張夢桃,劉振寰,李玉秀,嚴(yán)曉嵐,謝潔珊

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通督醒神針刺聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦損傷綜合征臨床觀察

張夢桃,劉振寰,李玉秀,嚴(yán)曉嵐,謝潔珊

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院,佛山 528200)

探討腦損傷綜合征的早期干預(yù)有效方法。選取腦損傷綜合征患者80例,隨機分為治療組和對照組,每組40例。對照組給予功能訓(xùn)練,治療組在此基礎(chǔ)之上加予通督醒神針刺法。治療12星期后應(yīng)用粗大運動功能評估(GMFM)和Gesell發(fā)育商評價療效。兩組治療后GMFM和Gesell評分均有不同程度提高(＜0.05),治療組療效優(yōu)于對照組(＜0.05)。通督醒神針刺聯(lián)合功能訓(xùn)練能顯著促進腦損傷患者大運動功能及認(rèn)知功能發(fā)育,是腦損傷綜合征有效的早期干預(yù)方法。

腦損傷綜合征;針刺;頭針刺激區(qū);康復(fù)訓(xùn)練;護理;推拿

腦損傷綜合征指由宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)、低體重等產(chǎn)前或產(chǎn)時以及產(chǎn)后1個月內(nèi)各種因素造成的非進行性腦損傷[1-3]。腦損傷綜合征是嬰幼兒腦損傷后的一個過渡性診斷,常用于已有神經(jīng)發(fā)育異常的尚不能構(gòu)成腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾病診斷條件的腦損傷高危兒[4-5]。隨著圍生期及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)水平的發(fā)展,低出生體重兒、早產(chǎn)兒等的存活率提高,嬰幼兒腦損傷已經(jīng)成為一個不容忽視的問題[6-8]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于促進腦損傷嬰幼兒的運動、智力發(fā)育,降低腦性癱瘓的發(fā)生率[9-11]。本課題組運用通督醒神針刺聯(lián)合功能訓(xùn)練對腦損傷綜合征患者進行早期干預(yù),觀察該方法對腦損傷綜合征患者神經(jīng)發(fā)育的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2016年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)康復(fù)科住院的80例腦損傷綜合征患者為研究對象,隨機分為治療組和對照組,每組40例。治療組無病例脫落,對照組脫落病例6例(4例要求針灸治療,1例因反復(fù)呼吸道感染要求轉(zhuǎn)門診治療,1例因經(jīng)濟原因回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及病因?qū)W比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

有腦損傷或高危病史,且具備下列條件之一。①36項1～12個月神經(jīng)運動檢查項目中出現(xiàn)3項以上或癲癇發(fā)作、眼不追光、對格格聲無定向反應(yīng),3項中1項明確存在;②總發(fā)育商≤85%或1個單項≤70%;③36項中存在1項加總發(fā)育商≤90%或1個單項≤80%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡4～9個月;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病;②癲癇發(fā)作期;③頭針穴位定點及進針后針尖位置與囟門邊緣距離＜1 cm;④遺傳代謝性疾病或其他進展性腦損傷疾病。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

入組病例因故未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期或者中途改變干預(yù)方法,作為脫落病例。

2 治療方法

2.1 對照組

采用我科規(guī)范的腦損傷嬰幼兒早期干預(yù)訓(xùn)練方法,包括運動療法和推拿療法。運動療法以Bobath療法和Rood技術(shù)為主,并參考我科編寫的《兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》[12]第3章內(nèi)容,結(jié)合患者運動發(fā)育狀況制定個體化的訓(xùn)練方法,每次40 min,每星期6次,共治療12星期。推拿療法參照我科編寫的《兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》[12]第6章內(nèi)容,根據(jù)患者運動、智力發(fā)育及伴隨障礙,選擇針對性的推拿手法,每次30 min,每星期6次,共治療12星期。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上加通督醒神針刺療法。醒神針法主穴取神庭透前頂、百會透腦戶、四神聰、本神,頂顳前斜線(運動區(qū))和枕下旁線(平衡區(qū)),針具選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm毫針,快速進針后留針30～60 min,出針時用棉球按壓針孔3～5 min。通督補腎針法主穴取風(fēng)府、身柱、至陽、筋縮、腰陽關(guān)、命門,隨證取脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪,每次選用2～3穴位,常規(guī)針刺后留針5 min,如患者哭鬧劇烈,則只行針不留針。每星期3次,10次為1個療程,療程間休息2星期,共治療3個療程。

2.3 護理

2.3.1 家長心理護理

腦損傷患者的家長由于對疾病知識的缺乏,常常出現(xiàn)焦慮、緊張、甚至抑郁等不良情緒[13-15],對可能發(fā)展為“腦性癱瘓”“智力低下”等預(yù)后結(jié)果更加恐懼,不利于腦損傷患者的早期康復(fù)。因此,入院后管床護士評估家長的心理狀態(tài),詳細(xì)介紹患者病情、治療方法、可能出現(xiàn)的不良預(yù)后結(jié)果以及早期干預(yù)的重要意義,并向家長介紹成功案例,通過積極引導(dǎo)使家長消除緊張情緒,樹立康復(fù)信心,積極配合康復(fù)治療。

2.3.2 日常生活護理

腦損傷嬰兒常伴有營養(yǎng)不良、進食困難、吞咽功能障礙以及反復(fù)呼吸道感染等[16],因此合理、均衡的膳食營養(yǎng)尤為重要?；颊呷朐汉蠊艽沧o士評估患者營養(yǎng)狀況,與家長溝通交流,了解患者每天進食次數(shù)、進食量、食物種類等,結(jié)合患者年齡制定營養(yǎng)食譜,指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)方式,積極提倡母乳喂養(yǎng),正確地添加輔食方法等。此外,保證充足的睡眠也非常重要。指導(dǎo)家長行捏脊、清肝經(jīng)、清心經(jīng)、補脾經(jīng)、補腎經(jīng)、開天門、推坎宮、揉按神門和百會穴等。

2.3.3 正確的姿勢管理

腦損傷患者常伴有原始發(fā)射難以消除、頭控不穩(wěn)、頭后仰、雙上肢后伸等異常姿勢。因此,正確的姿勢保持非常重要。對頭控不穩(wěn)定的患者保持豎直位并給予頭部適當(dāng)?shù)闹?對肌張力低下的患者應(yīng)保持母親胸前,防止脊柱后凸及側(cè)彎;對頭后仰、角弓反張的患者應(yīng)懷抱于母親胸前,保持頭豎直位,雙手居于患者胸前并居中,多予患者俯臥位或坐角椅、睡吊床;對于下肢肌張力高患者可取側(cè)臥位,兩腿間放置隔墊,緩解內(nèi)收肌緊張。

2.3.4 家庭康復(fù)護理

2.3.4.1 嬰幼兒視聽覺訓(xùn)練

可利用紅顏色的卡片或者玩具在患者眼前進行上下左右緩慢移動,誘導(dǎo)患者追視,促通視覺功能發(fā)育,每次5 min,每日2次;聆聽佛經(jīng)音樂、中醫(yī)五行音樂促通聽覺功能發(fā)育,每次20 min,每日1次。

2.3.4.2 皮膚感知覺刺激

重點撫觸患兒面部、前胸部、脅肋部、背部、四肢內(nèi)側(cè)部皮膚,每次5 min,每日2次。具體手法參照劉振寰教授編著的《兒童腦發(fā)育早期干預(yù)訓(xùn)練圖譜》[17]。

2.3.4.3 運動發(fā)育訓(xùn)練

入院后管床護士根據(jù)患者的神經(jīng)發(fā)育水平制定運動康復(fù)訓(xùn)練計劃和訓(xùn)練內(nèi)容,指導(dǎo)家長完成。根據(jù)生長發(fā)育順序練習(xí)患者豎頭、翻身、坐、爬和手口眼協(xié)調(diào)模式,每個動作保持30 s,具體手法參照劉振寰教授編著的《兒童腦發(fā)育早期干預(yù)訓(xùn)練圖譜》[17]。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 粗大運動功能評估(gross motor function measure,GMFM)[18]

該量表包括88項,分為A(臥位與翻身)、B(坐位)、C(爬與跪)、D(站立位)、E(行走與跑跳)5個能區(qū),A能區(qū)51分,B能區(qū)39分,C能區(qū)42分,D能區(qū)39分,E能區(qū)72分,各功能區(qū)百分比=(功能區(qū)所得總分/功能區(qū)原始分)×100%,總百分比=5個功能區(qū)得分的平均分×100%。

分別于治療前、治療結(jié)束時由?？圃u估人員各評估1次。

3.1.2 Gesell發(fā)育商(development quotient, DQ)[19]

由美國心理學(xué)和兒科學(xué)家蓋賽爾創(chuàng)始,對兒童智能發(fā)育具有可靠的診斷價值,其包括大運動、精細(xì)運動、語言能區(qū)、個人社交、社會適應(yīng)5個能區(qū),通過Gesell規(guī)定的檢查程序、操作規(guī)程和測試工具,具體測試不同樞紐的發(fā)育進步,再結(jié)合與患者相關(guān)的生產(chǎn)、日常生活、習(xí)慣、能力等資料,測算出發(fā)育速率,即發(fā)育商數(shù)DQ。我國目前使用的是經(jīng)修訂適合我國兒童發(fā)育的北京Gesell發(fā)育診斷量表,適用于0～6歲的兒童。

分別于治療前、治療結(jié)束時由?？圃u估人員各評估1次。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,兩組組間比較采用獨立樣本檢驗,兩組組內(nèi)比較采用配對檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)描述,采用卡方檢驗。顯著性水平a=0.05,即＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后GMFM評分比較

表2結(jié)果顯示,兩組治療開始前GMFM量表A、B、C能區(qū)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),說明組間具有可比性;治療后兩組患者GMFM量表A、B、C能區(qū)評分較治療前均有顯著提高(＜0.01),而治療組增加程度明顯優(yōu)于對照組(＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后Gesell發(fā)育商比較

表3結(jié)果顯示,兩組治療前Gesell發(fā)育商各能區(qū)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),說明組間具有可比性;治療后兩組患者Gesell發(fā)育商各能區(qū)評分較治療前均有不同程度提高(＜0.01),而治療組的增加程度明顯優(yōu)于對照組(＜0.05)。

表2 兩組治療前后GMFM評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01

表3 兩組患者治療前后Gesell發(fā)育商比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

腦損傷綜合征是在嬰幼兒腦損傷后在明確診斷腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯等疾病前引入的一個過渡性診斷,由Denhoff首先提出腦損傷綜合征的概念[20]。在這一概念提出之前,腦性癱瘓的早期診斷一直采用德國Vojta博士提出的“中樞性協(xié)調(diào)障礙”[21]?；谶@一過渡性診斷概念的提出,既避免了由于臨床特征遲現(xiàn)漏診腦癱,同時也減少腦癱的過度診斷,使1歲以內(nèi)的腦損傷兒得到規(guī)范診斷及干預(yù)治療[22]。嬰幼兒腦組織發(fā)育功能及神經(jīng)功能處于逐步發(fā)育的過程,2歲以前其神經(jīng)功能及運動功能的發(fā)育水平處于發(fā)育速度最快及可塑性最高的時期[23]。因此,圍產(chǎn)期嬰幼兒腦損傷發(fā)生后應(yīng)早期介入康復(fù)干預(yù),由于此時期大腦未成熟及高可塑性,患者的異常姿勢和異常運動模式尚未固定化,通過早期干預(yù)預(yù)防肌肉萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形等后遺癥的發(fā)生。因此,從高危兒中早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)是降低腦癱發(fā)病率的關(guān)鍵[22]。在上世紀(jì)90年代,國外研究已經(jīng)證實早期干預(yù)對預(yù)防嬰幼兒腦損傷后遺傷殘的重要性[24]。在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)體系中并沒有專門針對腦損傷綜合征的康復(fù)概念,目前主要根據(jù)早期腦性癱瘓及其他相關(guān)康復(fù)知識開展早期干預(yù)。臨床主要應(yīng)用Bobath[25-27]、Vojta[28-29]、Rood技術(shù)[30]等神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)以及針刺、推拿等綜合早期干預(yù)方法[31-32]。

根據(jù)腦損傷綜合征的臨床表現(xiàn),當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“五遲”“五軟”“五硬”范疇,其病位在腦,與督脈、脾、腎關(guān)系密切[33-34]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦為“元神之府”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》認(rèn)為“人之元神藏于腦”,《靈樞·邪氣臟腑病形》記載:“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅?！笨梢?腦通過經(jīng)絡(luò)與五官和臟腑相連。督脈為“陽脈之?！?是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中具有主導(dǎo)地位的經(jīng)脈之一,《靈樞·營氣》:“上額,循巔,下項中,循脊,入骶,是督脈也?！薄端貑枴す强照摗酚置鞔_指出督脈旁絡(luò)入腎,督脈絡(luò)腎并與足陽明之脈交會,可將先天之腎氣與后天水谷之氣合二為一,有著調(diào)節(jié)先后天的雙重功效。督脈經(jīng)氣的盛衰和通暢與否直接關(guān)系到人體的精神及腦的功能活動。

基于此,本研究在功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用通督醒神針刺法對腦損傷綜合征患者進行早期干預(yù),治療結(jié)果顯示,治療組療效明顯優(yōu)于對照組,說明該綜合療法能顯著促進腦損傷患者大運動功能及認(rèn)知功能發(fā)育,是腦損傷綜合征有效的早期干預(yù)方法。

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Clinical Observation ofNeedling plus Functional Training for Brain Injury Syndrome

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,,528200,

To explore an effective method in intervening brain injury syndrome in early stage.Eighty patients with brain injury syndrome admitted to Child’s Rehabilitation Department of Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine during January 2016 and December 2016 were enrolled and randomized into a treatment group and a control group, 40 cases each. The control group was intervened by functional training, while the treatment group was intervened by(unblocking the Governor Vessel and awakening the mind) needling based on the functional training. The therapeutic efficacy was evaluated by using the Gross Motor Function Measure (GMFM) and Gesell Developmental Scales after 12-week treatment.After the treatment, the GMFM and Gesell scores increased after the treatment in both groups to different extent (＜0.05), and the therapeutic efficacy of the treatment group was superior to that of the control group (＜0.05).needling plus functional training can significantly promote the development of the gross motor function and cognitive function of brain injury patients, and it’s an effective intervention method in early stage of brain injury syndrome.

Brain injury syndrome; Acupuncture; Scalp stimulation areas; Rehabilitation; Nursing; Massotherapy

1005-0957(2018)02-0179-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0179

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(20151104)

張夢桃(1977—),女,主治醫(yī)師,Email:57805631@qq.com

劉振寰(1958—),男,教授,Email:lzh1958424@163.com

2017-06-20