張駿超，屈國(guó)強(qiáng)，陳曉瑞，任亮

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北武漢430030）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，34歲，某年6月24日2時(shí)許因糾紛被他人用刀刺傷左頭部及右臀部后入院，急送手術(shù)室行清創(chuàng)縫合術(shù)。

查體：P 110 bpm，R 24 bpm，BP 11.6/6.67 kPa（87/50 mmHg），昏迷狀，口唇蒼白，頭皮可見2處裂傷，長(zhǎng)約2 cm，深達(dá)皮下，活動(dòng)性出血，雙瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)臀部可見約3 cm一刀刺傷，深達(dá)髂骨翼，活動(dòng)性出血，傷口均已縫合，四肢肌力檢查不配合，肌張力不高，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。病理征未引出。當(dāng)日4時(shí)47分行頭顱CT平掃片，已能見左側(cè)顳葉、額葉、基底節(jié)區(qū)小片及點(diǎn)狀低密度灶，左側(cè)側(cè)腦室額角稍小。次日3時(shí)許，患者蘇醒，煩躁不安，有攻擊行為。查體：P130次/min，BP 22.7/10.8 kPa（170/81 mmHg），SPO295%，給予安定肌肉注射后患者轉(zhuǎn)入安靜狀態(tài)。9時(shí)患者呈昏迷狀，查體：右側(cè)肢體肌力約1～2級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，肌張力不高，病理征未引出。10時(shí)30分行頭顱CT示：左側(cè)大腦半球大面積梗死。傷后2d完善核磁共振提示：左頸內(nèi)動(dòng)脈異常，左大腦中動(dòng)脈M1段及左大腦前動(dòng)脈交通前段狹窄，多考慮血栓栓塞可能。左大腦半球大范圍急性腦梗死。傷后4 d患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，可自動(dòng)睜眼，偶可執(zhí)行簡(jiǎn)單動(dòng)作。傷后24d患者可坐起，坐不穩(wěn)，易往右側(cè)歪斜，言語(yǔ)功能障礙，查體：右側(cè)肢體肌力約2級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常。

當(dāng)年12月23日患者出院，肢體活動(dòng)度稍改善。語(yǔ)言表達(dá)較前改善，識(shí)字，對(duì)圖片進(jìn)行簡(jiǎn)單敘述。查體：BP 17.1/10.1kPa（125/75mmHg），神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼震（-）。伸舌稍右偏。心率78次/min，律齊，無雜音。專科檢查：右利手，命名性失語(yǔ)明顯改善，言語(yǔ)稍含糊。肌力：左側(cè)肢體均5級(jí)，右側(cè)上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端1級(jí)，右側(cè)下肢近端5-級(jí)，遠(yuǎn)端3-級(jí)。肌張力：右上肢屈肌肌張力高，右下肢伸肌肌張力增加。坐位平衡3級(jí)，步行能力4級(jí)。右側(cè)淺深感覺稍弱于左側(cè)，無腦膜刺激征，右掌頜反射、霍夫曼征弱陽(yáng)性，右巴氏征弱陽(yáng)性。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

當(dāng)年12月27日行法醫(yī)學(xué)檢查：被鑒定人神清，查體合作，言語(yǔ)不清晰。左頂部見2.5cm、1.5 cm條狀疤痕，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，顱神經(jīng)征（-）。右臀部見一長(zhǎng)3cm條狀疤痕。右上肢肌力3級(jí)，肌張力增高，右下肢肌力3級(jí)，肌張力尚可。右側(cè)腱反射亢進(jìn)。家屬訴其說話不清，活動(dòng)不便。

審閱顱腦CT片示（6月24日）：左側(cè)顳葉、額葉、基底節(jié)區(qū)見小片狀及點(diǎn)狀低密度灶，左側(cè)側(cè)腦室額角稍小，提示左側(cè)額、顳葉基底節(jié)有早期梗死表現(xiàn)。審閱頭部MRA片示（6月26日）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1、左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄，右側(cè)A1、M1交界處稍有狹窄。審閱復(fù)查顱腦CT片示（11月5日）：左側(cè)額、顳葉、基底節(jié)區(qū)廣泛腦軟化灶。

2 討論

2.1 分析及意見

根據(jù)病歷資料記載傷情，法醫(yī)學(xué)檢查所見，以及案情資料，認(rèn)為：被鑒定人34歲，既往體健，無特殊疾病史。2013年6月24日凌晨2時(shí)許頭面部及臀部被刀刺傷，次日凌晨3時(shí)許出現(xiàn)煩躁不安、攻擊行為，BP 22.7/10.8 kPa（170/81 mmHg），同日9時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱。本次鑒定中見傷后2 h顱腦CT平掃片已能見到左側(cè)顳葉、額葉、基底節(jié)區(qū)小片狀及點(diǎn)狀低密度灶，左側(cè)側(cè)腦室額角稍小，提示早期梗死。傷后1 d行CT掃描，提示左側(cè)大腦半球大面積梗死。傷后2 d行MRA，提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段、左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄，因此，此時(shí)血供障礙即為其右側(cè)大腦半球大面積梗死的原因。由于被鑒定人并無高血壓史（其血壓的一過性增高為外傷后應(yīng)激所致），血管造影未見明顯血管病變，而其傷后失血較多，存在輕度失血性休克，此時(shí)血容量降低、血液高凝造成低灌注，可引起血管的痙攣、血栓形成，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，分析認(rèn)為：

被鑒定人左側(cè)大腦半球腦梗死病理因素不明顯；發(fā)病時(shí)間約在傷后30h，與外傷性腦梗死常見發(fā)病時(shí)間相符；腦梗死程度由輕逐步加重；說明被鑒定人最終形成的左側(cè)大腦半球梗死主要與外傷后失血、血液高凝及低灌注引起的血管痙攣、血栓形成相關(guān)。即使被鑒定人存在一定的病理基礎(chǔ)，但外傷為主要因素。故根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》總則4.3.1條及5.1.2.i）條之規(guī)定，損傷程度評(píng)為重傷二級(jí)。

2.2 外傷性腦梗死的認(rèn)定

外傷性腦梗死好發(fā)部位在大腦基底節(jié)區(qū)大動(dòng)脈穿通支，此外，也有報(bào)道發(fā)生于左頂葉、左枕葉、橋腦及丘腦等部位[1]。因基底節(jié)區(qū)血管成直角或接近直角發(fā)出，頭顱外傷時(shí)在剪切力的作用下血管壁較易直接受損形成血栓；另外此處穿通支細(xì)長(zhǎng)、迂曲，屬終末支，多變異，損傷后側(cè)支循環(huán)不能及早建立，易造成基底節(jié)區(qū)大動(dòng)脈穿通支供應(yīng)的區(qū)域發(fā)生腦實(shí)質(zhì)壞死。

其形成機(jī)制主要包括：顱內(nèi)低灌注和高凝狀態(tài)[2-5]。具體可分為：（1）血管痙攣：多為原有病變（如動(dòng)脈硬化等）的腦血管，在外力作用、腦損傷或精神創(chuàng)傷刺激下引起反射性腦血管痙攣；或因顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腦水腫等壓迫腦導(dǎo)致腦血管扭曲、牽拉或刺激致腦血管痙攣，以至于血管閉塞；（2）血液流速和凝血狀態(tài)的改變：創(chuàng)傷導(dǎo)致缺血、缺氧、酸中毒等使大量組織因子釋放而導(dǎo)致局部血液處于高凝狀態(tài)以及顱內(nèi)的高壓均會(huì)導(dǎo)致腦血管中血液流動(dòng)速度的減慢；（3）血栓形成：外力造成頸部動(dòng)脈或腦內(nèi)血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮膠原纖維暴露，激活血液中凝血因子Ⅷ，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)內(nèi)膜損傷所釋放的組織凝血因子又可以激活外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成；（4）栓塞：動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)栓子堵塞遠(yuǎn)端血管，造成血流中斷。栓子可為固體、液體或氣體，但頭、頸部外傷導(dǎo)致的栓塞性梗死，栓子多為動(dòng)脈內(nèi)附壁血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

此外，外傷性動(dòng)脈夾層分離雖并不常見，但?？梢鹬旅哪X梗死[6]。結(jié)合本案例，確認(rèn)外傷性腦梗死需要結(jié)合以下幾點(diǎn)：（1）確證有頭部外傷史，一般多為輕型頭顱閉合損傷，可伴有或不伴有意識(shí)障礙；（2）頭部外傷后大多在傷后24～48 h出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等；（3）受傷后及時(shí)行頭顱CT、MRI檢查，尋找外傷的直接證據(jù)，即新鮮腦梗塞灶等，有必要還可行腦血管造影（如MRA），確診血管狹窄或閉塞的部位；（4）排除其他一些傷或病。

在法醫(yī)學(xué)鑒定中，涉及血管性因素的顱腦損傷往往牽涉到病理性因素與外傷性因素的鑒別，容易引起爭(zhēng)議。而腦梗死作為顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，其認(rèn)定比之其他并發(fā)癥更為不易，因而面對(duì)此類案件，鑒定人首先必須充分掌握外傷性與病理性腦梗死發(fā)病機(jī)制，并結(jié)合案情資料和病歷資料，尤其是影像學(xué)資料，以確定梗死灶的出現(xiàn)時(shí)間及發(fā)展程度。此外，在存在一定病理變化的基礎(chǔ)上，如何對(duì)傷病關(guān)系加以準(zhǔn)確判斷也是鑒定的關(guān)鍵，由此要求法醫(yī)工作者必須有良好的臨床知識(shí)及法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，必要時(shí)通過聘請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，做出合理分析和鑒定。

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