鄧窈窕，李曉珺，姜愚*

鐵缺乏和貧血是腫瘤患者常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于腫瘤診斷時(shí)和治療過程中［1-4］。鐵缺乏可導(dǎo)致患者產(chǎn)生疲乏、虛弱、身體功能下降等相關(guān)臨床癥狀，如未經(jīng)治療可導(dǎo)致缺鐵性貧血（IDA）或加重已存在的貧血，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量甚至預(yù)后［5-6］。然而，在臨床實(shí)踐中，腫瘤醫(yī)師常忽視對(duì)癌癥患者鐵缺乏的監(jiān)測(cè)和管理。

自2013年以來，地中海多學(xué)科IDA課程每年均會(huì)在意大利或西班牙開展。來自歐洲各醫(yī)學(xué)中心不同學(xué)科的專家參與該項(xiàng)目，并以現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，討論貧血的病理生理學(xué)機(jī)制、臨床后果、診斷和治療，且特別關(guān)注IDA和慢性炎癥性貧血。在2016年第4屆課程中，在IDA領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的腫瘤學(xué)專家和血液學(xué)專家共同討論、達(dá)成共識(shí)后首次制定了《成年癌癥患者鐵缺乏的管理意見書》（以下簡(jiǎn)稱《意見書》）［7］，其采用推薦評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)工作組〔the Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation（GRADE）Working Group〕開發(fā)的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)系統(tǒng)（推薦等級(jí)：1級(jí)為強(qiáng)推薦，2級(jí)為弱推薦；證據(jù)質(zhì)量：A為高質(zhì)量，B為中等質(zhì)量，C為低質(zhì)量）。本文結(jié)合并對(duì)比美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《腫瘤及化療所致貧血指南》（2018.V1）［8］，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）發(fā)布的《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015—2016版）》［9］，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）/美國(guó)血液病學(xué)會(huì)（ASH）［10］、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）［11］、歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）［12］等發(fā)布的關(guān)于促紅細(xì)胞生成類藥物治療癌癥相關(guān)貧血指南及文獻(xiàn)回顧對(duì)《意見書》推薦的最佳臨床實(shí)踐意見進(jìn)行解讀和擴(kuò)展。

本文主要內(nèi)容：

鐵是人體必需微量元素之一，是維持各項(xiàng)生理功能尤其是能量代謝和造血功能不可或缺的物質(zhì)。然而，在腫瘤患者中，鐵調(diào)節(jié)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)常是失衡的，造成鐵缺乏和缺鐵性貧血高發(fā)。目前的臨床實(shí)踐對(duì)于腫瘤相關(guān)性貧血重點(diǎn)集中在輸血和促紅細(xì)胞生成類藥物的使用上，而對(duì)鐵缺乏關(guān)注甚少、管理欠規(guī)范。本文通過結(jié)合目前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，解讀歐洲《成年癌癥患者鐵缺乏的管理意見書》，強(qiáng)調(diào)在癌癥患者中常規(guī)篩查鐵缺乏的重要性，并為鐵缺乏和缺鐵性貧血的診斷和治療提供參考。

1 癌癥患者貧血和鐵缺乏的發(fā)生率、病因和臨床影響

貧血在癌癥患者中的總發(fā)生率為30%～90%，2012年中國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血調(diào)查顯示，貧血發(fā)生率為60.83%，其原因常是多方面的［9,13］。根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制，可將貧血分為3類：正常紅細(xì)胞生成不足（腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、腫瘤骨髓浸潤(rùn)或抗腫瘤治療后骨髓抑制等）、紅細(xì)胞破壞增加（溶血）和失血［14］。32%～60%的癌癥患者存在鐵缺乏，絕大多數(shù)同時(shí)存在貧血，主要由鐵丟失（如胃腸道或婦科性失血、溶血等）、攝入不足或炎癥誘導(dǎo)的鐵隔離等引起［4,13-14］。鐵缺乏主要分為絕對(duì)性鐵缺乏和功能性缺鐵［2,15］。絕對(duì)性鐵缺乏是指儲(chǔ)存鐵不足；而功能性缺鐵是指儲(chǔ)存鐵處于參考范圍甚至高于參考范圍，但機(jī)體不能動(dòng)員、釋放和轉(zhuǎn)運(yùn)足夠的鐵來滿足骨髓造血的需求，這也是癌癥患者鐵缺乏最主要的類型［15］。鐵隔離導(dǎo)致的功能性缺鐵是腫瘤釋放促炎性細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白介素、γ干擾素等），進(jìn)而導(dǎo)致各種生物學(xué)效應(yīng)的炎癥過程的結(jié)果，具體機(jī)制包括：（1）抑制腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）的合成；（2）通過直接抑制紅系祖細(xì)胞的增殖或間接誘導(dǎo)EPO抵抗降低紅細(xì)胞生成的活性；（3）促炎性細(xì)胞因子刺激肝臟合成鐵調(diào)素。鐵調(diào)素可與十二指腸細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞表面的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白結(jié)合并促進(jìn)其降解，從而抑制鐵的吸收，并極大減少這些細(xì)胞內(nèi)鐵的釋放［15-17］。另一種功能性缺鐵見于長(zhǎng)期使用促紅細(xì)胞生成類藥物（ESAs）的患者。儲(chǔ)備于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的鐵在受ESAs刺激快速生成紅細(xì)胞過程中被大量地轉(zhuǎn)運(yùn)至骨髓并耗竭，降低的鐵儲(chǔ)備無(wú)法支持進(jìn)一步的造血作用，造成鐵相對(duì)不足并因此可能影響后續(xù)ESAs的效果［15-16］。鐵缺乏是一個(gè)可以從儲(chǔ)存鐵缺乏（ID）發(fā)展至缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE），最終導(dǎo)致IDA的連續(xù)譜［15］。

癌癥患者貧血、鐵缺乏是導(dǎo)致其低體力狀態(tài)和生活質(zhì)量下降的重要因素，甚至可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［3,5］。有研究顯示，在EPO治療癌癥化療相關(guān)貧血時(shí)補(bǔ)充鐵劑，可提升血紅蛋白，明顯改善患者的能量水平、活動(dòng)度和總體生活質(zhì)量［18］。因此，需要對(duì)癌癥患者的貧血和鐵缺乏進(jìn)行早期篩查和合理的管理。

2 癌癥患者進(jìn)行鐵缺乏和貧血篩查的指征和時(shí)機(jī)

《意見書》明確指出，應(yīng)在所有癌癥患者中，尤其是那些計(jì)劃進(jìn)行細(xì)胞毒性化療、放射治療或外科手術(shù)的患者，在治療前和治療期間，檢測(cè)是否存在貧血和/或鐵缺乏，以制定最合適的治療策略（推薦等級(jí)1C）。評(píng)估鐵狀態(tài)有助于臨床醫(yī)師早期識(shí)別是否需要補(bǔ)鐵，啟動(dòng)或修改鐵劑補(bǔ)充方案和劑量，避免補(bǔ)鐵不足或鐵過載。NCCN指南推薦再次評(píng)估時(shí)間通常不早于啟動(dòng)補(bǔ)鐵治療后的4周，以利于有充分的時(shí)間進(jìn)行鐵利用和恢復(fù)造血［8］。當(dāng)外周血再次出現(xiàn)低色素紅細(xì)胞或平均紅細(xì)胞體積降低時(shí)也可考慮進(jìn)行鐵評(píng)估［8］。

3 癌癥患者鐵缺乏和貧血的診斷

對(duì)于鐵缺乏的診斷，《意見書》指出癌癥患者的初始實(shí)驗(yàn)室篩查至少應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞）、血清鐵蛋白（需空腹檢測(cè)并排除近期使用鐵劑者以避免出現(xiàn)血清鐵蛋白假性升高）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、肌酐和C反應(yīng)蛋白（CRP）（推薦等級(jí)1C）。血清鐵蛋白反映鐵儲(chǔ)存狀況，TSAT則反映血液循環(huán)中可利用鐵的水平［15］。癌癥患者的鐵平衡狀態(tài)容易被打亂而造成鐵缺乏，所以即使血紅蛋白處于參考范圍，也應(yīng)檢測(cè)與鐵缺乏相關(guān)的指標(biāo)。血清鐵蛋白＜30 μg/L是診斷鐵缺乏最敏感、特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，TSAT＜20%則進(jìn)一步表明鐵不足以支持正常紅細(xì)胞生成［8,15］。NCCN推薦，如果二者降低的程度不一致，應(yīng)以更低的鐵蛋白作為判斷補(bǔ)鐵是否可能獲益的標(biāo)準(zhǔn)［8］。一般來說，血清鐵蛋白越低，患者存在IDA的可能性越高。然而，癌癥患者的慢性炎癥狀態(tài)或肝功能損傷也可能引起血清鐵蛋白假性升高，這也是提倡檢測(cè)CRP和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的原因［3,19］。通常在癌癥患者中，血清鐵蛋白＜100 μg/L且TSAT＜20%則強(qiáng)烈提示可能已存在鐵缺乏、需要補(bǔ)鐵［15］。血清鐵蛋白并非診斷鐵缺乏的完美指標(biāo)，一項(xiàng)納入了1 989例血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，24%的患者血清鐵蛋白≥800 ng/ml但仍存在IDA（TSAT＜20%且血紅蛋白＜120 g/L）［20］。血清鐵蛋白對(duì)于鐵缺乏分類的臨界值仍有爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)外各指南對(duì)鐵缺乏的監(jiān)測(cè)、分類、定義和治療建議見表1。CSCO《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015—2016版）》［9］對(duì)鐵缺乏的分類與NCCN指南［8］類似，主要目的是為接受ESAs治療患者提供鐵缺乏治療判斷及選擇參考。另外，《意見書》指出，其他指標(biāo)如網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白水平（CHr，＜28 pg）、低色素紅細(xì)胞比率（HYPO，＞5%）、低血紅蛋白密度（LHD，＞4%）、血清鐵蛋白受體與鐵蛋白對(duì)數(shù)的比值（sTfr/log Ferritin，＞2），可反映鐵利用情況，有條件的實(shí)驗(yàn)室可考慮進(jìn)一步檢測(cè)是否為真正的鐵缺乏并為補(bǔ)鐵治療是否有益提供依據(jù)。

國(guó)際上診斷貧血主要采用世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）制定的貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。指南通常采用NCI分類［8］。我國(guó)根據(jù)臨床實(shí)踐和治療方法得出的分類有所差別，按國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白測(cè)定值：成年男性＜120 g/L、成年女性＜110 g/L可診斷為貧血；嚴(yán)重程度分級(jí)：血紅蛋白＜30 g/L為4級(jí)（極重度），30～＜60 g/L為3 級(jí)（重度），60～＜90 g/L為2 級(jí)（中度），90 g/L～＜參考范圍下限為1 級(jí)（輕度），處于參考范圍為0級(jí)（正常）［21］。

4 癌癥患者鐵缺乏和貧血的治療

癌癥患者IDA的治療主要涉及輸血治療、ESAs治療和補(bǔ)鐵治療3個(gè)方面。

4.1 輸血治療 紅細(xì)胞輸注并非癌癥相關(guān)貧血的一線治療方案。輸血的優(yōu)點(diǎn)在于可以迅速升高血紅蛋白，也可用于EPO治療無(wú)效的患者；缺點(diǎn)在于其可能引起過敏反應(yīng)，增加血液循環(huán)負(fù)擔(dān)、肺損傷、同種異體免疫反應(yīng)和病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)輸注還可能引起鐵過載［22］。并且考慮到我國(guó)是肝炎大國(guó)，輸血后肝炎是臨床面臨的嚴(yán)峻問題，目前關(guān)于輸血是否影響腫瘤患者生存質(zhì)量的臨床研究結(jié)論不一［23-24］。

總的來說，目前指南和文獻(xiàn)均推薦“限制性輸血”策略［7-9］。NCCN指南專家組認(rèn)為，輸血需平衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，應(yīng)結(jié)合個(gè)體是否存在相關(guān)臨床癥狀、腫瘤病程、治療方案、合并癥和患者偏向等因素［8］。一項(xiàng)meta分析表明，在血紅蛋白為70～80 g/L時(shí)輸血可減少43%的輸血人數(shù)，并且不增加30 d病死率［25］。對(duì)于經(jīng)歷較大手術(shù)的癌癥患者，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究得出了不同的結(jié)果：與限制性輸血（血紅蛋白＜70 g/L）比較，寬松性輸血（血紅蛋白＜90 g/L）可降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)約16%〔95% CI（3.8%，28.2%），P= 0.012〕［26］?！兑庖姇吠扑]癌癥患者輸血指征為血紅蛋白70～80 g/L，手術(shù)癌癥患者血紅蛋白＜90 g/L，如患者有嚴(yán)重的臨床癥狀或威脅生命的貧血?jiǎng)t應(yīng)立即輸血（推薦等級(jí)1C）。建議大部分患者單次輸注一個(gè)單位的紅細(xì)胞，可在輸注后再評(píng)估是否需要繼續(xù)輸血（推薦等級(jí)2C）。CSCO《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015—2016版）》［9］對(duì)輸血的推薦指征為：血紅蛋白下降至＜60 g/L；有癥狀：心動(dòng)過速、呼吸急促、直立性低血壓、重度疲勞等或急性出血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或供氧不足等。以下情況可考慮輸血：無(wú)癥狀，但合并心肺腦疾病或高風(fēng)險(xiǎn)（如近期化療或放療并伴有血紅蛋白快速下降）；化療引起的貧血——中度貧血伴隨嚴(yán)重癥狀的或重度貧血患者、有明確治愈意圖的患者、進(jìn)行姑息性化療但需要立即改善其重度貧血的患者、既往使用EPO無(wú)效的患者［9］。

然而，因癌癥本身或化療引起的骨髓抑制可能導(dǎo)致患者紅細(xì)胞生成鈍化，輸血對(duì)血紅蛋白的維持時(shí)間短，如輸注后不繼續(xù)治療貧血，血紅蛋白可能很快下降。因此《意見書》指出，不論是否輸血，均應(yīng)采取適當(dāng)?shù)牟呗灾委熦氀谟兄刚鞯那闆r下，使用鐵劑或/和ESAs治療鐵缺乏和/或化療誘導(dǎo)的貧血（推薦等級(jí)1B）。

4.2 ESAs治療 EPO是腎臟分泌的一種可以激活紅系祖細(xì)胞上的EPO受體進(jìn)而促進(jìn)紅細(xì)胞生成的細(xì)胞因子。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，癌癥患者接受ESAs治療可升高血紅蛋白，改善貧血相關(guān)癥狀，降低紅細(xì)胞輸注率，但也可能增加血栓事件的發(fā)生率（比值比為1.48～1.69）［8,27-29］。盡管有研究表明，血紅蛋白為100～130 g/L時(shí)能給癌癥患者帶來最大的生活質(zhì)量的改善，但食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）也發(fā)出了黑框警告，血紅蛋白過度升高會(huì)增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)當(dāng)ESAs使血紅蛋白達(dá)到或超過120 g/L時(shí)，可能促進(jìn)腫瘤進(jìn)展甚至縮短患者的生存期［30-31］。有8項(xiàng)關(guān)于進(jìn)展期乳腺癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤、淋巴瘤和非小細(xì)胞肺癌的隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，ESAs可降低總生存率和/或局部控制率［8］。5項(xiàng)納入了51～91個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的meta分析顯示，以血紅蛋白上升至＞120 g/L為目標(biāo)的ESAs治療增加患者的病死率［8］。但在部分輔助治療和新輔助治療為背景的研究中，如PREPARE研究、WSG-ARA研究、小細(xì)胞肺癌的研究則未發(fā)現(xiàn)ESAs對(duì)患者的生存期有影響［32-34］?！兑庖姇放c目前國(guó)內(nèi)外指南的建議一致，指出在以治愈為目的的化療患者中不應(yīng)使用ESAs治療化療誘導(dǎo)的貧血（推薦等級(jí)1B）。基于風(fēng)險(xiǎn)考慮，目前ESAs僅推薦用于化療相關(guān)貧血，并應(yīng)在化療結(jié)束后及時(shí)終止，不推薦用于不接受骨髓抑制方案治療的癌癥患者［7-12］。接受姑息性治療的患者可以考慮使用ESAs。目前NCCN（參照FDA建議）、ASCO/ASH、ESMO及我國(guó)指南均推薦ESAs治療化療相關(guān)性貧血的血紅蛋白初始值為≤100 g/L（僅EORTC推薦初始值為90～110 g/L），目標(biāo)值均推薦不超過 120 g/L，同時(shí)需積極評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，以做相應(yīng)預(yù)防；如果血紅蛋白超過120 g/L，則需要及時(shí)停止使用ESAs［7-12］。

4.3 補(bǔ)鐵治療

4.3.1 補(bǔ)鐵的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證 《意見書》明確指出，癌癥患者鐵缺乏時(shí)，即使不存在貧血，也應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鐵治療直至鐵相關(guān)參數(shù)及儲(chǔ)存鐵恢復(fù)參考范圍，以預(yù)防進(jìn)一步發(fā)展為貧血（推薦等級(jí)2C）。絕對(duì)性鐵缺乏建議靜脈或口服補(bǔ)鐵，功能性缺鐵建議ESAs治療聯(lián)合靜脈補(bǔ)鐵（見表1）。

《意見書》推薦在姑息性化療誘導(dǎo)的貧血患者中輔助使用鐵劑治療以改善血紅蛋白對(duì)ESAs的反應(yīng)（推薦等級(jí)1A）。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析評(píng)估了鐵劑補(bǔ)充在癌癥相關(guān)性貧血中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在7個(gè)ESAs治療的臨床試驗(yàn)中，與不補(bǔ)鐵相比，靜脈補(bǔ)鐵顯著改善造血反應(yīng)〔RR=1.28，95% CI（1.125，1.450），I2=68.1%〕和輸血率〔RR=0.76，95% CI（0.61，0.95）〕；4個(gè)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不增加毒副作用〔RR=0.99，95% CI（0.93，1.04）〕；7個(gè)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)隨訪期間不增加病死率〔1 470 例，RR=1.13，95% CI（0.75，1.70）〕；在未使用ESAs治療的2項(xiàng)臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)鐵可減少輸血率〔RR=0.52，95% CI（0.34，0.80）〕［35］。另外，在癌癥化療所致貧血中，ESAs誘導(dǎo)的功能性缺鐵可能導(dǎo)致血小板增多，增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，而加用鐵劑治療可能逆轉(zhuǎn)這種風(fēng)險(xiǎn)［36］。

對(duì)不適合ESAs治療的IDA癌癥患者，《意見書》推薦進(jìn)行鐵劑單藥治療（推薦等級(jí)1C）。一項(xiàng)觀察性研究顯示，靜脈補(bǔ)充羧基麥芽糖鐵可使4周后首次輸血率從13.8%降至9.1%；在升高血紅蛋白方面，與聯(lián)合使用 ESAs（1.6 g/dl，0.7～2.4 g/dl，n=46）相比，單用靜脈羧基麥芽糖鐵（1.4 g/dl，0.2～2.3 g/dl，n=233）可取得類似的療效（P＜0.000 1），并且在治療期間保持穩(wěn)定［37］。另有3項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，在接受化療且未使用ESAs的女性患者中，靜脈使用蔗糖鐵治療可預(yù)防治療期間血紅蛋白下降并降低輸血率［38-40］。

目前尚無(wú)在輸注完首次計(jì)劃的鐵累積總劑量后再次補(bǔ)充鐵劑的最佳時(shí)機(jī)和劑量的證據(jù)?？稍谘a(bǔ)鐵后4～6周再次評(píng)估，如有鐵過載的證據(jù)或鐵蛋白＞800 ng/ml或TSAT＞50% 則應(yīng)停止再補(bǔ)鐵［8-9］。

表1 國(guó)內(nèi)外指南對(duì)鐵缺乏的監(jiān)測(cè)、分類、定義和治療建議Table 1 Recommendations for monitoring，categorizing，defining and treating cancer-related iron deficiency in domestic and overseas guidelines

4.3.2 補(bǔ)鐵的途徑和類型的選擇 目前多項(xiàng)臨床研究表明，靜脈補(bǔ)鐵在提高絕對(duì)性鐵缺乏或功能性缺鐵患者的血紅蛋白和反應(yīng)速度、降低輸血率方面優(yōu)于口服補(bǔ)鐵，故國(guó)內(nèi)外指南均優(yōu)先推薦靜脈補(bǔ)鐵［7-11］。但對(duì)非嚴(yán)重貧血的缺鐵癌癥患者，仍可考慮低劑量口服鐵劑治療（推薦等級(jí)2B），較常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物等。口服補(bǔ)鐵的優(yōu)點(diǎn)是使用方便，缺點(diǎn)是許多患者可能存在胃腸道不良反應(yīng)，進(jìn)而影響患者耐受性和依從性，且口服高劑量亞鐵鹽（＞60 mg元素鐵，1～2次/d）可引起鐵調(diào)素升高24 h以上，影響鐵吸收［41］。另外，許多藥物可影響鐵的吸收，如四環(huán)素、抑酸劑、質(zhì)子泵抑制劑、組胺受體2拮抗劑等，在服用這些藥物時(shí)需與鐵劑間隔12 h以上［7］。如患者對(duì)傳統(tǒng)口服鐵鹽無(wú)法耐受或無(wú)反應(yīng)或存在靜脈補(bǔ)鐵禁忌證，新的口服鐵劑可能是有效的（推薦等級(jí)2B）。有研究表明，新型口服鐵劑sucrosomial iron比硫酸亞鐵吸收度更高，并且在治療慢性腎臟疾病和癌癥相關(guān)貧血方面與靜脈補(bǔ)鐵一樣有效、安全，在改善血紅蛋白、輸血率及生活質(zhì)量評(píng)分上與靜脈補(bǔ)鐵無(wú)明顯差異，并且患者耐受性更好［7］。在未來，高效新型口服鐵劑有望成為靜脈鐵劑的補(bǔ)充或替代。

臨床上，如口服補(bǔ)鐵4周仍未達(dá)到預(yù)期療效可考慮更換為靜脈補(bǔ)鐵［8］。《意見書》對(duì)接受ESAs治療且對(duì)口服鐵劑不能耐受或無(wú)反應(yīng)的鐵缺乏癌癥患者，推薦使用靜脈補(bǔ)鐵（推薦等級(jí)1B）。靜脈補(bǔ)鐵的優(yōu)點(diǎn)是允許短時(shí)間（15～60 min）內(nèi)靜脈滴注高劑量鐵、吸收利用度高、起效快、無(wú)胃腸道刺激癥狀，缺點(diǎn)是需要注射。目前我國(guó)的臨床實(shí)踐推薦：輕度IDA每周1次靜脈滴注100 mg鐵至參考范圍，血紅蛋白上升至參考范圍一般需2周左右；重度IDA需4 周，如血紅蛋白上升20 g，可再連續(xù)給藥，直至血紅蛋白及儲(chǔ)存鐵恢復(fù)至參考范圍［9］。臨床常用的靜脈鐵劑有右旋糖酐鐵和蔗糖鐵。綜合藥動(dòng)學(xué)及患者的耐受性和不良反應(yīng)發(fā)生率，更推薦使用蔗糖鐵，安全起見，可先給予25 mg試驗(yàn)劑量，用藥劑量為200 mg/h，靜脈注射，每2～3周重復(fù)給藥1 次；最大劑量為每次滴注300～400 mg［9］。需要注意的是，所有靜脈鐵劑有發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，雖然發(fā)生率很低，但臨床醫(yī)師也需在靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)［8-9］。另外，盡管有爭(zhēng)議，仍不能排除靜脈補(bǔ)鐵促進(jìn)炎癥和細(xì)菌生長(zhǎng)的可能性，因此，不推薦在活動(dòng)性感染的患者中靜脈補(bǔ)鐵［8］。

4.3.3 補(bǔ)鐵的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng) 目前對(duì)癌癥患者鐵缺乏管理的成本效益分析臨床研究較少。《意見書》認(rèn)為，在絕對(duì)性鐵缺乏或功能性缺鐵的癌癥患者中，補(bǔ)鐵可能減少紅細(xì)胞輸注和ESAs的使用及相關(guān)費(fèi)用（推薦等級(jí)1B）。一項(xiàng)瑞典的研究納入了67例使用EPO治療貧血的血液系統(tǒng)腫瘤患者，1∶1隨機(jī)分配到靜脈蔗糖鐵組或不補(bǔ)鐵組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純EPO治療相比，聯(lián)合靜脈補(bǔ)鐵可以減少11%的總費(fèi)用，減少的費(fèi)用主要源于EPO劑量的減少［42］。另一項(xiàng)在282例結(jié)直腸癌患者術(shù)前IDA中進(jìn)行的成本最小化分析顯示，靜脈滴注羧基麥芽糖鐵比蔗糖鐵和其他傳統(tǒng)口服鐵的花費(fèi)（包括鐵輸注費(fèi)、輸血費(fèi)和住院費(fèi)）更低［43］。

5 小結(jié)

臨床上，部分癌癥患者的貧血和鐵缺乏仍處于未被重視、治療不足的狀態(tài)?！兑庖姇穼?duì)癌癥患者IDA尤其是鐵缺乏的篩查、診斷、監(jiān)測(cè)和治療給予了較為詳細(xì)的推薦意見，有助于臨床醫(yī)師參考并在實(shí)踐中更為規(guī)范、全面地管理鐵缺乏及IDA，減少其對(duì)癌癥患者生理癥狀、抗腫瘤治療甚至預(yù)后的影響。

作者貢獻(xiàn)：鄧窈窕、姜愚進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；鄧窈窕、李曉珺進(jìn)行文獻(xiàn)/資料的查詢與整理分析；鄧窈窕、李曉珺、姜愚撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；姜愚進(jìn)行論文修訂，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。