狄娜，鄭嘉堂，王鵬飛，孔玉俠，陶霞,

心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的患病率隨年齡增長而增加，這些疾病以及共病是導致人口高患病率、高致殘率和低醫(yī)療資源利用率的重要因素。目前，北京市老齡化嚴重，《北京市2013年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展狀況報告》［1］指出北京市60歲及以上北京市戶籍老年人口所占比例為21.2%；全市16個區(qū)縣中，擁有60歲及以上北京市戶籍老年人口最多的是朝陽區(qū)、海淀區(qū)和西城區(qū)，分別為48.3、42.5、33.7萬人；60歲及以上北京市戶籍老年人口占該縣區(qū)人口總數(shù)比例最多的是豐臺區(qū)、東城區(qū)、石景山區(qū)，分別為25.0%、24.2%、24.2%。本文通過分析北京市多個地區(qū)老年人慢性病及共病患病情況，以期協(xié)助相關部門針對性地制定相應防治政策，提高我國老年居民生活質量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

1 北京市各區(qū)老年人慢性病、共病分布情況

1.1 北京市城區(qū)和郊區(qū)老年人慢性病分布情況首都醫(yī)科大學和北京市老年保健及疾病防治中心于2012年通過調查北京市城區(qū)、郊區(qū)平原及山區(qū)各1個點共2 411名60歲及以上老年人的健康狀況，發(fā)現(xiàn)除了高血壓和腎臟疾病的患病率不存在地區(qū)差異以外，其他各種疾病如骨關節(jié)病、糖尿病、腦卒中等的患病率均存在差異［2］。

1.2 北京市各區(qū)/縣老年人慢性病、共病分布情況 北京市各區(qū)/縣老年人慢性病分布也不盡相同，老年人慢性病及共病的患病率較高，大多數(shù)區(qū)/縣老年人高血壓的患病率在50%以上，而且西城區(qū)、密云縣老年人共病比例達70%以上（見表1）［3-12］。

大量調查研究試圖揭示關于老年人慢性病患病率持續(xù)上升的原因，2012年7月—2013年5月一項針對河北省3個地區(qū)60歲及以上的6 173名老年人的問卷調查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病患病率和患病種類與個人的婚姻狀況、文化程度、工作現(xiàn)狀、吸煙、飲酒、體育鍛煉、便秘與否、睡眠障礙、收支狀況、醫(yī)保類型、養(yǎng)老保險類型、社會支持情況、健康自我管理情況、子女數(shù)量、家人督促就醫(yī)情況、生活負性事件等有關［13］。目前我國社區(qū)慢性病、共病管理策略模式化，且管理經驗不足、居民依從性差、專業(yè)人員缺乏。因此，相關部門及社區(qū)只有制定有針對性的管理策略，吸取成功的管理經驗，才能優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進健康老齡化事業(yè)的發(fā)展。

2 慢性病、共病管理經驗

2.1 制定有針對性的策略 通過分析北京市各區(qū)老年人慢性病及共病的分布情況可以看出，有些疾病如高血壓，在各區(qū)/縣的患病率很高，所以北京市可以制定一套高血壓管理流程，包括社區(qū)長期規(guī)范的管理和上下級醫(yī)院之間的聯(lián)動。此外，各區(qū)/縣之間老年人慢性病及共病的分布也存在很大差異，所以，各區(qū)/縣的相關部門應高度重視本區(qū)/縣患病率高的疾病，并制定規(guī)范化管理流程。

2.2 健康宣教，強化預防理念 慢性病起病隱匿，多數(shù)無明顯病因，且其發(fā)生是各種危險因素長期積累的結果，與社會環(huán)境、經濟、個體生活方式、心理因素以及醫(yī)療保健服務等有密切關系。社區(qū)醫(yī)務工作者應積極尋找疾病的原因，形成預防為主的服務觀念，進而從源頭上制止疾病的進展；醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中應形成主動服務行為，與所在區(qū)域老年人結成固定指導關系，定期上門為老年人做基礎檢查，并加強健康教育，可以通過發(fā)放健康手冊、小講課的形式向居民介紹合理的飲食搭配、正確的鍛煉方式等；相關部門可通過各種渠道為老年人提供科普性健康教育，在豐富老年人業(yè)余生活的同時消除其頻繁治療或者長期用藥形成的恐懼心理，進而增強患者的依從性［14］。

2.3 促進家庭簽約，完善社區(qū)建檔 十九大強調家庭醫(yī)生制，促進家庭醫(yī)生簽約不僅可以促進分級診療，對于慢性病及共病的管理也很重要，通過簽約，社區(qū)醫(yī)生對于社區(qū)老年人的管理更加系統(tǒng)、全面和深入，可以提供對于簽約人群的全程照料；社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生為慢性病及共病患者建立電子檔案，有利于進行病情的對比和隨訪，促進規(guī)范化管理。

2.4 加強基層建設，培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)生 基層人員配備至關重要，但有調查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務工作人員學歷低、職稱低、臨床經驗匱乏，社區(qū)衛(wèi)生服務中心師資力量貧乏，不能提供一個成熟的學習平臺，直接導致相關人員在慢性病管理過程中出現(xiàn)力不從心的現(xiàn)象，74.31%的醫(yī)務人員在社區(qū)慢性病管理工作中覺得自己的綜合業(yè)務能力不足［15］。鑒于優(yōu)秀的全科醫(yī)生能夠有效地為老年人保健提供服務，目前我國已開始大力培養(yǎng)全科醫(yī)學人才，為社區(qū)不斷輸注新鮮血液，相信隨著人才的引進，老年人的慢性病會得到很好的控制，從而極大地提高老年人的生活質量。

表1 北京市各區(qū)/縣老年人慢性病、共病分布情況Table 1 Prevalence of chronic diseases and comorbidity in the elderly in 10 districts of Beijing during 2005—2016

2.5 加強養(yǎng)老機構建設 目前我國空巢老人人數(shù)激增，2010年底，北京市純老年家庭人口數(shù)為41.5萬，占老年人口總數(shù)的18.3%，空巢老人超過50%［16］，其均面臨著養(yǎng)老方式的選擇，如居家養(yǎng)老或機構養(yǎng)老。通過對比北京市香山地區(qū)113名機構養(yǎng)老與203名居家養(yǎng)老的老年人慢性病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中的知曉率、控制率和治療率，發(fā)現(xiàn)除腦卒中知曉率不存在差異外，其他疾病的知曉率、控制率、治療率均存在顯著差異，養(yǎng)老機構均高于居家養(yǎng)老，所以，在一定程度上鼓勵建立養(yǎng)老機構，提高養(yǎng)老機構的整體服務水平有很重要的意義［17］。當然，目前居家養(yǎng)老仍占據(jù)一定比例，因此針對這部分人群，需要進行上門宣教、培養(yǎng)家庭保健員或高質量且相對固定的家庭醫(yī)生（一項有關老年人對慢性病管理依從性的影響因素研究發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)生不固定為慢性病管理依從性差的原因之一［18］）?？粘怖先寺圆」芾硇枰彝?、社區(qū)以及養(yǎng)老機構的協(xié)同合作，但目前我國部分養(yǎng)老機構服務項目單一、服務水平低、慢性病管理經驗不足，因此，政府應加強對養(yǎng)老機構的管理和指導工作，鼓勵民辦養(yǎng)老機構，落實相關優(yōu)惠政策，規(guī)范實施細則，以吸引更多社會力量投資參與養(yǎng)老產業(yè)，推進社會福利［16］。

3 小結及展望

通過本文可以了解到北京市多個地區(qū)老年人慢性病及共病的具體分配情況，也可以借鑒到其他地區(qū)一些優(yōu)秀的管理經驗，相關部門可基于此制定北京市總體老年人慢性病及共病管理規(guī)劃，同時，各區(qū)/縣針對其具體情況，針對性地制定本區(qū)/縣常見情況的處理流程。隨著老齡化日益嚴重，慢性病及共病帶給社會的負擔越來越大，所以，需要政府、社區(qū)醫(yī)院等部門通力合作，才能利用有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的優(yōu)勢，促進健康老齡化。但目前仍然有個別區(qū)/縣缺乏相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計資料，因此，要鼓勵其他區(qū)/縣積極開展這方面的數(shù)據(jù)研究。

作者貢獻：狄娜進行文章的構思和設計，文章的可行性分析，文獻收集、整理，撰寫論文；鄭嘉堂、王鵬飛、孔玉俠進行論文、英文的修訂；陶霞負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。