應(yīng)情況，在整個(gè)治療過(guò)程中及出院后能夠持續(xù)關(guān)注相關(guān)不適癥狀，并及時(shí)傾訴，以便于住院期間乃至出院隨訪(fǎng)中醫(yī)護(hù)人員盡早發(fā)現(xiàn)并給予及早干預(yù)，從而減輕不良反應(yīng)癥狀，阻止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3 治療后隨訪(fǎng)

放射治療結(jié)束后，由專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)的護(hù)士定期對(duì)出院患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)周期為每月1次，主要內(nèi)容包括患者一般情況、活動(dòng)、進(jìn)食、呼吸系統(tǒng)癥狀及放射性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。醫(yī)生隨訪(fǎng)：治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪(fǎng)1次，之后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)方式包括電話(huà)隨訪(fǎng)及門(mén)診復(fù)查。從患者接受放射治療初期開(kāi)始，直至死亡或最近一次隨訪(fǎng)為終點(diǎn)。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、血常規(guī)、血生化、血清腫瘤標(biāo)志物、肺部CT、肝膽脾胰及淋巴結(jié)B超、酌情顱腦MRI等。治療后隨訪(fǎng)時(shí)間為4～25個(gè)月（平均12.80個(gè)月）。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)估參考實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（RESIST）[1]：完全緩解（CR）：指所有靶病灶全部消失；部分緩解（PR）：所有靶病灶的最大徑綜合減少30%或以上；穩(wěn)定（SD）：所有靶病灶的最大徑綜合減少<30%或增大<20%；進(jìn)展（PD）：所有靶病灶的最大徑綜合增大20%或以上。

放療相關(guān)不良反應(yīng)評(píng)估參考美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3.0（NCI-CTC 3.0）[2]。

2 結(jié)果

2.1 有效率及生存率

入組患者81例，共99個(gè)病灶，放射治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月有效率分別為43.43%（43/99）、72.73%（72/99）及56.32%（49/87），1年總生存率為65.00%（26/40）。

2.2 不良反應(yīng)及護(hù)理

81例患者中，放射性肺炎總發(fā)生率為20.99%（17/81），其中1～2級(jí)11例（13.58%），3～4級(jí)5例（6.17%），5級(jí)1例（1.24%），發(fā)生時(shí)間主要集中在放療后3個(gè)月到半年；出現(xiàn)放射性食管炎16例（19.75%）；胸痛13例（16.05%）；骨髓抑制2例（2.47%）。隨訪(fǎng)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)及肋骨骨折。

對(duì)于以上不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員均給予精心治療和護(hù)理。在院期間發(fā)生的不良反應(yīng)，如放射性食管炎、骨髓抑制、胸痛，給予對(duì)癥用藥及健康宣教，必要時(shí)輔助營(yíng)養(yǎng)支持、止痛治療；在放射性肺炎的處理上，除了在院期間觀(guān)察咳嗽咳痰、呼吸等相關(guān)癥狀外，在出院后的隨訪(fǎng)中應(yīng)予以著重關(guān)注，引導(dǎo)患者告知醫(yī)務(wù)人員有無(wú)出現(xiàn)相關(guān)不適，且及早干預(yù)。通過(guò)以上治療護(hù)理，患者不良反應(yīng)得到有效控制，均順利完成放療。

3 討論

3.1 SBRT治療肺癌的效果分析

隨著科技的發(fā)展及認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，放療逐漸成為肺癌的主要治療方法之一。傳統(tǒng)的放射治療準(zhǔn)確性欠佳，對(duì)肺部損傷大，療效不理想。SBRT通過(guò)圖像引導(dǎo)保證了患者擺位的重復(fù)性及立體定向大分割放療，靶目標(biāo)定位準(zhǔn)確，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了住院時(shí)間，SBRT治療期間不良反應(yīng)較少[3-8]。肖光莉[9]總結(jié)了近年來(lái)SBRT的臨床應(yīng)用現(xiàn)況：在早期肺癌的治療上，SBRT具有明顯的優(yōu)勢(shì)，局部控制率（LC）高達(dá)90%以上；對(duì)其他高危因素，包括嚴(yán)重合并疾?。ㄈ鏑OPD）、肺手術(shù)或放療后肺癌、SBRT的療效和生存不受影響；而對(duì)高齡患者（年齡>80歲），應(yīng)用SBRT治療后放射性肺炎的發(fā)生概率極低，僅少數(shù)患者發(fā)生肋骨骨折，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)；而對(duì)于肺寡轉(zhuǎn)移瘤，SBRT也同樣取得較滿(mǎn)意療效。易培強(qiáng)等[10]在體部立體定向放療的放射生物學(xué)進(jìn)展的綜述中描述，在器官不良反應(yīng)方面，SBRT相對(duì)于常規(guī)放療，放射性肺炎的發(fā)生率更低。石遠(yuǎn)凱等[11]在2016版中國(guó)晚期原發(fā)性肺癌診治專(zhuān)家共識(shí)中推薦，對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC，當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用SBRT治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶。

密切觀(guān)察患者放療反應(yīng)，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予對(duì)癥處理，能減少?lài)?yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。本組患者在SBRT治療期間主要不良反應(yīng)為放射性肺炎，大多為 1～2級(jí)，總發(fā)生率為13.58%（11例），少部分患者放療后出現(xiàn)胸壁疼痛、放射性食管炎、疲乏、骨髓抑制，但均為1～2級(jí)不良反應(yīng)，耐受良好。未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)放療后肋骨骨折及嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)等并發(fā)癥。綜上，SBRT治療肺癌的效果得到肯定。endprint

3.2 SBRT治療不良反應(yīng)的護(hù)理

3.2.1 放射性肺炎 放射性肺炎重在預(yù)防，因此對(duì)入組患者采取了相關(guān)預(yù)防性護(hù)理措施。放療前仔細(xì)采集病史，完成相關(guān)輔助檢查，對(duì)于一般情況差及合并肺部疾病者，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情，監(jiān)測(cè)咳嗽咳痰情況及肺部體征變化。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，教會(huì)其腹式呼吸及縮唇式呼吸方法，除常規(guī)宣教指導(dǎo)外，還將鍛煉方法制作成生動(dòng)形象的圖片資料發(fā)放給患者，以便對(duì)照練習(xí)，盡快掌握鍛煉方法，達(dá)到改善肺通氣及換氣狀態(tài)、增強(qiáng)肺功能的目的。必要時(shí)放療前15～30 min應(yīng)用細(xì)胞防護(hù)劑氨磷汀注射液皮下注射，周一、周三、周五，1周3次（tiw）。少數(shù)患者在照射2～3次后可能會(huì)出現(xiàn)急性反應(yīng)，表現(xiàn)為胸部輕度隱痛及少許咳嗽咳痰，偶有輕度發(fā)熱。此時(shí)應(yīng)囑患者注意保暖，預(yù)防受涼感冒，吸煙者戒煙；保持呼吸道通暢，指導(dǎo)有效咳嗽促進(jìn)排痰，必要時(shí)予霧化吸入治療，同時(shí)配合深呼吸，保證藥液能夠到達(dá)肺組織底部，增強(qiáng)霧化效果，以減少放射性肺炎的發(fā)生或減輕放射性肺炎的嚴(yán)重程度。一旦出現(xiàn)胸悶氣喘甚至呼吸困難時(shí)，遵醫(yī)囑予吸氧、大劑量激素治療，并聯(lián)合應(yīng)用抗生素。密切觀(guān)察患者臨床反應(yīng)，必要時(shí)先中止放療，待癥狀控制后再恢復(fù)治療。在本組患者中，放射性肺炎的發(fā)生主要集中在放療后3～6個(gè)月，所以在隨訪(fǎng)過(guò)程中，護(hù)士尤其關(guān)注患者呼吸系統(tǒng)癥狀，并使患者了解放射性肺炎早期可能出現(xiàn)的癥狀，以做到早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)督促患者來(lái)院復(fù)查評(píng)估，做到早期干預(yù)，防止病變進(jìn)一步發(fā)展。

3.2.2 放射性食管炎 食道受照射后可出現(xiàn)黏膜充血、水腫及炎癥，并伴有胸骨后燒灼感及不同程度的吞咽疼痛，嚴(yán)重者影響進(jìn)食，患者容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，喪失治療信心。所以治療前應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地向家屬及患者介紹放療常識(shí)、放療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，告知患者對(duì)癥治療后癥狀會(huì)改善，并非疾病進(jìn)展信號(hào)，解除患者恐懼心理，增加治療信心。飲食上，加強(qiáng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者攝入高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、容易消化的半流質(zhì)飲食，忌粗纖維及堅(jiān)硬、油炸、刺激性食物，宜細(xì)嚼慢咽，少吃多餐，食物溫度控制在40℃左右。進(jìn)食后保持坐位或半臥位15～30 min，防止食物反流加重食管黏膜炎癥。還應(yīng)注意保持口腔衛(wèi)生，飯后飲溫開(kāi)水沖洗食管，保持食管清潔。使用金銀花、甘草等多味中藥配置而成的湯劑口腔涂擦，2次/d，并鼓勵(lì)患者餐后及睡前刷牙，保持口腔清潔。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予康復(fù)新、金果飲口服促進(jìn)黏膜生長(zhǎng)及清熱利咽治療。疼痛較重影響進(jìn)食者，給予生理鹽水100 mL+普魯卡因20 mL+維生素B12 10 mg+地塞米松10 mg，餐前15～30 min緩慢吞服10 mL，每日3次。本組患者經(jīng)以上治療及護(hù)理后，癥狀均好轉(zhuǎn)，順利完成放療。

3.2.3 胸痛 放療過(guò)程中，應(yīng)密切觀(guān)察患者胸痛情況。向家屬及患者告知疼痛治療的必要性，避免產(chǎn)生“能忍則忍，盡量不用止痛片”及“吃止痛片會(huì)上癮戒不掉”等錯(cuò)誤認(rèn)知。教會(huì)患者使用數(shù)字評(píng)分法，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛性質(zhì)、疼痛程度及用藥效果。一旦出現(xiàn)疼痛，宜采取患側(cè)臥位，并減少患側(cè)胸部活動(dòng)?；颊叩闹髟V是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者主訴，按照三階梯止痛原則給予藥物止痛治療，并及時(shí)處理爆發(fā)痛。嚴(yán)密觀(guān)察用藥不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、便秘、尿潴留、過(guò)度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等情況。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐、通便治療，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理方法艾鹽包熱敷中脘穴止吐、大黃粉神闕穴穴位貼敷通便治療。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如呼吸抑制時(shí)，立即停止或酌情給予阿片類(lèi)藥物，予吸氧、疼痛強(qiáng)烈刺激，靜脈注射納洛酮解救。另外，也可結(jié)合深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、分散注意力等輔助療法幫助患者減輕疼痛，并安撫患者，囑患者保持心情樂(lè)觀(guān)、情緒穩(wěn)定，避免喪失治療信心。

3.2.4 骨髓抑制 造血系統(tǒng)因?yàn)榉派渚€(xiàn)的抑制作用，部分患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少，放療期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)。實(shí)施肺部立體定向放療者，白細(xì)胞和血小板下降相對(duì)較少，一旦出現(xiàn)下降應(yīng)給予重組人粒細(xì)胞刺激因子、重組人白介素針等藥物對(duì)癥治療，并觀(guān)察有無(wú)畏寒、發(fā)熱等感染癥狀，有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑及嘔血黑便等出血癥狀，尤其要關(guān)注頭痛、頭昏情況，謹(jǐn)防顱內(nèi)出血。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)高鐵、高蛋白、高維生素、易消化飲食。同時(shí)注意休息，適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)保暖，預(yù)防感冒，保持病房環(huán)境清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，減少人員探視。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。白細(xì)胞嚴(yán)重下降者進(jìn)行保護(hù)性隔離，病房予空氣消毒，1日2次。血小板下降的患者，囑其使用軟毛牙刷刷牙，注射部位延長(zhǎng)按壓時(shí)間，避免劇烈活動(dòng)，防止外傷出血。經(jīng)精心治療和護(hù)理后，本組患者均未發(fā)生嚴(yán)重感染或出血現(xiàn)象。

4 小結(jié)

SBRT是治療肺癌的有效手段，具有高精度、治療時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)[9-15]，對(duì)治療早期NSCLC[16，17]、肺部寡轉(zhuǎn)移灶[18，19]及部分晚期肺部惡性腫瘤患者的肺部病灶[20]安全且有效，其治療時(shí)間短、放療相關(guān)不良反應(yīng)輕，提高了患者就醫(yī)生活質(zhì)量，減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，為肺部小體積惡性腫瘤放療的新趨勢(shì)。立體定向放射治療的適用人群、劑量計(jì)算、放射殺瘤機(jī)制、最佳劑量分割、不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期療效等問(wèn)題仍待進(jìn)一步研究，以期更好地將SBRT應(yīng)用于肺部惡性腫瘤患者的治療，提高肺癌患者療效及生活質(zhì)量。其主要不良反應(yīng)為放射性肺炎、放射性食道炎、胸痛及骨髓抑制，但程度基本較輕。護(hù)理工作中，應(yīng)密切觀(guān)察并發(fā)癥的發(fā)生情況，尤其是放射性肺炎，并及時(shí)給予盡早對(duì)癥處理，防止并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。

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（收稿日期：2017-07-12）endprint