■文／梁鴻

貧困不僅僅是社會(huì)成員個(gè)人的事，它更是一項(xiàng)社會(huì)頑疾，影響社會(huì)穩(wěn)定乃至國(guó)家的長(zhǎng)治久安，各國(guó)政府和國(guó)際社會(huì)越來(lái)越重視貧困問(wèn)題，中國(guó)在扶貧減貧方面更是取得了卓越成就。解決“因病致貧、因病返貧”是我國(guó)當(dāng)前脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。筆者認(rèn)為，需要針對(duì)制度不完善、幫扶資源分散、醫(yī)療服務(wù)可及性差、末梢治理的四大現(xiàn)狀，以“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”為核心原則，通過(guò) “三精準(zhǔn)”“四聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶引渠匯流，用最小的投入撬動(dòng)分散的醫(yī)療保障幫扶資源，填補(bǔ)醫(yī)療保障安全網(wǎng)漏洞，促進(jìn)保障體系相互交織，聚成合力。

抓住扶貧工作的“牛鼻子”

黨的十八大以來(lái)，我國(guó)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得決定性進(jìn)展，6800多萬(wàn)貧困人口穩(wěn)定脫貧，貧困發(fā)生率從10.2%下降到3.1%以下。聯(lián)合國(guó)評(píng)價(jià)稱(chēng)，中國(guó)對(duì)全球減貧的貢獻(xiàn)率超過(guò)70%，起到了火車(chē)頭作用。雖然我國(guó)扶貧工作取得了顯著成就，但脫貧攻堅(jiān)的任務(wù)仍很艱巨。資料顯示，目前我國(guó)有四成農(nóng)村貧困人口是因病致貧。只有解決了因病致貧問(wèn)題，才能抓住扶貧工作的牛鼻子。必須在因病致貧問(wèn)題上下功夫，方能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧。通過(guò)醫(yī)療保障制度建設(shè)破解“因病致貧”問(wèn)題，這是一個(gè)重大挑戰(zhàn)，也是推動(dòng)未來(lái)小康社會(huì)發(fā)展的重要措施。

精準(zhǔn)扶貧方式中包括資金、產(chǎn)業(yè)、易地搬遷、教育在內(nèi)的各項(xiàng)扶貧幫困措施都屬于外部性改造，只要投入資金改變外部人力、物力、財(cái)力要素就可以撬動(dòng)扶貧開(kāi)發(fā)困局。但惟有健康扶貧是內(nèi)部性改造，需要從根本上干預(yù)貧困人口的健康狀況，治療乃至治愈現(xiàn)有疾病，改變不良生活習(xí)慣從而實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防（如遷出哈尼族世居蘑菇房以防治結(jié)核感染）；從內(nèi)部干預(yù)健康資本消耗方式從而實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力釋放，解決“因病致貧”。當(dāng)國(guó)家高度重視發(fā)展大計(jì)時(shí)，外部性改造易實(shí)施、已實(shí)施，內(nèi)部性改造難實(shí)施、在實(shí)施，當(dāng)外部性改造逐步被完成后，沉積下來(lái)的貧困問(wèn)題都屬于內(nèi)部性改造問(wèn)題，難點(diǎn)重重。若拖而不為將導(dǎo)致發(fā)展的不平衡，加劇社會(huì)問(wèn)題。

“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象具有三大特點(diǎn)：（1）基礎(chǔ)性。健康是決定生產(chǎn)力的第一條件，當(dāng)“因病致貧”存在、貧困人員生產(chǎn)力無(wú)法釋放，其內(nèi)在基礎(chǔ)薄弱虧空即使通過(guò)外部投入進(jìn)行外部性改造也無(wú)法奏效。（2）反復(fù)性、動(dòng)態(tài)性。疾病即使被治愈也存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，健康人員也可能罹患重癥拖累全家， “因病致貧、因病返貧”屬于動(dòng)態(tài)過(guò)程，無(wú)論何種社會(huì)發(fā)展水平其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都是恒定存在的。（3）復(fù)雜性。疾病的有效治療不僅僅需要資金投入，還需要匹配的醫(yī)療服務(wù)水平與能力。這三大特點(diǎn)決定解決“因病致貧”問(wèn)題必然困難重重，成為小康社會(huì)建設(shè)需要重點(diǎn)應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)。

破解問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)困境與難點(diǎn)

按照理論指導(dǎo)與政策要求，全國(guó)各省、市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助、大病救助、慈善幫扶紛紛行動(dòng)，探索“因病致貧”問(wèn)題解決之道，涌現(xiàn)出貴州省大方縣提升農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平的精準(zhǔn)扶貧方案、湖北省通山縣“資源共享、群體幫扶”扶貧模式、甘肅省臨洮縣“13885”健康促進(jìn)扶貧模式等探索，但尚未形成可以推廣至全國(guó)的統(tǒng)一范式、做法，主要在于導(dǎo)致農(nóng)村“因病致貧”問(wèn)題的四大根本因素沒(méi)有被破解：

一是制度建設(shè)相對(duì)完善，保障落實(shí)相對(duì)不足。我國(guó)醫(yī)療保障安全網(wǎng)已經(jīng)初具規(guī)模，但是網(wǎng)眼大且粗，存在貧困人員因支付能力不足不能參保而導(dǎo)致的無(wú)法享受醫(yī)療保障問(wèn)題；現(xiàn)行醫(yī)療保障政策采取費(fèi)用“先墊付再報(bào)銷(xiāo)”的模式，貧困人員患病后，主要依靠家庭積蓄來(lái)支付高額醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)積蓄不足又籌借不到資金時(shí)，往往因無(wú)法承擔(dān)墊付醫(yī)藥費(fèi)而拖延治療或放棄治療；保障政策設(shè)置起付線，貧困人員的支付能力往往達(dá)不到起付門(mén)檻，直接、間接醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)沉重。

二是幫扶資源分散、程序繁瑣、職責(zé)不清、協(xié)調(diào)不足。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、社會(huì)救助的待遇，理論疊加報(bào)銷(xiāo)水平高達(dá)90%，但實(shí)際效果并不理想。一則醫(yī)療保障與救助政策相關(guān)資源分布在多個(gè)部門(mén)，工作任務(wù)重疊、交叉與疏漏并存。二則碎片化，信息不共享，單成系統(tǒng)、單設(shè)窗口，每項(xiàng)制度的運(yùn)行成本高。三則保障程序復(fù)雜。因?yàn)檎龆嚅T(mén)，保障人群、保障方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)各不相同，導(dǎo)致申請(qǐng)、支付、報(bào)銷(xiāo)流程過(guò)長(zhǎng)，手續(xù)繁瑣。貧困人員難以弄清楚可以享受的保障政策的種類(lèi)和內(nèi)容，弱化了政策效果。

三是貧困地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)可及性差。常見(jiàn)疾病基本可以實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)治療，但典型致貧重?。ㄈ缇癫?、腎衰竭）仍需要前往市（州）就診；基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療服務(wù)水平低，治療不規(guī)范。疾病治療方式應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化，常見(jiàn)慢病治療、常規(guī)分娩應(yīng)下沉基層完成，推廣更具經(jīng)濟(jì)適宜性的技術(shù)。

四是末梢治理、補(bǔ)救不及。政策設(shè)計(jì)都是針對(duì)貧困家庭發(fā)生災(zāi)難性支出后再予報(bào)銷(xiāo)或者補(bǔ)助，但在此過(guò)程中家庭成員蒙受的生產(chǎn)、務(wù)工機(jī)會(huì)損失無(wú)法得到彌補(bǔ)。

以“精準(zhǔn)”“聯(lián)動(dòng)”織密安全網(wǎng)

解決上述四個(gè)問(wèn)題是當(dāng)前阻斷“因病致貧、因病返貧”的關(guān)鍵，也是探索解決因病致貧問(wèn)題獲得政策范式的基礎(chǔ)。從政策資源最大化利用、已有制度最大化保留的高效益視角看，應(yīng)在已有的幫扶措施和制度的基礎(chǔ)上，通過(guò)試點(diǎn)探索建立“集合力、聚財(cái)力、保救治、防貧困”的幫扶模式，以“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”的方式補(bǔ)足現(xiàn)有政策、制度設(shè)計(jì)的不足，整合形成政策疊加效應(yīng)，織密安全網(wǎng)，解決因病致貧問(wèn)題。

“精準(zhǔn)”是指針對(duì)人員、患病、貧困成因予以精準(zhǔn)干預(yù)，破解根源性問(wèn)題，做到精準(zhǔn)地識(shí)別哪些人需要幫助，精準(zhǔn)地針對(duì)“因病致貧”人員治療，精準(zhǔn)幫助解決“因病致貧”家庭生產(chǎn)能力不足問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)脫貧?！奥?lián)動(dòng)”則是需要整合幫扶資源、協(xié)同幫扶項(xiàng)目、明晰幫扶職責(zé)，實(shí)現(xiàn)制度建設(shè)的完善、繁瑣手續(xù)的減少、幫扶效率的提高。對(duì)“因病致貧”人員，既降低直接的醫(yī)療成本，又降低獲得幫扶資源的成本，以及看病就醫(yī)的間接成本；對(duì)“因病致貧”多發(fā)地區(qū)，加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，加強(qiáng)疾病預(yù)防，從源頭上阻斷因病致貧返貧。

上述“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”的幫扶策略可以被總結(jié)形成“三精準(zhǔn)”“四聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶方式。

所謂“三精準(zhǔn)”是指“精準(zhǔn)識(shí)別”“精準(zhǔn)治療”和“精準(zhǔn)脫貧”。

精準(zhǔn)識(shí)別：以家庭勞動(dòng)力和疾病狀況為維度，對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)分類(lèi)。根據(jù)保障對(duì)象所患疾病分為ABCD四類(lèi)（A：衛(wèi)健委公布的重大疾病前50種病種；B：可治愈的急性突發(fā)疾病，如骨折、肺炎等；C：疾控中心登記的慢性疾病患者；D：體弱多病患者），并按家庭有無(wú)勞動(dòng)力再細(xì)分（“＋”：無(wú)勞動(dòng)力；“－”：有勞動(dòng)力）。每位建檔立卡人員被歸類(lèi)輸入系統(tǒng)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生或村醫(yī)月隨訪方式實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化精準(zhǔn)識(shí)別。

精準(zhǔn)治療：診斷正確，治療有效。長(zhǎng)期慢性病患者由簽約醫(yī)生納入慢病管理系統(tǒng)并定期回訪；患疑難重病或地方特定大病的，做到診斷明確，治療方案有效并建立簽約醫(yī)生隨訪制度，定期評(píng)估療效。

精準(zhǔn)脫貧：在精準(zhǔn)識(shí)別、治療基礎(chǔ)上，患者除獲得政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)，還可以獲得個(gè)性化幫扶，按分類(lèi)對(duì)其實(shí)施差別補(bǔ)償。長(zhǎng)期患有重病、大病等困難對(duì)象，在保障其直接醫(yī)療費(fèi)用后，適當(dāng)補(bǔ)償其間接醫(yī)療費(fèi)用，維持基本生活水平，做到治病脫貧。

所謂“四聯(lián)動(dòng)”模式指的是在“基本醫(yī)療服務(wù)+基本醫(yī)療保險(xiǎn)+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織醫(yī)療幫扶”的基礎(chǔ)上，將之整合、打包，向幫扶對(duì)象提供“一站式”的幫扶服務(wù)，在降低貧困人員看病就醫(yī)直接成本的同時(shí)，也降低間接成本，從而做到既治病又脫貧。實(shí)施“四聯(lián)動(dòng)”目的是整合多方力量，充分體現(xiàn)政府主管部門(mén)的主體責(zé)任，形成社會(huì)各種力量積極參與扶貧攻堅(jiān)的局面與政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的協(xié)同扶貧良好態(tài)勢(shì)，將醫(yī)療保障服務(wù)落實(shí)到困難人群身上。

“四聯(lián)動(dòng)”中各個(gè)責(zé)任主體的分工是：衛(wèi)健部門(mén)是基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任主體，組織提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)施健康管理，預(yù)防疾病發(fā)生，減少患病率；推行分級(jí)診療，確?！暗貌∧芸瓷喜　保患訌?qiáng)醫(yī)聯(lián)體及遠(yuǎn)程會(huì)診建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“看上病能看好病”，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量，降低居民直接和間接醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保主管部門(mén)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任主體，完善多層次醫(yī)療保障，確保所有貧困人員都被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。防范疾病風(fēng)險(xiǎn)，做到參保公平、待遇公平、醫(yī)療服務(wù)公平，為居民提供全過(guò)程、全周期的保障。醫(yī)療救助主管部門(mén)制定特殊困難群體醫(yī)療救助兜底政策，對(duì)直接、間接醫(yī)療費(fèi)用給予救助。社會(huì)組織主要以紅十字會(huì)、殘疾人基金會(huì)及社會(huì)各種慈善組織為主，動(dòng)員對(duì)口支援單位、社會(huì)團(tuán)體、愛(ài)心人士等，依據(jù)貧困地區(qū)實(shí)際需求進(jìn)行醫(yī)療資源、人力、技術(shù)的幫扶，發(fā)揮拾遺補(bǔ)缺作用，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化精準(zhǔn)靶向措施。

總之，“三精準(zhǔn)”“四聯(lián)動(dòng)”綜合幫扶方案強(qiáng)調(diào)對(duì)貧困人員參保繳費(fèi)的幫扶、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的減免幫扶、對(duì)保障待遇水平的適度提高、對(duì)貧困人員幫扶的適度傾斜（優(yōu)先），促進(jìn)現(xiàn)有保障制度的整合并形成無(wú)縫銜接、信息資源共享并降低各項(xiàng)制度與保障措施的運(yùn)行成本，匯聚醫(yī)療保障體系與基本醫(yī)療服務(wù)體系力量，為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)作出貢獻(xiàn)。