西會(huì)會(huì)　呂金陵

[摘要]目的：探索內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)腋下入路行假體隆乳術(shù)的效果。方法：采用腋下切口入路，在內(nèi)窺鏡輔助下，直視分離手術(shù)腔隙，離斷部分胸大肌，將乳房假體置于胸大肌下和乳腺筋膜下雙平面腔隙中。結(jié)果：本組就醫(yī)者56例，經(jīng)過平均11個(gè)月的隨訪，患者術(shù)后恢復(fù)快，未出現(xiàn)血腫，包膜攣縮等并發(fā)癥，乳房形態(tài)自然，受術(shù)者滿意度高。結(jié)論：經(jīng)腋下切口在內(nèi)窺鏡輔助下的雙平面假體隆乳術(shù)，變盲視操作為可視操作，視野清晰，操作簡便；可在直視下進(jìn)行胸大肌的松解，減少胸大肌對(duì)假體的束縛，降低了疼痛和包膜攣縮的發(fā)生，術(shù)后外形美觀、手感逼真，可獲得理想的動(dòng)態(tài)效果，獲得持久、滿意的效果。

[關(guān)鍵詞]假體隆乳；腋下切口；內(nèi)窺鏡；雙平面

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0015-03

近年來假體隆乳術(shù)越來越普遍，如何使術(shù)后的乳房形態(tài)更加自然、逼真，成為廣大醫(yī)生和就醫(yī)者共同追求的目標(biāo)，而假體放置的平面直接關(guān)系到術(shù)后乳房的形態(tài)和手感，筆者科室采用腋下切口入路，在內(nèi)窺鏡輔助下行雙平面假體隆乳術(shù)，即將乳房假體一部分置于胸大肌下，一部分置入乳腺組織下，形成雙平面u-，取得了滿意效果。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2014年2月至2016年1月于本院行假體隆乳術(shù)的就醫(yī)者56例，均為女性，年齡在25～60歲；24例無哺乳史，32例有哺乳史，其中12例伴有輕度及中度乳房下垂；假體大小在180～300ml，選擇圓形毛面假體21例，光面假體6例，其中低凸型假體9例，中凸型假體17例，高凸型假體1例；自然型毛面假體29例，其中中高中凸型2l例、全高中凸型8例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前檢查：檢查乳房情況，有無皮膚松弛，乳腺脂肪組織多少。測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，檢查雙側(cè)乳頭是否有高低、有無異常分泌物，乳暈顏色是否正常，雙乳及腋下是否捫及明顯腫塊。

1.2.2術(shù)前設(shè)計(jì)：①取近胸大肌的腋窩皮膚明顯皺褶內(nèi)設(shè)計(jì)切口線，長約3cm；②患者取站立位，測(cè)量乳房各徑線，自胸骨上凹中點(diǎn)至劍突設(shè)計(jì)胸正中線，標(biāo)記兩側(cè)腋前線、乳房下皺襞線，根據(jù)選擇的乳房假體大小設(shè)計(jì)剝離范圍體表投影線，見圖1；③在新的乳房下皺襞線和乳頭之間標(biāo)記胸大肌部分離斷水平線。

1.2.3手術(shù)過程：全麻后，沿腋下切口線切開皮膚、皮下組織，在胸大肌外側(cè)緣進(jìn)入胸大肌下間隙，置入內(nèi)窺鏡，在胸大肌下間隙鈍性分離形成腔隙，在胸大肌下疏松組織層，用電鉤按體表剝離范圍標(biāo)記線進(jìn)行分離，形成圓形腔隙，內(nèi)至胸骨旁，外至腋前線，下達(dá)新乳房下皺襞標(biāo)記線；沿胸大肌離斷體表投影線插入標(biāo)記針頭，自胸骨外緣外1.0～1.5cm，用電刀輕觸離斷胸大肌至胸大肌外側(cè)緣，用“U”形剝離子在腔內(nèi)向上提拉，使胸大肌斷端向兩端回縮，形成雙平面，注意胸骨旁胸大肌起點(diǎn)謹(jǐn)慎剝離，檢查無活動(dòng)性出血后，植入乳房假體，同樣方法處理對(duì)側(cè)。如果術(shù)中無明顯出血滲血，不放置引流裝置，切口采用可吸收縫線皮下及皮內(nèi)連續(xù)縫合，無需拆線。切口處涂眼藥膏，加壓包扎。見圖2～5。

1.2.4術(shù)后護(hù)理：術(shù)后繃帶包扎，2d后換用無鋼圈胸罩，乳房上圍用彈力繃帶壓迫3周，防止假體上移，3周后開始乳房按摩，1個(gè)月內(nèi)禁止提重物或上抬手臂。

2結(jié)果

2.1本組56例，手術(shù)時(shí)間1.0～2.5h，平均1.5h；術(shù)后住院時(shí)間24～72h，平均48h。術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)包膜攣縮、出血及血腫等并發(fā)癥，除兩例因分離腔隙有滲血，放置引流管，其他受術(shù)者均未放置引流管；術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛不適較傳統(tǒng)方法明顯減輕，無雙峰乳房形成；隨訪6個(gè)月～2年，雙側(cè)乳房形態(tài)自然，手感、動(dòng)感均佳，本組無再次手術(shù)修復(fù)病例。

2.2典型病例：某女，38歲，因哺乳后乳房縮小、松垂要求實(shí)施隆乳手術(shù)，因此采用腋下切口內(nèi)窺鏡輔助下雙平面隆乳術(shù)，術(shù)中置入水滴形醫(yī)用硅膠假體280ml，手術(shù)順利，術(shù)后外形、手感等均為正常。見圖6。

3討論

3.1內(nèi)窺鏡隆乳的優(yōu)勢(shì)：傳統(tǒng)腋下入路隆乳手術(shù)，在進(jìn)行腔隙剝離時(shí)，均在盲視下操作，完全憑感覺和經(jīng)驗(yàn)，剝離層次不夠準(zhǔn)確，手術(shù)操作不夠精準(zhǔn)。在內(nèi)窺鏡輔助下，變盲視為直視，手術(shù)操作可視下進(jìn)行，層次感更加準(zhǔn)確、清晰，操作更加精準(zhǔn)，不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，有效避免術(shù)后出現(xiàn)腫脹及瘀斑等并發(fā)癥，而且可以有效避免胸廓內(nèi)動(dòng)脈及肋間神經(jīng)的損傷。另外，在內(nèi)窺鏡輔助下，剝離的范圍更加精準(zhǔn)，能嚴(yán)格按照術(shù)前設(shè)計(jì)方案進(jìn)行，有效地保證了兩側(cè)乳房的對(duì)稱性和一致性。

3.2雙平面假體隆乳的分型：Tbber于2001年首先提出了雙平面隆乳的概念，并報(bào)告了相應(yīng)的病例及良好的手術(shù)效果。所謂的雙平面假體隆乳術(shù)，就是將乳房假體置于胸大肌和乳腺筋膜兩個(gè)組織層面下。雙平面假體隆乳根據(jù)胸大肌離斷位置不同分為三型：①Ⅰ型雙平面，離斷乳房下皺襞胸大肌附著處肌纖維（圖7），傳統(tǒng)的隆乳手術(shù)，尤其是乳房下皺襞過高的，手術(shù)中此處的胸大肌也會(huì)進(jìn)行一定的離斷，只是沒有內(nèi)窺鏡直視下操作，胸大肌離斷的完整性無法得到保證，該雙平面適用于乳腺無松弛下垂者；②Ⅱ型雙平面，離斷新乳房下皺襞與乳頭中點(diǎn)部位胸大肌肌纖維（圖8），該法適用于乳房輕度下垂者，離斷部分胸大肌后胸大肌回縮上移，使得假體可以接觸到乳腺下筋膜，需防止出現(xiàn)“乳腺假體”分離現(xiàn)象；③Ⅲ型雙平面，離斷乳頭乳暈平面的胸大肌肌纖維（圖9），主要適用于嚴(yán)重的乳房下垂，即1/3或者更多乳腺下垂超過乳房下皺襞水平者。經(jīng)腋下入路的假體隆乳術(shù)只有在運(yùn)用內(nèi)窺鏡技術(shù)時(shí)，才能有效地離斷胸大肌，完成Ⅱ型和Ⅲ型雙平面假體隆乳的手術(shù)過程。見圖7～9。

3.3雙平面的優(yōu)勢(shì)：對(duì)于東方人而言，隆乳假體置入層次最好的選擇是胸大肌下，既可以得心應(yīng)手地塑造挺拔優(yōu)美的乳房，也可以有效地防止包膜攣縮的發(fā)生。但由于胸大肌是張力性較大的運(yùn)動(dòng)肌肉，可對(duì)乳房假體形成束縛，使術(shù)后的乳房缺乏動(dòng)態(tài)美感。松解和離斷胸大肌可以有效地緩解胸大肌的束縛，但在盲視下無法保證操作的安全性。在內(nèi)窺鏡直視下操作，可以安全、輕松、準(zhǔn)確地完成。對(duì)于乳腺上極豐滿下極空虛者，假體全部位于乳腺后間隙會(huì)因?yàn)橄聵O覆蓋組織量少影響術(shù)后形態(tài)手感，有的病人還會(huì)形成假體疝。Ⅱ型和Ⅲ型雙平面隆乳綜合考慮假體位置與軟組織覆蓋相對(duì)關(guān)系，克服了傳統(tǒng)隆乳術(shù)胸大肌后間隙的缺點(diǎn)，利用雙平面分離乳腺后及筋膜下間隙的優(yōu)勢(shì)，使胸大肌及附著的乳房組織充分向下滑行，增大了乳房下界的長度和厚度，使乳房外形和手感更為逼真。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-16

編輯/張惠娟endprint