王代鑫，朱英芝，周小偉，屈國(guó)強(qiáng)，王榮帥，任 亮，劉 良

（1.湖南省人民醫(yī)院司法鑒定中心，湖南 長(zhǎng)沙 410005;2.湖北崇新司法鑒定中心，湖北 武漢430400；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢430030）

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定是指鑒定人運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、患者是否存在損害后果、過錯(cuò)行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及參與程度進(jìn)行鑒別和判斷，并出具司法鑒定意見的活動(dòng)①《湖北省醫(yī)療損害司法鑒定實(shí)施暫行規(guī)定（試行）》。。

對(duì)醫(yī)療糾紛案件死因的鑒定是法醫(yī)病理學(xué)的內(nèi)容之一。明確在醫(yī)療診治過程中，醫(yī)務(wù)人員是否存在違反醫(yī)療診治常規(guī)或醫(yī)療差錯(cuò)；如存在，則其診療行為與死亡之間有無(wú)因果關(guān)系；如存在因果關(guān)系，則判定過錯(cuò)參與度。因此，解決這類糾紛的核心是查明死因，同時(shí)明確醫(yī)務(wù)人員是否違反了診療常規(guī)，需全面、系統(tǒng)的進(jìn)行尸體解剖和相關(guān)輔助檢驗(yàn)，再結(jié)合臨床資料和相關(guān)證據(jù)，綜合分析得出科學(xué)的死亡原因鑒定意見，為醫(yī)療損害賠償案件提供證據(jù)[1]。

1 法醫(yī)病理學(xué)鑒定在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定中的重要作用

法醫(yī)病理學(xué)鑒定在涉及死亡的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中起著舉足輕重的作用，一方面限于傳統(tǒng)觀念及技術(shù)水平，尸體檢驗(yàn)往往在醫(yī)療糾紛發(fā)生初期被忽略，直到案件進(jìn)入司法鑒定程序才凸顯出其重要性；另一方面，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定對(duì)尸體檢驗(yàn)的要求更高，需要對(duì)病歷資料的審查、尸體解剖方案的制定、輔助檢查的確定等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行把握。

與死亡有關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，確定死亡原因、明確損害后果為醫(yī)療損害案件的核心及基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)之上才能進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)行為、因果關(guān)系及參與度的分析。通常此類案件的損害后果比較直接，一般認(rèn)為患者死亡即為損害后果。死亡原因的確定則比較復(fù)雜。一方面患者死亡多發(fā)生在門診或住院后24小時(shí)之內(nèi)，許多疾病通過現(xiàn)有臨床觀察和檢查不能確診，死因亦無(wú)法確定；另一方面，尸檢是查明死因最準(zhǔn)確、最有效的手段，也是確保醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定準(zhǔn)確、客觀及提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。因此，涉及死亡的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定，進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)鑒定是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，需通過尸體檢驗(yàn)明確死亡原因，尸體檢驗(yàn)應(yīng)由具有法醫(yī)病理學(xué)鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)及經(jīng)驗(yàn)豐富的法醫(yī)病理學(xué)高級(jí)鑒定人進(jìn)行。

由于限于傳統(tǒng)觀念中對(duì)于尸體病理檢驗(yàn)的思想保守，糾紛雙方對(duì)尸檢的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，所以涉及死亡的醫(yī)療損害鑒定在前期明確死亡原因時(shí)即遭遇巨大阻礙，以至于后期進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定時(shí)，因?yàn)樗酪虿幻?，案件委托受挫，尤其?duì)于法院而言，案件頻繁遭到退案，拉長(zhǎng)辦案時(shí)限，降低辦案效率，加深醫(yī)、患、法、鑒各方之間的矛盾，增加了社會(huì)不穩(wěn)定因素。如下述案例：

患者路某到某醫(yī)院就診，主訴胸口疼痛，該院醫(yī)生查閱過心電圖報(bào)告后，讓路某進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括血清肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽、胸部CT等。2小時(shí)后，路某突發(fā)意識(shí)不清，但仍有呼吸，心電圖示波為室顫，醫(yī)護(hù)人員立即給予心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施，并予使用腎上腺素、胺碘酮、阿托品、碳酸氫鈉等藥物進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。患者家屬拒絕尸檢。為了明確該醫(yī)院對(duì)路某的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、該過錯(cuò)與路某死亡后果之間是否存在因果關(guān)系及參與度為多少，一審法院先后委托了四家鑒定機(jī)構(gòu)，但均以未進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)，死亡原因無(wú)法明確，難以進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)與其死亡因果關(guān)系鑒定為由不予受理。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償糾紛的歸責(zé)原則以過錯(cuò)責(zé)任原則為一般原則，特定條件下實(shí)行過錯(cuò)推定原則，所以在本案中，趙某要求醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任，沒有相應(yīng)的法律依據(jù)，因此判決駁回趙某訴訟請(qǐng)求。趙某不服提起上訴，二審法院認(rèn)為趙某應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)對(duì)其不利的法律后果，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

上述案例說明了醫(yī)療損害鑒定過程中尸體病理檢驗(yàn)、確定死因的重要性，因未行尸體檢驗(yàn)，無(wú)法明確死亡原因，造成了原告直接被駁回訴訟且承擔(dān)了這個(gè)不利后果的局面，故在醫(yī)療損害鑒定過程中，不光要仔細(xì)進(jìn)行尸體病理檢驗(yàn)，還要盡早確定死因，重要的線索或死因的重要組成部分不至于遺漏，法院也得以公平公正的判決醫(yī)院的治療行為和損害后果之間的關(guān)系。

國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)于2018年7月31日簽署了中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第701號(hào)文，公布最新的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，自2018年10月1日起施行。其第三章“醫(yī)療糾紛的處理”之第二十六條明確記載：患者死亡，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。上述規(guī)定，也同樣說明法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)在解決醫(yī)療糾紛過程中起著重要的作用。

2 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，死因分析愈加復(fù)雜，對(duì)尸體檢驗(yàn)的要求更高

據(jù)《法醫(yī)病理學(xué)》[1]載，有醫(yī)療因素參與的死亡案件，后期極易產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，這就給法醫(yī)病理學(xué)鑒定提出了更高的要求。進(jìn)行有醫(yī)療因素參與的死亡原因鑒定時(shí)，需從尸體解剖方案的制定、病歷資料的審查、切片染色方法的確定等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行把握，找出死亡原因，明確醫(yī)療因素在死亡發(fā)生過程中的作用及可能的參與度。細(xì)致全面的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)常常能為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件快速、準(zhǔn)確的解決提供依據(jù)及思路。

據(jù)筆者工作經(jīng)驗(yàn)，常見的與死亡有關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的法醫(yī)病理學(xué)部分，大多集中在輸液或者其他治療后迅速死亡、交通事故損傷后死亡的醫(yī)療糾紛、新生兒及兒童死亡、產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡等方面。

2.1 輸液或其他治療后迅速死亡

對(duì)于此類案件，其死亡原因可能為藥物過敏性休克、輸液相關(guān)不良反應(yīng)、潛在疾病等。為明確具體原因，需從各種原因?qū)е滤劳龅奶禺愋员憩F(xiàn)進(jìn)行特定檢查。鑒定時(shí)需把握好患者本身疾患和醫(yī)療過失之間各自的參與度。

2.2 交通事故損傷后死亡的醫(yī)療糾紛

此類案件，其死亡原因可能為失血性休克、重度顱腦損傷、肺動(dòng)脈血栓栓塞、脂肪栓塞、感染、多器官功能衰竭及擠壓綜合征等。對(duì)于此類案件，需收集現(xiàn)場(chǎng)資料及臨床資料，聯(lián)系尸檢鑒定中各種改變，掌握好度，給予準(zhǔn)確的判斷。

由表2可知，20%氨水耗量為4.94 kg/t，SGH蒸汽為101kg/t（蒸汽參數(shù)表壓為3.4MPa、360℃），運(yùn)行成本高達(dá)36.5元/t，SNCR+SCR系統(tǒng)NOx排放值可穩(wěn)定控制在75 mg/m3，氨逃逸可控制在2.5 mg/m3以內(nèi)。該垃圾焚燒電廠脫硝系統(tǒng)運(yùn)行數(shù)據(jù)見圖 4～5。

2.3 新生兒及兒童死亡

其死亡原因可能為窒息，新生兒疾病（常見如先天性心臟病等），肺炎等。需注意結(jié)合病歷資料綜合分析。

2.4 產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡

分析原因，包括產(chǎn)后大出血（羊水栓塞、產(chǎn)道損傷、子宮復(fù)舊不良、剖宮產(chǎn)子宮縫合不佳等），其他疾病（猝死的心腦血管疾?。┑?。羊水栓塞可行特殊染色、免疫組化等輔助診斷。

3 涉及死亡原因的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，應(yīng)由同時(shí)具有法醫(yī)臨床學(xué)及法醫(yī)病理學(xué)資質(zhì)的鑒定人員進(jìn)行

3.1 涉及死亡原因的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定，同時(shí)涉及法醫(yī)臨床學(xué)及法醫(yī)病理學(xué)的知識(shí)

這也就意味著單純具有法醫(yī)臨床學(xué)，或者法醫(yī)病理學(xué)資質(zhì)的鑒定人都無(wú)法精確做到掌控全局、分析出被鑒定人的整個(gè)死亡過程及醫(yī)療行為對(duì)被鑒定人死亡的影響因素，得出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論。同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)因其高度的專業(yè)性、行為的風(fēng)險(xiǎn)性、方法的侵襲性、效果的不確定性等，需要鑒定人辯證的審視整個(gè)醫(yī)療過程，客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療效果，結(jié)合法醫(yī)臨床循證的方法和法醫(yī)病理的排除性方法，得出最準(zhǔn)確的結(jié)論。

3.2 具體案例

案例1 從死亡原因分析醫(yī)方因手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤所致的醫(yī)療糾紛。

（1）基本案情。2016年4月7日9時(shí)許，被鑒定人吳某因突發(fā)胸痛2小時(shí)至某醫(yī)院住院治療，入院診斷：①胸痛原因待查：冠心病急性冠脈綜合征，急性心肌梗死？②高血壓病3級(jí)，極高危組；③高脂血癥；④糖耐量異常。于當(dāng)日11時(shí)許行冠脈造影術(shù)+支架植入術(shù)，經(jīng)搶救無(wú)效于第二天3時(shí)許宣布臨床死亡。

（2）病歷資料摘要。2016年4月7日患者吳某，男，52歲，因突發(fā)胸痛2小時(shí)收住入院。體格檢查：Bp：24/14.7 kPa（180/110 mmHg）。 心界擴(kuò)大，HR 72次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：床邊心電圖：①竇性心律；②A型預(yù)激。入院診斷：①胸痛原因待查：冠心病，急性冠脈綜合征，急性心肌梗死？②高血壓病3級(jí) 極高危組；③高脂血癥；④糖耐量異常。完善檢查。處理：患者訴胸痛緩解，暫不予杜冷丁，建議患者立即行冠脈造影術(shù)以明確診斷。告知病情危重，同意手術(shù)，并簽署心血管介入手術(shù)知情同意書，于11:25分前往導(dǎo)管室，行“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，必要時(shí)支架植入術(shù)”，多體位造影示：前降支近段及中段見多處彌漫性重度狹窄病變，第一對(duì)角支口部次全閉，第二對(duì)角支口部及近段中度狹窄，回旋支近段及中段中重度狹窄，鈍緣支近段中重度狹窄，右冠口部及中段中度狹窄，管壁不規(guī)則。告知患者家屬各項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬知曉理解并簽署手術(shù)知情同意書后，遂行PCI。17:51突發(fā)呼吸停止，四肢抽搐，送入心臟臨時(shí)心臟起搏電極至右室心尖部，連接臨時(shí)心臟起搏器，心電監(jiān)護(hù)示電機(jī)械分離，仍持續(xù)心肺復(fù)蘇，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置鞘，并予追加肝素3000iu，送指引導(dǎo)管至左冠口部，于左主干至前降支近段植入4.0 mm×15 mm支架1枚，復(fù)查造影示前降支血流TIMIO級(jí)，繼續(xù)持續(xù)心肺復(fù)蘇，間斷給予腎上腺素靜推，21時(shí)許返回病房并繼續(xù)搶救。于4月8日03:40宣告臨床死亡。

（4）死亡原因分析。根據(jù)對(duì)死者吳某的尸體解剖及法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合現(xiàn)有案情資料及病歷資料，綜合分析認(rèn)為吳某在冠狀動(dòng)脈左主干及左前降支支架植入術(shù)中，因重癥冠心病致急性循環(huán)功能障礙而死亡。

（5）鑒定意見與分析討論。本例院方對(duì)被鑒定人的診療行為中存在一定的醫(yī)療過錯(cuò)，主要表現(xiàn)為：①治療方案選擇有誤。醫(yī)方在診斷患者冠心病、急性冠脈綜合征，懷疑患者急性心梗情況下，未立即開始抗栓和抗心肌缺血治療。若患者進(jìn)行性缺血且對(duì)初始藥物治療差，臨床再針對(duì)患者情況選擇個(gè)性化診療方案，降低后續(xù)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。②手術(shù)方案選擇錯(cuò)誤。2016年4月7日，被鑒定人因突發(fā)胸痛2小時(shí)入某省中醫(yī)院住院治療，入院后完善相關(guān)檢查，“冠心病，三支病變，急性冠脈綜合征，非ST段抬高型心?！敝R床診斷成立，有冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)手術(shù)指征。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療原則，被鑒定人三支病變，CABG優(yōu)于PCI，應(yīng)先進(jìn)行保守治療，并擇期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。醫(yī)方直接行急診PCI，增加了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)前準(zhǔn)備不充分，增加了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（a）對(duì)于非ST段抬高型心梗的患者，選擇個(gè)體化的治療方案，必須盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層，醫(yī)院未進(jìn)行危險(xiǎn)分層；（b）置入多個(gè)支架、長(zhǎng)支架為支架血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，醫(yī)院未于術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療。因此，醫(yī)方未進(jìn)行充分的術(shù)前及圍術(shù)期準(zhǔn)備，減小了患者生存機(jī)會(huì)。④術(shù)中應(yīng)對(duì)措施不當(dāng)。被鑒定人術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流及可疑血栓，醫(yī)方未進(jìn)行及時(shí)有效的處理，加速了被鑒定人死亡后果的發(fā)生。被鑒定人出現(xiàn)無(wú)復(fù)流及前降支遠(yuǎn)端可疑血栓，醫(yī)方在進(jìn)行藥物溶栓治療無(wú)明顯效果的情況下，未及時(shí)進(jìn)行血栓抽吸，解除病因，致被鑒定人最終心律失常，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

綜上認(rèn)為，考慮急性冠脈閉塞是支架置入術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，但有時(shí)難以完全避免其發(fā)生，且難以救治，綜合分析，認(rèn)為醫(yī)院過錯(cuò)與被鑒定人死亡后果之間存在一定因果關(guān)系，建議過錯(cuò)參與度為40%～60%。

（6）評(píng)析。本例從法醫(yī)病理學(xué)角度來(lái)說，死亡原因明確，但若單從院方病歷來(lái)看，治療手段與常規(guī)診療規(guī)范不符合，即手術(shù)方式選擇不正確，這樣容易造成對(duì)院方的責(zé)任認(rèn)定過重，無(wú)法使醫(yī)患雙方同時(shí)信服。通過細(xì)致、全面的法醫(yī)病理學(xué)檢查，器官病變的嚴(yán)重程度以及手術(shù)的后對(duì)器官造成的影響一目了然，分清哪些病變是自身存在，哪些是手術(shù)的影響造成的，由此可見法醫(yī)病理學(xué)在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中對(duì)于劃分自身疾病與醫(yī)院過錯(cuò)是不可缺失的。與此同時(shí)，該鑒定并未因醫(yī)方存在過錯(cuò)而盲目判斷醫(yī)院為全部責(zé)任，而是從法醫(yī)病理學(xué)角度，還原被鑒定人死亡的整個(gè)過程，通過法醫(yī)臨床學(xué)思路與方法，考慮被鑒定人自身疾病的因素，最終認(rèn)為院方和自身疾病承擔(dān)同等責(zé)任。整個(gè)鑒定有理有據(jù)，體現(xiàn)出法醫(yī)病理學(xué)與法醫(yī)臨床學(xué)的融會(huì)貫通。

案例2 抽絲剝繭，一步步找出死亡原因，并以此為據(jù)分析醫(yī)療損害過錯(cuò)，確定參與度。

（1）基本案情。2017年8月17日，王某因“孕39周+5下腹墜脹伴陰道見紅12小時(shí)”入某市醫(yī)院就診，8月20日剖宮產(chǎn)術(shù)后突發(fā)病危，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（2）病史摘要。 患者，女，32（34）歲，主訴“孕 39周+5下腹墜脹伴陰道見紅12小時(shí)”入院。孕6月行四維彩超檢查示低置胎盤。孕7月陰道少量出血，在婦幼保健院住院保胎治療。于8月17日上午8時(shí)無(wú)明顯誘因感下腹墜脹痛，晚8時(shí)感陰道少量出血。門診以“孕足月先兆臨產(chǎn)、低置胎盤”收入院。完善相關(guān)檢查及告知，要求陰道分娩，20日1時(shí)、3時(shí)各吸氧半小時(shí)；5時(shí)患者訴輕微腹痛及陰道少量出血，胎心音140次/min。B超示：宮頸內(nèi)口處有一大小約15 mm×19 mm的液性暗區(qū)?；颊咴V腹痛頻繁，查宮口可容兩指，陰道出血約50 mL，有血塊，色暗紅伴有活動(dòng)性出血，告知患者絕對(duì)臥床休息，若腹痛加重，陰道出血增多，則手術(shù)終止妊娠，予以吸氧半小時(shí)；7時(shí)30分患者訴胸悶，立即給予吸氧，雙手及雙足紫紺，呼之能應(yīng)，角弓反張，隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失，聽胎心音 84～90次/min，測(cè)血壓 11.2/6.13 kPa（84/46 mmHg），給予安定注射液10 mg緩慢靜推，立即送入手術(shù)室急診手術(shù)。術(shù)中診斷:①孕4產(chǎn)2孕40周+1頭位剖宮產(chǎn)一女活嬰；②低置胎盤；③產(chǎn)后大出血；④胎盤粘連；⑤羊水栓塞；⑥D(zhuǎn)IC。羊水量中等約400mL，Ⅲ度糞染。以頭位娩出一女活嬰，阿氏評(píng)分4分（皮膚顏色2分呼吸1分肌張力2分反射1分心率0分）。斷臍后交于助產(chǎn)士處理，后轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院。子宮壁肌注縮宮素20U，見胎盤粘連，疑似植入，胎盤的母體面有約1 cm×1 cm的血凝塊，人工剝離娩出胎盤欠完整，用剪刀剪去疑似植入的胎盤組織，檢查子宮內(nèi)壁粗糙無(wú)出血。11時(shí)5分患者突發(fā)血壓下降，血氧飽和度下降，心率下降，經(jīng)搶救無(wú)效于12時(shí)10分死亡。

（3）主要法醫(yī)病理學(xué)診斷。①肺羊水栓塞，肺水腫，灶性肺出血、肺氣腫，肺內(nèi)小血管炎細(xì)胞比例升高；②子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮頸片狀出血伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)；③腹腔積血（300 mL）；④尸斑淺淡，腦、肝貧血。

（4）死亡原因分析。王某存在肺羊水栓塞，肺水腫，灶性肺出血、肺氣腫，聯(lián)系病歷資料，其生前有胸悶、雙手及雙足紫紺等癥狀，輔助檢查示凝血功能障礙，2017年8月20日術(shù)后血壓突然下降至10.0/4.00 kPa（75/30 mmHg）,血氧飽和度及心率下降，結(jié)合送檢案情資料及死亡經(jīng)過綜合分析，認(rèn)為王某符合因肺羊水栓塞致大失血，而死于呼吸、循環(huán)功能衰竭。

（5）鑒定意見與分析討論。本例院方對(duì)被鑒定人的診療行為中存在一定的醫(yī)療過錯(cuò)，主要表現(xiàn)為：①對(duì)疾病兇險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，護(hù)理記錄不完整，未盡高度注意義務(wù)。2017年8月17日王某因“孕39周+5下腹墜脹伴陰道見紅12小時(shí)”入院，醫(yī)方診斷為孕足月先兆臨產(chǎn)、低置胎盤。低置胎盤作為前置胎盤的一種,隨著孕程的增加，特別是在孕晚期或臨產(chǎn)后，胎盤自附著處剝離，同時(shí)血管破裂而有陰道出血，易發(fā)生羊水栓塞，而羊水栓塞是產(chǎn)科的一種少見而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。病程記錄載其2017年8月19日及8月20日患者王某仍有陰道出血，但臨產(chǎn)記錄未見陰道出血相關(guān)性狀及出血量記載，護(hù)理記錄單未見血壓等記錄。②處置不及時(shí)，告知不充分?；挤?017年8月17日入院時(shí)孕周為孕39周+5，胎兒為足月兒，且臨床診斷為低置胎盤，住院期間存在陰道出血。8月19日夜間仍有陰道出血，在此情況下，醫(yī)方應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)終止妊娠。病歷資料除病程錄載其“…隨時(shí)手術(shù)終止妊娠，患者及其家屬表示理解同意”，余未見醫(yī)患溝通記錄。至8月20日7時(shí)30分，患者王某出現(xiàn)胸悶、血壓下降，胎心率下降等癥狀，后行剖宮產(chǎn)后經(jīng)搶救無(wú)效，因肺羊水栓塞致大失血，而死于呼吸、循環(huán)功能衰竭。認(rèn)為醫(yī)方在診療過程中存在處置不及時(shí)、告知不充分的情形。

綜上所述，結(jié)合被鑒定人自身?xiàng)l件及所患疾病的特點(diǎn)等因素，認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)患者王某診療過程中存在過錯(cuò)，上述過錯(cuò)與患者王某死亡存在因果關(guān)系，綜合分析認(rèn)為其醫(yī)療過錯(cuò)參與度為40%～60%。

（6）評(píng)析。本例通過法醫(yī)病理學(xué)檢查，以閱片所見直接鎖定羊水栓塞，并以解剖所見排除產(chǎn)道損傷、子宮復(fù)舊不良、剖宮產(chǎn)子宮縫合不佳等參與因素的影響，抽絲剝繭，一步步找出具體死亡原因。確定死亡原因后，以死亡原因?yàn)榍腥朦c(diǎn)，結(jié)合臨床手術(shù)操作規(guī)范，明晰常規(guī)診療義務(wù)，從合理醫(yī)師的角度分析判斷，最終得出結(jié)論。

4 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定存在的問題及解決方案

中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院于2018年7月31日頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)患雙方、行政主管部門處理醫(yī)療糾紛做了明確的規(guī)定，界定了各自的權(quán)利及義務(wù)，指明了處理的方式及途徑，但對(duì)于鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定鮮少提及。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定因其涉及學(xué)科廣泛、矛盾雙方特殊、社會(huì)影響性大等因素受到社會(huì)各界的高度重視及不斷質(zhì)疑，其鑒定方式、方法、流程等均表現(xiàn)出與一般法醫(yī)臨床學(xué)鑒定不同的特點(diǎn)，套用法醫(yī)司法鑒定的一般規(guī)定進(jìn)行鑒定，顯然不適用于實(shí)際工作中問題的解決。諸多專家學(xué)者就醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定的鑒定結(jié)論做了深刻詳細(xì)的講解，卻鮮少談及該類鑒定的制度建設(shè)。此處筆者就實(shí)際工作中遇到的流程問題簡(jiǎn)單列舉并提出可行性解決方案。

4.1 增加擬受理環(huán)節(jié)，避免案件鑒定時(shí)限超時(shí)

目前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件受理及鑒定嚴(yán)重超時(shí)，與委托方及醫(yī)患雙方盡快進(jìn)行鑒定，化解矛盾的愿景相違背，其化解社會(huì)矛盾的職責(zé)無(wú)法體現(xiàn)，建議增加擬受理環(huán)節(jié)。實(shí)際鑒定中，尤其是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定，案件受理之后因時(shí)限或鑒定費(fèi)用協(xié)商失敗，或因委托方要求退案的例子不在少數(shù)，擬受理環(huán)節(jié)的缺失直接導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)退案率虛高，不利于鑒定行業(yè)的未來(lái)發(fā)展。在目前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定退案率較高的形勢(shì)下，鑒定機(jī)構(gòu)出具擬受理函件可以使醫(yī)患雙方及委托方等知曉案件正在有條不紊地處理中，且擬受理并非正式受理，充分尊重委托方及醫(yī)患雙方的權(quán)利，留給委托方及醫(yī)患雙方就鑒定費(fèi)用及鑒定時(shí)限與鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行磋商的空間。同時(shí)，擬受理環(huán)節(jié)的加入，可以留給鑒定機(jī)構(gòu)足夠的準(zhǔn)備時(shí)間，不至于匆忙之中開展意見陳述會(huì)，草率給出鑒定意見。就程序而言，根據(jù)通則要求，七個(gè)工作日內(nèi)決定受理之后即要求簽訂委托書，而實(shí)際操作中，自受理至開展意見陳述會(huì)需協(xié)調(diào)委托方、醫(yī)患雙方、臨床會(huì)診專家的時(shí)間，若為了簽訂委托書強(qiáng)制要求委托方到場(chǎng)簽字蓋章，無(wú)疑增加了委托方的工作量，不切實(shí)際。

4.2 臨床專家會(huì)診前置，參與意見陳述會(huì)

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，臨床醫(yī)學(xué)專家會(huì)診的重要性已經(jīng)逐漸凸顯，然而對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專家的專業(yè)意見利用效率卻不高，存在嚴(yán)重的資源浪費(fèi)，據(jù)此，建議在建立臨床專家會(huì)診機(jī)制的同時(shí)，倡導(dǎo)臨床專家全程參與，輔助鑒定工作順利進(jìn)行。實(shí)際工作中，臨床醫(yī)學(xué)專家通常只有在意見陳述會(huì)的時(shí)候才正式參與，且在意見陳述會(huì)結(jié)束提供專家意見后不再參與鑒定，然而，很多案件會(huì)在意見陳述會(huì)后補(bǔ)充鑒定材料，補(bǔ)充的鑒定材料很多時(shí)候無(wú)法傳遞至鑒定專家手中，致使專家會(huì)診意見存在偏差。在此，筆者建議將臨床醫(yī)學(xué)專家會(huì)診前置，至繳費(fèi)到賬之日起即安排會(huì)診，并與鑒定人交流，形成初步鑒定意見，并開通臨床醫(yī)學(xué)會(huì)診專家與鑒定人的溝通渠道，實(shí)時(shí)交流，相互促進(jìn)，以得出綜合法醫(yī)鑒定人思路及豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的鑒定意見書，提高臨床醫(yī)學(xué)專家會(huì)診利用效率，提高鑒定質(zhì)量。

4.3 加強(qiáng)尸體病理檢驗(yàn)重要性的宣講

隨著時(shí)代的進(jìn)步、互聯(lián)網(wǎng)科技的互通性增強(qiáng)和公民自我維權(quán)的意思強(qiáng)化，現(xiàn)行醫(yī)療體制的和社會(huì)對(duì)醫(yī)療期望之間矛盾越來(lái)越突出，再加上輿論的導(dǎo)向，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案件出現(xiàn)越來(lái)越多，而面對(duì)醫(yī)療糾紛問題的解決，首當(dāng)其沖的就是尸檢能否落實(shí)。目前，國(guó)家出臺(tái)了《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》，在醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理方面，政策的落實(shí)推動(dòng)了醫(yī)療糾紛合法的解決，為訴求無(wú)門的家屬指明了道路，為醫(yī)院的合法維權(quán)提供保障。然而，這還不夠，由于前期各種原因，家屬提出尸檢時(shí)候往往超出了這個(gè)時(shí)間，給法醫(yī)鑒定增加了不小的難度，同時(shí)也為后面的醫(yī)療糾紛的處理增加了些許不確定性。故在當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早期病理尸檢重要性的宣講，通過互聯(lián)網(wǎng)等新媒體等媒介，將法醫(yī)病理的基礎(chǔ)知識(shí)及重要性普及給人民大眾，這樣才能有力的保障各方合法的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)往更好的方向發(fā)展。

4.4 提高法醫(yī)病理檢驗(yàn)技術(shù)水平，重新界定醫(yī)療損害鑒定從業(yè)范圍及鑒定級(jí)別，進(jìn)行分級(jí)考核甄選

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定因其涉及學(xué)科廣泛、矛盾雙方特殊、社會(huì)影響性大等因素受到社會(huì)各界的高度重視，這就要求從業(yè)人員要有較為全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)和背景。目前，醫(yī)療糾紛屬于法醫(yī)臨床鑒定中的一種，但現(xiàn)在法醫(yī)病理鑒定人的參與越來(lái)越重要，故重新定義醫(yī)療糾紛、劃分醫(yī)療損害鑒定從業(yè)范圍及鑒定級(jí)別是迫在眉睫的。筆者認(rèn)為，從事醫(yī)療糾紛的鑒定人員需要有醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)背景，并且要取得法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理雙重資質(zhì)，醫(yī)療損害鑒定級(jí)別要高于法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理死因鑒定，這就要求鑒定人員有開展過一般法醫(yī)臨床鑒定和法醫(yī)病理死因鑒定的經(jīng)歷。另外，需要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行分級(jí)考核，法醫(yī)病理一級(jí)是最基礎(chǔ)的尸表檢查，二級(jí)為病理死因鑒定，三級(jí)為醫(yī)療糾紛的鑒定；法醫(yī)臨床一級(jí)為損傷程度和傷殘等級(jí)的鑒定，二級(jí)為醫(yī)療糾紛的鑒定，鑒定人需要逐級(jí)學(xué)習(xí)并同時(shí)考核過關(guān)之后才能取得相應(yīng)鑒定資質(zhì)。

新頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，從事醫(yī)療損害鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)，需由鑒定事項(xiàng)所涉專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員進(jìn)行鑒定；司法鑒定機(jī)構(gòu)沒有相關(guān)專業(yè)人員的，應(yīng)當(dāng)從設(shè)區(qū)的市級(jí)以上人民政府衛(wèi)生、司法行政部門共同設(shè)立的，包含醫(yī)學(xué)、法學(xué)、法醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜业膶＜規(guī)熘谐槿∠嚓P(guān)專業(yè)專家進(jìn)行鑒定。筆者結(jié)合上述規(guī)定認(rèn)為，為促進(jìn)鑒定工作的順力開展，提高鑒定的專業(yè)性，保證鑒定質(zhì)量，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身情況及特點(diǎn)，從上述專家?guī)熘谐槿『w各專業(yè)的專家，組建鑒定機(jī)構(gòu)的專家?guī)?，并制定專家?guī)旃芾硪?guī)范及應(yīng)用程序，這樣既不會(huì)違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，也保持了鑒定機(jī)構(gòu)的自身特色。

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療的需求也逐步增加，而法制建設(shè)進(jìn)程的進(jìn)展，公民自主權(quán)利意識(shí)的提升，以民事侵權(quán)為訴求的醫(yī)療糾紛案件不斷增加，進(jìn)入司法鑒定程序的也越來(lái)越多，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定制度目前仍存在一些問題亟待解決和完善，但筆者相信，隨著各位同仁的共同努力，我國(guó)的司法鑒定水平將邁向更高的臺(tái)階。