常峰，張冉，路云，周萍，裴婕

城鎮(zhèn)化、老齡化、全球化三者結(jié)合，使各年齡段人群的疾病譜均發(fā)生了顯著變化，越來越多的人同時患有多種疾病，這種多疾病共存的現(xiàn)象被稱為共病［1］。隨著共病率的攀升，共病領(lǐng)域的研究日益受到關(guān)注，但該領(lǐng)域的許多界定尚未達(dá)成共識，尤其在其稱謂和概念方面。早在1970年，美國FEINSTEIN［2］就對共病進(jìn)行了界定，隨后又有很多學(xué)者根據(jù)其研究目的對共病概念做出解釋，不同角度共病概念的提出導(dǎo)致其概念混淆。由于對共病概念缺乏共識，相關(guān)研究概念如并發(fā)癥、綜合征等常被互換使用，同類研究之間缺乏可比性。因此，準(zhǔn)確把握和確定共病的本質(zhì)特征，科學(xué)區(qū)分共病及相關(guān)概念，理清共病研究道路上存在的模糊概念、虛假概念非常必要。為此，本文基于現(xiàn)有文獻(xiàn)對共病概念的界定，提出規(guī)范共病概念的新方法，以期為后續(xù)研究的深入、研究成果的相互借鑒創(chuàng)造更加便利的條件。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

隨著共病患病率的逐年攀升，共病問題的研究日益受到關(guān)注。在共病概念界定不清的背景下，研究體系不規(guī)范、研究成果不可比問題逐漸顯現(xiàn)。為此，本研究對1970年至今的共病概念進(jìn)行分類梳理，分析了不同共病概念表述的區(qū)別與聯(lián)系，歸納總結(jié)出現(xiàn)階段共病概念領(lǐng)域的主要爭論點(diǎn)，通過規(guī)范不同共病概念的限定性成分，創(chuàng)新性提出使共病概念規(guī)范化的共病概念分類體系。

1 共病相關(guān)概念

本研究分析整理了1970年至今的世界各國共病研究文獻(xiàn)639篇，發(fā)現(xiàn)有幾十余種表述各異、說法不一的共病概念。當(dāng)前，共病的英文表達(dá)形式主要有3種：Comorbidity、Multimorbidity、Multiple Chronic Conditions（MCC），其內(nèi)涵和外延均存在一定差異。

1.1 Comorbidity Comorbidity一詞最早出現(xiàn)，由美國FEINSTEIN［2］于1970年提出，是指患有所研究的某種索引疾病的患者同時還伴發(fā)其他的疾病。這一概念暗示研究的主要關(guān)注點(diǎn)是索引疾病以及其他疾病對索引疾病所產(chǎn)生的影響。后續(xù)不斷有學(xué)者對其進(jìn)行更新，HWANG等［3］在研究中指出共病是指一種索引疾病和至少一種慢性病同時共存的現(xiàn)象，對共病所包含的疾病種類提出了新要求。美國國家藥物濫用研究所（NIDA）對共病這一現(xiàn)象的描述是“2種疾病或不良狀態(tài)同時或相繼發(fā)生在同一機(jī)體內(nèi)”［4］，這一概念創(chuàng)新了共病之間時間維度的關(guān)系，將時間點(diǎn)共存疾病擴(kuò)大到了時間段共存疾病。除此之外，被廣泛引用的Comorbidity概念還有“共病是指彼此獨(dú)立但同時存在的醫(yī)療狀況”等［5］。

1.2 Multimorbidity 與Comorbidity一詞同時發(fā)展的還有 Multimorbidity，德國 BRANDLMEIER［6］于 1976 年指出Comorbidity的概念不夠具體，易給研究者和醫(yī)生們造成混淆，導(dǎo)致研究結(jié)果間的不一致和不可比，因此提出Multimorbidity一詞，并概念其為“同一個體共存的急性病或慢性病”，對共病所包含的疾病類型進(jìn)行界定。1990年，WINOKURY教授指出在精神疾病領(lǐng)域一種疾病的多種形式以及2種綜合征共同存在于一個個體也應(yīng)視為共?。?］，其將共病的概念擴(kuò)大到了共存的綜合征，即一組相互關(guān)聯(lián)、經(jīng)常同時出現(xiàn)的癥狀群。2008年WHO將Multimorbidity正式概念為同一患者體內(nèi)存在2種或2種以上的慢性?。?］。這一概念明確地將研究關(guān)注點(diǎn)從所給定的索引疾病轉(zhuǎn)為同時患有多種疾病的患者本身。

1.3 MCC 與前2種共病概念不同，MCC僅包含慢性病共存狀況。由于慢性病起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，隨著當(dāng)前疾病譜的變化，慢性病的發(fā)病率逐年攀升，慢性病共病人群占共病群體的比例也不斷攀升［9］，MCC逐漸成為一個重點(diǎn)研究領(lǐng)域。美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部將MCC界定為患有2種或2種以上的慢性病［10］。其中，慢性病是指病程持續(xù)1年以上，需要持續(xù)藥物治療或限制日常行為活動的疾病。

同時，材料的力學(xué)性能也是重中之中，比如屈服極限、彈性模量、彎曲強(qiáng)度、表面硬度等都應(yīng)該在合適的條件內(nèi)。如下表所示：

目前，共病這一概念存在多種不同的表達(dá)形式，每種表達(dá)形式下概念的內(nèi)涵和外延均不盡相同，給共病領(lǐng)域的研究造成了諸多困擾。雖然前期也有學(xué)者試圖將Comorbidity、Multimorbidity、MCC重新界定，并賦予不同的內(nèi)涵與外延，但均由于概念界定缺乏權(quán)威性，未能產(chǎn)生更多積極影響［11］。

2 共病概念爭論

共病一詞的出現(xiàn)引發(fā)了諸多爭論，許多學(xué)者提出了不同看法，本研究將該領(lǐng)域的爭論點(diǎn)主要?dú)w納為以下幾方面。

2.1 共病時間維度爭論 在臨床診療和疾病學(xué)研究方面，共病間的時間維度關(guān)系是區(qū)分不同共病模式的重要因素?！岸喾N疾病共存于患者體內(nèi)”這一概念隱含了共病對疾病發(fā)生在時間跨度和先后順序上的要求。在時間跨度上，2種疾病共存可能存在以下2種情況：（1）2種疾病存在于共同發(fā)生的時間點(diǎn)；（2）2種疾病在同一時間段內(nèi)發(fā)生但并不共存于任意時間點(diǎn)（見圖1）。但也有學(xué)者提出如果過去的疾?。壳疤幱诨謴?fù)期）也被考慮為共病情況，則共病的發(fā)生率在不斷升高，后一種發(fā)病狀態(tài)不應(yīng)視為共?。?2］。在時間先后順序上，2種疾病在同一時間點(diǎn)共存，疾病a先發(fā)生與疾病b先發(fā)生也應(yīng)視為2種不同的共病類型（見圖2）。先于其他診斷的診斷為原發(fā)診斷，在就診時醫(yī)生需重視和治療的首要問題是導(dǎo)致患者此次就診的主要原因，而原發(fā)疾病即使同時存在，考慮到當(dāng)前的?？凭驮\模式，原發(fā)問題也常被視為次要考慮因素。如果導(dǎo)致患者就診的疾病均為后發(fā)疾病，則不同的發(fā)病順序會產(chǎn)生不同的診療方案［13］。

圖1 共病的時間跨度Figure 1 Time span of comorbidity

圖2 共病的時間先后順序Figure 2 Time sequence of comorbidity

2.2 共病是否存在病因關(guān)系爭論 在上述概念中，同樣涉及疾病之間病因?qū)W關(guān)系的爭論，2種疾病同時存在，其病因?qū)W關(guān)系可能表現(xiàn)為以下幾種情況：（1）2種疾病無病因?qū)W關(guān)系，致病因素相互獨(dú)立，如頭痛和腰痛；（2）2種疾病存在直接因果關(guān)系，其中一種疾病導(dǎo)致其他疾病，如糖尿病導(dǎo)致白內(nèi)障；（3）2種疾病相互獨(dú)立，但致病因素相關(guān)，如酒精導(dǎo)致的肝硬化和胃潰瘍；（4）致病因素不相關(guān)，但每種致病因素均可能導(dǎo)致任何一種疾病，如吸煙與年齡增長均可能誘發(fā)缺血性心臟病和肺癌；（5）某些獨(dú)立疾病的存在是由于第3種疾病的發(fā)生，如嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的高血壓與緊張性頭痛［11］。有學(xué)者提出并非以上5種情況均應(yīng)稱之為共病，患者同時存在≥2種的多病因疾病，即并不明確哪一疾病為索引疾病應(yīng)稱之為多病共存，而共病所強(qiáng)調(diào)的是共生，即具有相同/相近病因的一簇疾病的共存狀態(tài)，概括來說，共?。–omorbidity）強(qiáng)調(diào)“共因”，而多病共存（Multimorbidity）僅強(qiáng)調(diào)“共存”［14］。

2.3 共病包含疾病類型爭議 何種狀態(tài)應(yīng)當(dāng)被界定為共病，是否應(yīng)當(dāng)把綜合征、不良狀態(tài)等納入共病的研究范疇？王磊等［15］認(rèn)為，只有患者存在2種明確的疾病時才會被視為共病，如果患者既有明確的軀體疾病，如慢性腎臟病、肝病等，又患有明確的精神疾病，如精神分裂癥、抑郁癥等，二者之間沒有必然的內(nèi)在聯(lián)系，這時候以“多元病論”解釋更為妥當(dāng)，適合按共病處理。但如果是在軀體疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一些焦慮或抑郁情緒或其他神經(jīng)癥樣癥狀，或由腦器質(zhì)性疾病如腦腫瘤等導(dǎo)致了精神癥狀，二者有因果關(guān)系和時間上的先后順序，這時應(yīng)以“一元病論”解釋，按共病處理難以讓人接受［16］。還有不少學(xué)者認(rèn)為共病應(yīng)僅包括慢性病，因此在共病患病率統(tǒng)計研究中僅考慮慢性病，將患有非慢性病者排除在外［17-18］。由于缺乏嚴(yán)格的疾病類型界定，共病患病率的研究成果缺乏可比性。

2.4 共病包含疾病數(shù)量爭議 當(dāng)前，被廣泛接受的共病概念大多以2種疾病作為界定共病的標(biāo)準(zhǔn)，但也存在少數(shù)研究以3種及以上疾病共存作為判斷共病的標(biāo)準(zhǔn)，如2011 年 VAN DEN BUSSCHE 等［19］的研究以及2012 年美國老年病學(xué)會的研究［17］。VAN DEN BUSSCHE 等［19］以德國全國所有65歲及以上醫(yī)保保單持有人為研究對象，對疾病發(fā)生情況進(jìn)行測定，研究表明共患2種慢性病的患病率為73%，共患3種慢性病的患病率為62.1%；其認(rèn)為如果以2種疾病作為判定共病的標(biāo)準(zhǔn)，共病群體會過于龐大，不能突出這一群體的特殊性，也會顯著增加后續(xù)研究的成本。這種依據(jù)研究樣本特征來界定共病的行為也增加了共病概念的混亂程度。

本研究價值：

隨著國民共病患病率的攀升，共病問題的研究會越來越多，在共病概念規(guī)范性欠缺的背景下，后續(xù)的研究成果勢必會更加混亂，同類研究之間的不可比問題會更加嚴(yán)重。如此下去，該領(lǐng)域后續(xù)研究的深入、研究成果的相互借鑒均會受到一定程度的限制。本研究提出的共病概念分類體系，有助于規(guī)范共病研究，為后續(xù)研究的深入、研究成果的相互借鑒創(chuàng)造了更加便利的條件?？陀^來講，本研究結(jié)論有待進(jìn)一步在實(shí)踐中接受檢驗(yàn)，但其使“共病概念的規(guī)范性問題”得到更多業(yè)界同行的注意，以促進(jìn)該領(lǐng)域研究的規(guī)范化。

3 基于分類思想的共病概念體系

考慮到疾病種類的復(fù)雜性，為了盡可能使同類研究具有可比性，一些學(xué)者開始提出對共病類型進(jìn)行劃分，實(shí)現(xiàn)共病概念的分類化管理，主要包括根據(jù)疾病類型劃分和根據(jù)病因?qū)W關(guān)系劃分［11,20］。

3.1 根據(jù)疾病類型劃分 根據(jù)患有的疾病類型不同，共病可以被分為3種：（1）軀體疾病與軀體疾病共病，如糖尿病與缺血性心臟病共?。唬?）軀體疾病與精神心理疾病共病，如尿失禁與抑郁障礙共??；（3）精神心理疾病與精神心理疾病共病，如焦慮癥與抑郁障礙共病。這種從疾病出發(fā)對共病類型劃分僅對疾病學(xué)研究起到了一定的規(guī)范作用，并未對醫(yī)生實(shí)施診療、患者自我管理起到很好的指導(dǎo)作用。由于患者具有復(fù)雜性，一個軀體疾病共病患者可能同時還是軀體疾病與精神心理疾病共病患者，一個患者可能會被分到多個共病組中，依然不能有效解決共病患者診療過程中多診室就診、多治療方案疊加等問題［20］。

3.2 根據(jù)病因?qū)W關(guān)系劃分 也有學(xué)者提出根據(jù)共病之間的病因?qū)W關(guān)系，將其進(jìn)行分類，如2009年，VALDERAS等［11］在 其 研 究 中 對 Comorbidity、Multimorbidity進(jìn)行了區(qū)分，將Comorbidity概念為在一人身上同時存在與索引疾病有關(guān)的其他疾?。籑ultimorbidity則被概念為在一人身上同時存在多種疾?。ú⑽聪薅膊☆愋停谶@里Multimorbidity包含Comorbidity（見圖3）。這種界定雖然將Comorbidity和Multimorbidity區(qū)分開，初步解決了共病在病因?qū)W方面的可比性問題，但并未涉及共病在時間維度和疾病類型方面的爭議，大量同類研究不可比的問題依然存在。

圖3 基于病因?qū)W的共病概念分類Figure 3 Comorbidity concept classification based on etiology

本研究文獻(xiàn)檢索方法：

本研究首先以主題檢索方式在PubMed、Web of Science、Science Direct、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫分別進(jìn)行包容性的寬泛檢索，中文檢索詞為“共病”，英文檢索 詞 為“Comorbidity”“Multimorbidity”“Multiple Chronic Conditions”，在對檢索到的文獻(xiàn)的摘要進(jìn)行閱讀后將與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote X7進(jìn)行分類整理，并對重點(diǎn)文獻(xiàn)進(jìn)行追溯檢索。

4 共病概念體系設(shè)計

孔子云“名不正，則言不順；言不順，則事不成”，規(guī)范的命名對于研究的交流和應(yīng)用至關(guān)重要。而當(dāng)前的共病研究體系中，不同研究對于共病概念內(nèi)涵和外延的界定存在很大差異。筆者認(rèn)為，將共病研究規(guī)范化，首先應(yīng)當(dāng)確定共病概念包含的范圍，進(jìn)而才能將范圍之內(nèi)不同內(nèi)涵、外延的界定規(guī)范化?；诖怂悸罚P者整理出當(dāng)前國內(nèi)外共病研究中被廣泛接受的共病概念的共識成分和差異成分，前者是劃分共病概念范圍的依據(jù)，而后者是對不同內(nèi)涵、外延的界定的分類依據(jù)。

共病領(lǐng)域的研究涉及共病患病率測定、共病影響因素研究、疾病組合模式研究、共病指數(shù)研究等，出于不同的研究目的，研究所需的共病概念界定在疾病發(fā)生的時間維度、共存疾病數(shù)量以及疾病類型上千差萬別。基于前期共病研究成果的整理，本研究剔除一些模糊概念、極端概念以及虛假概念后，將共病研究中對共病概念的共識成分進(jìn)行梳理，形成共病的宏觀概念：個體中存在多種疾病或不良狀態(tài)；同時對存在爭議的差異成分進(jìn)行了分類整理，形成共病細(xì)分的分類依據(jù)，主要包括：時間維度界定、病因關(guān)系界定、疾病類型界定、疾病數(shù)量界定（見表1）。

這些具有限定性質(zhì)的差異成分之間為并列關(guān)系，在共病的宏觀概念下，每增加一種差異成分，該共病概念的外延就會縮小一層。如一項(xiàng)使用開放式列表針對2種疾病共存的問題開展的共病研究，就可以被稱之為開放式二元共?。灰豁?xiàng)使用封閉式列表對在同一時間點(diǎn)存在3種以上的共病研究就可以稱之為封閉式三元點(diǎn)共存共病。按照此種共病概念分類方式，共病研究的范圍有了明確的界定，相同類型的共病研究可以分配到同一個明確的共病概念下，后續(xù)的共病研究也可以在此分類體系中找到準(zhǔn)確的概念定位（見圖4）。

這種共病概念的分類體系使研究需求向體系結(jié)構(gòu)的映射成為可能。概念體系包容了不同研究方向?qū)Ω拍钚枨蟮牟町?，同時也保證了相同類型研究之間共病概念的可復(fù)用性，從而為后續(xù)研究的深入、研究成果的相互借鑒創(chuàng)造了更加便利的條件。

表1 共病研究差異成分Table 1 Differences in the composition of "comorbidity" study

圖4 共病概念分類體系Figure 4 Comorbidity concept classification system

5 小結(jié)及展望

綜上所述，共病概念紛繁復(fù)雜，由于不同方向的共病研究側(cè)重點(diǎn)不同，不斷有學(xué)者從各個角度演繹共病概念，因此引發(fā)的研究體系的不規(guī)范、研究成果的不可比問題，嚴(yán)重阻礙了后續(xù)研究的順利開展?；诖?，本研究綜合了前人的研究成果，對共病概念存在的限定性成分進(jìn)行分類整理，形成了涵蓋所有共病研究的共病概念分類體系，以期促進(jìn)共病研究的規(guī)范化。

作者貢獻(xiàn)：常峰、路云負(fù)責(zé)選題和指導(dǎo)并對本文負(fù)責(zé)；張冉撰寫論文；周萍、裴婕負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)和文章審校。

本文無利益沖突。