王冬芽　周青

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在困難型胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的手術技巧。 方法 回顧分析我院2007年10月～2017年4月用腹腔鏡治療的符合入選標準的28例困難型胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床資料，總結(jié)治療困難的原因及其手術策略。 結(jié)果 手術困難原因：病灶位置定位困難、穿孔修補困難。十二指腸潰瘍穿孔及胃竇穿孔各10例（占71.4%），其次為胃小彎側(cè)穿孔和胃后壁穿孔（各3例，共占21.4%）；潰瘍大小主要為10～20 mm（占96.4%）。25例患者通過腹腔鏡進行修補；平均手術時間（84.0±15.0）min；術后平均排氣時間（26.0±12.5）h；無腹腔感染、修補口漏等并發(fā)癥發(fā)生；術后平均住院時間（6.3±1.6）d。術后3個月25例均行胃鏡復查，均提示潰瘍愈合。 結(jié)論 困難型胃十二指腸潰瘍穿孔在腹腔鏡下修補，只要具備熟練的腔鏡操作技術，使用恰當?shù)牟僮骷记桑前踩尚?，不增加手術并發(fā)癥，且具有腹腔鏡手術的優(yōu)點。

[關鍵詞] 腹腔鏡；困難型胃十二指腸潰瘍穿孔；修補術；微創(chuàng)

[中圖分類號] R656.6+1；R573.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the surgical technique of laparoscopic treatment for difficult gastric duodenal ulcer perforation. Methods The clinical data of 28 cases of difficult gastric duodenal ulcer perforation， who were treated with laparoscopic surgery and met the inclusion criteria in our hospital from October 2007 to April 2017 and were retrospectively analyzed. The causes of difficult treatment and its surgical strategy were summarized. Results The operation was difficult for the following reasons： The location of the lesion was difficult to locate and the perforation was difficult to repair. There were 10 cases of duodenal ulcer perforation and 10 cases of gastric antrum perforation， respectively（accounting for 71.4%）， followed by perforation of lesser curvature of stomach and perforation of the posterior wall（3 cases of each， totally proportion 21.4%）. The ulcer size was 10-20 mm（accounting for 96.4%）. Laparoscopic repair was performed in 25 patients， with a mean operative time（84.0±15.0） min. The average postoperative exhaust time was（26.0±12.5）h. There were no complications such as abdominal infection， repair leakage. The average hospital stay was（6.3±1.6）d after operation. At 3 months after operation， 25 cases were examined by gastroscopy， all of which showed the healing of ulcer. Conclusion Laparoscopic neoplasty for difficult gastroduodenal ulcer perforation， as long as the operators have skilled operative technique， and use proper skills， is safe and feasible. And it does not increase complications of surgery， and has the advantage of laparoscopic surgery.

[Key words] Laparoscopy；Difficult gastroduodenal ulcer perforation；Neoplasty；Minimally invasive

消化道潰瘍穿孔是僅次于闌尾炎穿孔的第二位需要外科手術處理的腹部急癥[1，2]。通過腹腔鏡技術進行胃十二指腸潰瘍穿孔的治療，可以實現(xiàn)腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[3，4]。但是因胃十二指腸潰瘍穿孔的部位不同，時間的長短，病變的復雜性，從而增加了穿孔修補的難度[5]。我們將病灶位置定位困難及穿孔修補困難定義為困難型胃十二指腸潰瘍穿孔?，F(xiàn)將我科自2007年10月～2017年4月的28例困難型胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補術?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料endprint

本組共28例患者，其中男20例，女8例；年齡13～80歲，平均50.5歲。入選標準：較大的穿孔（直接≥1.0 cm）或瘢痕嚴重；穿孔位于胃后壁或賁門旁、胃底；穿孔周圍炎癥水腫難以修補；穿孔時間超過12 h并且患者有腹腔感染癥狀。排除標準：既往有腹部手術史、剖腹產(chǎn)手術史，嚴重心肺腎功能不全等。既往經(jīng)胃鏡確診潰瘍10例，有“胃痛史”而未確診潰瘍病者12例，既往無任何癥狀及原因突發(fā)起病者6例；其中有應用激素或解熱鎮(zhèn)痛藥者5例，28例穿孔時間12～72 h，平均（22.0±9.5）h；空腹穿孔20例，餐后穿孔8例，均有彌漫性腹膜炎體征；均無休克，無幽門梗阻及上消化道出血癥狀和病史。見表1。

1.2 手術方法

術前留置胃管，氣管插管全身麻醉，術者站在患者右側(cè)，扶鏡手位于左側(cè)；于臍孔下緣作1 cm切口，穿刺氣腹針成功，安置30°腹腔鏡為觀察孔，于臍右側(cè)及左中上腹分別穿刺置入Trocar，作為操作孔。探查證實胃或十二指腸潰瘍穿孔后，吸盡穿孔附近的滲液及膿苔，若為胃穿孔，則先取穿孔處組織活檢；然后用3-0可吸收針線（稍扳直呈雪橇針）從10 mm Trocar進入。根據(jù)術中情況選擇修補方式：①單純修補，適用于較小的穿孔，第一針先縫合穿孔正中，于穿孔一側(cè)進針，穿孔處出針，結(jié)扎時緩慢收線，采用“先滑結(jié)后方結(jié)”[5，6]，打結(jié)應無張力；然后根據(jù)穿孔大小再加固縫針。②對于穿孔較大的情況，可以選擇一游離大網(wǎng)膜覆蓋后再修補。用大量溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，于小網(wǎng)膜孔留置一橡膠管引流，盆腔安置引流管從左側(cè)腹部穿刺引出并固定。術后按潰瘍病正規(guī)服藥治療2～3個月后復查胃鏡。記錄潰瘍大小、穿孔位置、術后引流量、住院時間、術后恢復排氣時間、并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

本組28例患者中十二指腸潰瘍穿孔及胃竇穿孔各10例（共占71.4%），其次為胃小彎側(cè)穿孔和胃后壁穿孔（各3例，共占21.4%），賁門左側(cè)穿孔及胃底穿孔各1例。25例患者通過腹腔鏡進行修補，3例因修補困難，采用輔助小切口修補；手術時間60～150 min，平均（84.0±15.0）min。潰瘍大小主要為10～20 mm（占96.4%）；術后平均排氣時間（26.0±12.5）h，下床活動平均時間（27.0±10.6）h。患者術后康復好，無腹腔感染、修補口漏等并發(fā)癥發(fā)生；切口均甲級愈合；術后住院時間4～8 d，平均（6.3±1.6）d。術后隨訪3～12個月，平均（10.5±4.3）個月，25例患者獲得完整隨訪，術后3個月25例均行胃鏡復查，均提示潰瘍愈合。見表2。

3 討論

胃十二指腸穿孔的治療方法有：穿孔修補術、急診胃部分切除術或迷走神經(jīng)切斷術、持續(xù)胃腸減壓加藥物的非手術治療等[7，8]。非手術治療僅適用于空腹穿孔、腹腔積液較少、癥狀輕的患者[5]。但絕大部分患者繼發(fā)性腹膜炎較重，故需要手術治療。Mouly等通過檢索PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫，對1940～2012年被這些數(shù)據(jù)庫收錄的胃十二指腸潰瘍穿孔的文章進行了分析，發(fā)現(xiàn)非手術治療僅限于一般情況較好且腹膜炎不明顯的患者[1]。因此單純性修補仍是標準術式，手術方法有：剖腹探查穿孔修補術和腹腔鏡穿孔修補術[2]。

自1990年Mouret P等[9]首次將腹腔鏡應用于胃十二指腸潰瘍穿孔的治療后，越來越多的學者開始關注其安全性、有效性及優(yōu)缺點。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補具有如下優(yōu)勢：術野清晰，觀察便利，易于明確診斷；創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短；術后患者疼痛??；術后感染率及切口疝的發(fā)生率低[10，11]。腹腔鏡的上訴優(yōu)勢使得其得到快速發(fā)展并被越來越多的學者重視，腹腔鏡穿孔修補術正在逐步替代傳統(tǒng)的開腹修補手術[12，13]。通過我們中心的臨床觀察，腹腔鏡在困難型胃十二指腸潰瘍穿孔治療中仍有其優(yōu)勢，視野清晰，有利于診斷和手術，不增加住院時間，是較理想的手術方式。

在本研究中所討論的困難型胃十二指腸潰瘍穿孔大致可分為兩種：（1）病灶位置定位困難；（2）穿孔修補困難。

病灶定位困難包括穿孔較小或病灶位于胃底、賁門旁、小彎側(cè)、胃后壁。尋找穿孔的部位是關鍵。①探查可按發(fā)生概率或由上至下的解剖順序進行，膿苔密集、消化液積聚之處往往是病灶所在；②對于較小的潰瘍穿孔，我們可以用鈍性器械按壓胃體或經(jīng)胃管向胃腔內(nèi)注入適量氣體，觀察是否有氣體或消化液溢出，溢出處即為穿孔處；若注入氣體后小網(wǎng)膜囊內(nèi)充氣或有氣體從溫氏孔溢出，則應考慮是胃后壁穿孔[6]；③向胃管注入稀釋的美藍及雙氧水混合液100 mL，觀察到藍色的泡沫溢出處即穿孔部位。

穿孔修補困難包括穿孔大、穿孔瘢痕嚴重，穿孔時間長、污染嚴重胃壁水腫組織脆，或胃后壁、賁門旁穿孔。對于水腫較重、胃壁或十二指腸壁因炎癥病變的韌性不好時，由于穿孔部位的胃壁水腫及組織脆，術者在操作過程中應掌握合適的力度，進針及拔針時動作輕柔[14]。對于瘢痕較大的穿孔，當縫合困難時，采用電刀鉤切除部分潰瘍邊緣硬瘢痕直到露出正常組織，并且在最上結(jié)扎線和穿孔之間直接覆蓋帶較大血管蒂的大網(wǎng)膜，以利穿孔部位的愈合[15]。有時若因大網(wǎng)膜污染較重或取大網(wǎng)膜困難時可取一段肝圓韌帶覆蓋在穿孔部位加固；張偉耀等[16]曾報道使用此方法取得良好的效果。當三孔縫合困難時可根據(jù)需要在左上腹或右上腹加一個5mm Trocar，更有利于暴露，縫合更方便。有條件的醫(yī)院可用免打結(jié)倒刺縫線，這樣操作更簡單。若鏡下處理困難的患者，則可在腔鏡引導下于腹部做小切口行腹腔鏡輔助手術[17]。我們有3例胃后壁穿孔因穿孔時間長，污染嚴重采用做小切口腹腔鏡輔助手術。

曾有研究顯示，潰瘍直徑>1 cm是腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍的禁忌證[18]。但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及腔鏡醫(yī)生經(jīng)驗的不斷增加，直徑>1 cm的大潰瘍并非手術的絕對禁忌證，在排除潰瘍癌變的情況下，由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡醫(yī)生仍能較好的實施該手術[19，20]。本組患者均為直徑>1 cm的大潰瘍，除3例患者外，均在腹腔鏡下完成了手術，術中出血量少，早期排氣排便、下床活動時間短，且融入了快速康復外科的理念，最大限度減輕患者痛苦，減少住院時間。endprint

綜上所述，只要具備熟練的腹腔鏡操作技術，嚴格遵循操作規(guī)則和外科手術原則、技巧，則可以安全有效地完成困難型胃十二指腸潰瘍穿孔修補，不增加手術并發(fā)癥，同時具有腹腔鏡手術的優(yōu)點。

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（收稿日期：2017-08-20）endprint