鐘增平

（廣東西湖司法鑒定所，廣東 惠州 516000）

1 案例

1.1 簡要案情

患者張某，男，24歲，于2015年4月5日因交通事故受傷致右脛骨中段骨折、右脛骨平臺骨折、右腓骨遠端粉碎骨折、右小腿皮膚組織挫裂傷，術(shù)后并發(fā)感染，因感染遷延不愈，形成竇道，最終侵入骨髓形成骨髓炎?，F(xiàn)因處理賠償問題，委托人委托本中心對張某傷殘等級進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1某市第三人民醫(yī)院2015年第一次住院病史摘錄

住院時間：2015年4月5日—2015年9月 27日。主訴：車禍致傷顏面部、右小腿流血、活動受限1+小時。專科情況：右側(cè)顴弓區(qū)可見皮膚擦傷痕，雙瞳等圓等大，對光反射靈敏，右膝、右小腿腫脹明顯，下段畸形成角，小腿后下段可見一長約8 cm斜行傷口，深見腓腸肌部分斷裂顯露，血運尚可，脛骨骨折未見骨質(zhì)外露，小腿平臺區(qū)、小腿中段觸痛明顯，可捫及骨折感。CT檢查提示：右脛骨上段粉碎性骨折，骨折線累及脛骨平臺，相應髓腔內(nèi)少量積氣；右脛骨髁間隆突撕脫性骨折；右腓骨上段骨折；右膝關節(jié)周圍軟組織挫傷并少量積氣；右髕上囊、右膝關節(jié)腔及右髕骨前方皮下軟組織積液、積血、積氣。2015年04月11日在腰硬麻下行“右脛骨平臺骨折切開復位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，取髂骨植骨術(shù)”。診斷為右脛骨中下段骨折術(shù)后感染；右脛骨平臺骨折；右腓骨遠端粉碎骨折；右小腿皮膚組織挫裂傷；

出院情況：右小腿皮膚組織挫裂傷，右小腿中段傷口少許膿性分泌物。

1.2.2某醫(yī)科大學某醫(yī)院住院病史摘錄

住院時間：2015年09月28日-10月19日。主訴：右小腿骨折術(shù)后4個月，傷口流膿3月余。專科情況：患者步行入院，查體可見患者右小腿紅腫，局部有色素沉著，于右脛前可見一20 cm長手術(shù)瘢痕，脛前可見一竇道，有少量膿性分泌物，色黃無異味。竇道無骨外露，周圍無局部壓痛，無縱向叩擊痛，足背動脈可以觸及搏動，無聞及骨擦音；右下肢感覺未見異常，主被動運動未見明顯異常；雙下肢等長。余肢查體未見明顯異常。2015年10月08日在腰硬聯(lián)合麻下行“右脛骨骨折術(shù)后病灶清理外固定架固定術(shù)”。出院情況：患者右下肢敷料覆蓋，外固定架固定在位，無松動。敷料少量滲液。局部無紅腫，皮溫可，患肢肢端血運可。雙下肢等長無短縮。

出院診斷：（1）右脛骨骨髓炎；（2）右脛腓骨骨折術(shù)后；（3）高尿酸血癥。

1.2.3某市第三人民醫(yī)院2015年第二次住院病史摘錄

住院時間：入院日期：2015年10月19日—2016年05月26日。主訴：右脛腓骨遠端骨折術(shù)后6個月。?？魄闆r：右小腿稍腫脹，右膝至小腿中段一長約25 cm縱行術(shù)口，無紅腫、滲液，小腿內(nèi)側(cè)見外固定架，足背稍腫脹，足背動脈搏動良好，各趾活動可，皮膚感覺正常。

出院診斷：（1）右脛骨骨折感染術(shù)后；（2）右腓骨遠端骨折術(shù)后。

2 法醫(yī)學鑒定

2.1 法醫(yī)檢驗

根據(jù)SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》進行檢驗。被鑒定人張某拄拐入室，神清，應答切題，查體合作。右髂前上棘處見一條長5 cm瘢痕，右下肢外固定支架在位，支架創(chuàng)面有少許滲液，右小腿見不規(guī)則瘢痕，右小腿上段后側(cè)見一6 cm×5 cm瘢痕，右小腿下段后側(cè)見一12 cm瘢痕，右小腿見輕度肌肉萎縮，右膝關節(jié)有僵硬感，活動較困難，右踝關節(jié)活動尚可。右下肢負重差。雙下肢未見短縮。

2.2 法醫(yī)閱片

2015年04月05日右下肢X線片（片號：0153460）影像診斷：右脛骨平臺骨折；右脛腓骨中下段粉碎性骨折。2015年04月16日右下肢X線片（片號：0153460）示：骨折端對位對線尚可，骨折線清晰可見，其中右脛骨中下段骨折處見多發(fā)小斑片狀骨碎片影并骨折處輕度向內(nèi)成角；右脛骨上段及中下段、右腓骨下段見內(nèi)固定器存在。2015年10月09日右下肢X線片（片號：X15207239）示：右側(cè)脛骨中遠端骨質(zhì)缺如，分離約5.5 cm，斷端間見柱狀填充的骨水泥影，右脛骨近端見橫行透亮線，骨干見多發(fā)條形透亮影，右脛骨見外固定支架；右腓骨遠端骨皮質(zhì)扭曲，見內(nèi)固定鋼板及鋼釘影，未見松動及斷裂。2015年10月09日病理診斷（檢查號：PA1519956）（右脛骨病灶）慢性化膿性炎。2016年07月19日X線片（片號：X16178772）檢查所見：右側(cè)脛骨近端內(nèi)見絮狀骨痂影，局部骨皮質(zhì)變薄；中下端骨質(zhì)不連續(xù)，骨皮質(zhì)扭曲，斷端對位可，見骨質(zhì)增生硬化；骨干見多發(fā)條形及孔狀透亮影，右脛骨見外固定支架。

2.3 鑒定意見

被鑒定人張某右脛骨中下段骨折愈合緩慢并右脛骨上段慢性骨髓炎不愈合1年以上，構(gòu)成道路交通事故Ⅷ（捌）級傷殘。

3 討論

骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，如發(fā)生感染。慢性骨髓炎時會有潰破，流膿，有死骨或空洞形成。慢性骨髓炎多繼發(fā)于急性血源性骨髓炎。急性骨髓炎炎癥消退后，反應性新生骨形成、死骨分離，病灶區(qū)域存留的死骨、死腔和竇道是慢性骨髓炎的基本病理變化。慢性骨髓炎的成因有（1）在急性期未能及時和適當治療，有大量死骨形成；（2）有死骨或彈片等異物和死腔的存在；（3）局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細菌生長，而抗菌藥物又不能達到。交通事故當中，傷者的骨折比較復雜，骨折后傷肢局部組織血流障礙或腫脹積液，使機體吞噬細胞不能到達病原體入侵部位，降低組織防御和修復能力，局部組織缺氧不僅抑制吞噬細胞功能，還有助于致病菌生長，全身性抗感染能力降低，侵入組織的病菌數(shù)量及其增殖速率過高，常引起感染。而感染通常是形成慢性骨髓炎的先決條件。

本案中，張某因交通事故致右脛腓骨粉碎性骨折，右脛骨平臺骨折事實存在，脛骨是小腿雙骨之一，位于小腿的內(nèi)側(cè)，為小腿骨中主要承重骨，對支持體重起重要作用。脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見，脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔1/6的承重。脛骨中下1/3處形態(tài)轉(zhuǎn)變，易于骨折，脛骨上1/3骨折移位，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴重缺血壞疽，脛骨中1/3骨折瘀血可關閉在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂，易引起骨折延遲愈合。張某系右脛骨中下段粉碎性骨折，傷后出現(xiàn)感染，因感染遷延不愈，轉(zhuǎn)化為化膿性感染，病變組織液化形成膿液，使病變部位形成竇道，血運、循環(huán)不佳，細菌生長迅速，加上損傷部位特殊的解剖位置，骨折愈合較其他部位緩慢，兩者相互作用，最終形成慢性骨髓炎，結(jié)合病理診斷：（右脛骨病灶）慢性化膿性炎及影像學相關資料，慢性骨髓炎診斷可靠，目前查體，傷者傷后長時間無法正常活動導致右小腿肌肉萎縮，右膝關節(jié)有僵硬感，活動較困難，右下肢負重差。日常生活有關的能力部分受限，遠距離活動受限，生活質(zhì)量明顯下降。由于傷者的實際情況在《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（以下稱為《道標》）中沒有相對應的條款，比照《道標》中4.8.10 f）和附錄A.8，綜上，其右脛骨中下段骨折愈合緩慢并右脛骨上段慢性骨髓炎不愈合1年以上，綜合評定為Ⅷ（捌）級傷殘。

在交通事故受傷人員傷殘評定時，四肢長骨骨折屢見不鮮，骨折后并發(fā)不愈合或骨髓炎的情況也并不少見，作為一名法醫(yī)，如何準確把握好此類案件顯得尤為重要。我們可以從以下幾個方面著手，首先要仔細審閱其病案資料，了解傷情的發(fā)生、發(fā)展及預后，先有一個總體的把握；其次是掌握閱讀影像學資料的能力，這也是判斷骨髓炎的一個有力的依據(jù)，如骨皮質(zhì)扭曲，骨質(zhì)增生硬化，骨干可見多發(fā)孔狀及條形透亮影等，可協(xié)助我們判斷分析，最后我們可借助重要檢查報告如病理報告、化驗報告等，可幫助我們明確診斷，從而形成一條完整的證據(jù)鏈。在任何案子面前，我們都要做到客觀務實、求真求精，切實提高鑒定意見的客觀性與公信力，竭盡全力向人民群眾交出滿意的答卷。

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