□文/顧 海

我國全民醫(yī)保體系已經(jīng)基本形成，基本醫(yī)療保險覆蓋率超過了95%，但不同地區(qū)以及城鄉(xiāng)間的醫(yī)保待遇水平依然有很大差異，呈現(xiàn)出一種“碎片化”的制度體系。統(tǒng)籌相比于未統(tǒng)籌帶來的公平效應(yīng)，要遠(yuǎn)大于不同統(tǒng)籌模式差異帶來的公平效應(yīng)。相比于如何統(tǒng)籌而言，首先需要確保的是將未統(tǒng)籌走向統(tǒng)籌。筆者認(rèn)為，在此過程中，有以下兩點需特別注意：

從形式平等轉(zhuǎn)為實質(zhì)公平

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅包括制度之間的整合銜接，而且包括統(tǒng)籌層次的提升。從大數(shù)法則來看，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次越高，基金抗風(fēng)險能力越強(qiáng)，越能夠在更高層次實現(xiàn)醫(yī)保的公平和管理的高效。而統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度意義在于，體現(xiàn)城鄉(xiāng)公平，降低醫(yī)療保險基金風(fēng)險，減少城鄉(xiāng)間重復(fù)參保問題，減少國家財政損失，同時降低管理成本，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，有利于勞動者自由流動，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程。

目前，我國各地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)水平和城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)上存在著比較大的差異，大部分地區(qū)統(tǒng)籌層次還很低，多部門管理體系職能劃分不夠明確，管理成本也較大，對縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障體系造成了一定困難。

一個真正意義上的正義社會，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌必須繼續(xù)邁向更高的層次，即由形式平等模式轉(zhuǎn)為形式上不平等模式（即傾向弱勢群體），實質(zhì)上促進(jìn)醫(yī)保制度公平。由待統(tǒng)籌模式轉(zhuǎn)為二元分層基金分立模式（即打通原先的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度的參保渠道，允許城鄉(xiāng)居民自主選擇參保，仍保留不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)），再最終轉(zhuǎn)為實質(zhì)公平模式。在具體實踐進(jìn)程中，可在打破戶籍界限的基礎(chǔ)上進(jìn)一步打破職業(yè)界限，最終實現(xiàn)全民盡參保的義務(wù)、公民自由選擇險種的權(quán)利。

從關(guān)注結(jié)果平等轉(zhuǎn)向機(jī)會平等

通常關(guān)于醫(yī)療公平性的政策建議都持一種平等主義的思想，即主張把資源大致平等地分配給每個個體，最終降低居民醫(yī)療利用和健康的不平等程度。平等主義思想基于一種結(jié)果導(dǎo)向，目的是使每個個體的結(jié)果能夠平等。關(guān)注結(jié)果的平等可能會給政策制定造成誤導(dǎo)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，因為每個人的身體稟賦不同，醫(yī)療服務(wù)需求也有差異，因此單純以均等化的居民醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)療政策目標(biāo)，去追求結(jié)果的平等，可能既無效率，也無公平。由此城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一還是城鄉(xiāng)醫(yī)療利用的機(jī)會平等。

政府部門將目標(biāo)聚焦到機(jī)會平等上有重要意義。解決機(jī)會不平等問題，不存在平等與效率的權(quán)衡取舍，在長期平等與效率是互補(bǔ)的。同時，“優(yōu)勢”較差的那部分人群可以獲得“雙重紅利”，一方面，該群體獲得平等的醫(yī)療機(jī)會，進(jìn)而更多地參與到社會發(fā)展當(dāng)中；另一方面，醫(yī)療公平的改善本身就促進(jìn)了社會公正。