劉志修

【摘要】 目的：研究閉合性復(fù)雜脛骨平臺骨折最佳手術(shù)時機(jī)與手術(shù)入路選擇，并觀察影響骨折愈合的因素，為臨床診療提供依據(jù)。方法：選取2015年6月-2016年7月本院收治的閉合性復(fù)雜脛骨平臺骨折患者130例，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為Ⅰ組（32例膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定）、Ⅱ組（33例膝內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅲ組（36例膝前正中直切口雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅳ組（9例膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅴ組（20例小切口或閉合復(fù)位外固定架固定），比較各組手術(shù)出血量、切口感染、內(nèi)固定失敗、骨折愈合時間、關(guān)節(jié)功能，觀察不同手術(shù)時機(jī)延遲愈合、皮膚缺血壞死、淺表感染、深部感染發(fā)生率，應(yīng)用Logistic多因素回歸分析影響骨折愈合的因素。結(jié)果：V組術(shù)中出血量最少，Ⅳ組術(shù)中出血量最多；Ⅳ組無切口感染，V組切口感染發(fā)生率最高；Ⅳ組無內(nèi)固定失效，V組內(nèi)固定失效率最高；Ⅳ組骨折愈合時間最短，Ⅰ組骨折愈合時間最長；Ⅳ組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（100%）最高，V組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率最低。5～8 d行手術(shù)無延期愈合、皮膚缺血壞死發(fā)生，7～8 d行手術(shù)淺表感染發(fā)生率最低，7～8 d和>8 d深部感染發(fā)生率為0。Logistic多因素回歸分析顯示：年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素（P<0.05）。結(jié)論：膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定治療閉合性復(fù)雜脛骨平臺骨折效果較好，5～8 d是行手術(shù)的最佳時機(jī)，年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺骨折； 復(fù)雜性； 閉合性； 手術(shù)時間； 手術(shù)入路

【Abstract】 Objective：To study the optimal operation timing and selection of operative approach for closed complex tibial plateau fractures， and to observe the factors that affect the healing of fracture， to provide the basis for clinical diagnosis and treatment.Method：A total of 130 cases of closed complex tibial plateau fractures treated in our hospital from June 2015 to July 2016 were selected，they were divided into group Ⅰ（32 cases of knee anterior lateral single incision single plate internal fixation），group Ⅱ（33 cases of internal and external incision double plate fixation），group Ⅲ（36 cases of knee are straight incision double plate fixation），group Ⅳ（9 cases of knee joint before and after into single or double plate fixation），group Ⅴ（20 cases of small incision or closed reduction and external fixation） according to the surgical approach，the amount of operation，incision infection，internal fixation failure，fracture healing time，joint function of each group were compared，the incidence rate of delayed healing，skin ischemic necrosis，superficial infection and deep infection of different operation opportunity were observed，application of Logistic multi factor regression analysis on the factors influencing fracture healing.Result：The amount of bleeding was the least in group Ⅴ，the amount of bleeding in group Ⅳ was the most.Group Ⅳ without incision infection，the rate of incision infection was the highest in group Ⅴ.group Ⅳ without internal fixation failure，the internal fixation failure rate of group Ⅴ was the highest；the shortest healing time of group Ⅳ，the length of fracture healing was the longest in group Ⅰ.The excellent rate of joint function in group Ⅳ was the highest，it was 100%，the excellent rate of joint function was lowest in group Ⅴ.No delayed healing and skin necrosis occurred in 5-8 d，the incidence of superficial infection was the lowest in 7-8 d，7-8 d and >8 d of deep infection incidence rate was 0.Logistic multi factor regression analysis showed that：age，diabetes mellitus，and postoperative complications were the factors that influenced the fracture healing（P<0.05）.Conclusion：Single or double knee combined anterior and posterior plate fixation in the treatment of closed fractures of tibial plateau complex effect，5-8 d is the best time to do surgery，age，diabetes mellitus，and postoperative complications are the factors that affect the healing of fractures.endprint

【Key words】 Tibial plateau fractures； Complexity； Closed； Operation time； Operative approach

First-authors address：Heze Mudan District Chinese Medicine Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.014

脛骨平臺骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折較常見類型，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，會引起關(guān)節(jié)面移位和壓縮，需要及時有效治療[1-2]。復(fù)雜脛骨平臺骨折一般屬于Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型，常伴隨周圍軟組織損傷，病情復(fù)雜，是臨床上治療的難題[3-4]。手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折時需要同時處理骨折及周圍軟組織，術(shù)后并發(fā)癥較多，具有較高的致殘率[5-7]。而手術(shù)時機(jī)也是治療的關(guān)鍵，但是對于手術(shù)時機(jī)選擇報(bào)道尚少。因此，本研究旨在分析閉合性骨折脛骨平臺骨折最佳手術(shù)時機(jī)與手術(shù)入路選擇，并觀察影響骨折愈合的因素，為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年7月本院收治的閉合性復(fù)雜脛骨平臺骨折患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型，均知情同意并自愿參加研究。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組和Ⅴ組。

1.2 方法 根據(jù)患者的傷情進(jìn)行處理，若存在血管傷或筋膜間室綜合征則行急診開放手術(shù)，否則給予冰敷、脫水、石膏、止血等，待病情穩(wěn)定后給予手術(shù)治療。Ⅰ組：膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定治療，給予全身麻醉，使患者平臥，應(yīng)用氣囊?guī)г诖笸壬?，在脛骨外?cè)髁上緣進(jìn)行切口，向內(nèi)下弧延伸，直到脛骨結(jié)節(jié)的下方，將脛前群肌切開，使脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面顯露，在X線透視下將脛骨平臺復(fù)位，在脛骨外側(cè)踝放置L型的支持鋼板、鎖定鋼板或高爾夫鋼板，必要時將自體髂骨或異體骨植入[8]。Ⅱ組：給予膝內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板內(nèi)固定治療，麻醉、體位、止血帶均同Ⅰ組，膝前外側(cè)切口的同時，在膝內(nèi)后緣行弧形切口，使兩個切口的寬度超過8 cm，逐層進(jìn)行切開，使脛骨內(nèi)側(cè)平臺顯露，將骨折復(fù)位，應(yīng)用雙鋼板螺釘固定，根據(jù)患者情況植入髂骨或異體骨[9]。Ⅲ組：給予膝前正中直切口雙鋼板內(nèi)固定治療，麻醉、體位、止血帶均同Ⅰ組，于髕上約2 cm經(jīng)過正中髕骨、脛骨結(jié)節(jié)到脛骨干的中上段，長度約18 cm，依次將皮膚、皮下組織以及深筋膜切開，使脛骨內(nèi)側(cè)平臺復(fù)位，應(yīng)用鋼板、螺釘固定，術(shù)中酌情將膝關(guān)節(jié)切開，檢查關(guān)節(jié)腔情況。應(yīng)用高爾夫解剖鋼板或者L型鋼板固定。Ⅳ組：給予膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定治療，麻醉、止血帶均同Ⅰ組，先使患者俯臥位，取膝內(nèi)后做切口，從膝橫紋上約2 cm，沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)緣做斜行向下的切口，長度約10 cm，切口深部筋膜，注意保護(hù)腓腸肌及神經(jīng)，在半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入，將關(guān)節(jié)囊切口，必要時候?qū)用}結(jié)扎，將骨膜剝離，使骨折復(fù)位，應(yīng)用鋼板和螺釘固定。膝后外側(cè)入路：于膝橫紋上約3 cm處，沿著股二頭肌內(nèi)側(cè)向下到腓骨小頭下方，做長約10 cm的切口，將深筋膜分離，顯露脛骨平臺后將骨折復(fù)位，重建鋼板、螺釘；膝后S形入路：將腓腸肌內(nèi)側(cè)外側(cè)頭向兩邊拉開，探查腘窩內(nèi)，修復(fù)腘動脈、腘靜脈和腓總神經(jīng)。手術(shù)完成后將切口封閉，再使患者仰臥位，重新鋪洞巾，膝關(guān)節(jié)前正中切口或膝前外側(cè)單切口，使脛骨平臺骨折復(fù)位固定[10]。Ⅴ組：體位同Ⅰ組，給予全身麻醉或者局麻，若患者存在廣泛組織撕脫、缺血壞死或者高感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用Constant外固定架固定，將骨折切口或閉合復(fù)位，經(jīng)皮外固定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組手術(shù)出血量、切口感染、內(nèi)固定失敗、骨折愈合時間、關(guān)節(jié)功能，觀察不同手術(shù)時機(jī)延遲愈合、皮膚缺血壞死、淺表感染、深部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，三組以上計(jì)量資料應(yīng)用方差分析檢驗(yàn)，若結(jié)果出現(xiàn)陽性，則利用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 字2檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic多因素回歸分析影響骨折愈合的因素。以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組患者術(shù)前一般資料比較 根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為Ⅰ組（32例膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定）、Ⅱ組（33例膝內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅲ組（36例膝前正中直切口雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅳ組（9例膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定）、Ⅴ組（20例小切口或閉合復(fù)位外固定架固定），受傷原因：交通意外傷89例，高處墜落傷21例，重物砸傷14例，摔傷6例。各組一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 不同手術(shù)入路比較 Ⅴ組術(shù)中出血量最少，Ⅳ組術(shù)中出血量最多。Ⅳ組無切口感染，Ⅴ組切口感染發(fā)生率最高。Ⅳ組無內(nèi)固定失效，Ⅴ組內(nèi)固定失效率最高。Ⅳ組骨折愈合時間最短，Ⅰ組骨折愈合時間最長。Ⅳ組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率最高，為100%，Ⅴ組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率最低。見表2。

2.3 手術(shù)時機(jī)不同比較 5～8 d行手術(shù)無延期愈合、皮膚缺血壞死發(fā)生，7～8 d行手術(shù)淺表感染發(fā)生率最低，7～8 d和>8 d深部感染發(fā)生率為0，見表3。

2.4 影響因素分析 Logistic多因素回歸分析顯示：年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素（P<0.05），見表4。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上脛骨骨折的常見類型，其中復(fù)雜脛骨平臺骨折病情復(fù)雜，需要及時有效處理[11]。手術(shù)是臨床上治療閉合性復(fù)雜脛骨平臺骨折的重要方法。手術(shù)治療的目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與平整，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；保持原有的長度和高度；矯正骨折成角和旋轉(zhuǎn)[12-13]。根據(jù)文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道手術(shù)治療的原則為：注意周圍軟組織情況，根據(jù)局部軟組織腫脹程度、全身?xiàng)l件選取合適的手術(shù)方式；若軟組織情況允許，在關(guān)節(jié)面直視下復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整；若累及雙側(cè)脛骨平臺復(fù)雜脛骨平臺骨折，應(yīng)先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺，然后再復(fù)位外側(cè)平臺；若存在缺損骨，則進(jìn)行植骨，首先選取自體骨；若存在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷則應(yīng)該早期修復(fù)；堅(jiān)持內(nèi)外固定，使關(guān)節(jié)早期恢復(fù)無痛功能鍛煉[16-17]。本研究采取不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定治療效果最好，分析其原因?yàn)椋合デ昂舐?lián)合入路可以從前后兩方向進(jìn)行手術(shù)，能較好觀察受傷情況，進(jìn)而根據(jù)受傷情況進(jìn)行修復(fù)，單或雙鋼板內(nèi)固定能使骨折固定穩(wěn)定，有利于后期恢復(fù)[18-19]。endprint

手術(shù)時機(jī)選擇是手術(shù)治療的關(guān)鍵和難點(diǎn)，對于存在軟組織損傷導(dǎo)致切口并發(fā)癥、切口愈合不良、皮膚缺血壞死等，可能不適合及時手術(shù)，需要待患者病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療[20]。本研究根據(jù)不同時間選擇手術(shù)時機(jī)，結(jié)果顯示，5～8 d是行手術(shù)的最佳時機(jī)，分析其原因：剛?cè)爰痹\時，患者局部軟組織損傷較重，受傷處血供尚未建立，行手術(shù)治療組織張力大，不利于傷口愈合，較容易引起傷口壞死。5～8 d后軟組織水腫改善，皮膚出現(xiàn)皺紋，行手術(shù)治療的最佳時機(jī)，軟組織張力降低，術(shù)后傷口恢復(fù)快。

除此之外，影響愈合的因素較多，本研究應(yīng)用Logistic多因素回歸分析影響骨折愈合，其中發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素，據(jù)文獻(xiàn)[21-22]分析其原因?yàn)椋耗挲g越大，患者身體機(jī)能和骨的生長能力較差，而手術(shù)對患者來說是一種不良刺激，因此年齡較大會影響骨折愈合。糖尿病患者周圍血供較差，患者傷口愈合較慢，因此存在糖尿病病史也會影響骨折愈合。術(shù)后并發(fā)癥，比如：感染、皮膚缺血壞死等，會影響傷口愈合，這些應(yīng)激因素也會影響患者骨折愈合。因此，年齡、糖尿病病史和術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素。

綜上所述，膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內(nèi)固定治療閉合性復(fù)雜脛骨平臺骨折效果較好，5～8 d軟組織腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶是行手術(shù)的最佳時機(jī)，年齡、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素。

參考文獻(xiàn)

[1]陳文龍，張英琪，張世民，等.Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折及手術(shù)入路研究[J].國際骨科學(xué)雜志，2014，35（2）：97-99.

[2]李楠，李剛，關(guān)濤等.內(nèi)外側(cè)接骨板加自體髂骨移植治療Schatzker Ⅳ～Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中國骨傷，2015，28（12）：1078-1082.

[3]文浩，段戡，袁長深，等.鎖定鋼板與雙鋼板內(nèi)固定治療Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（20）：1842-1846.

[4]尚紅濤，王泉，劉斌，等.外固定支架修復(fù)脛骨平臺骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)[J].中國組織工程研究，2016，20（31）：4651-4657.

[5]羅東斌，張永，湯永南，等.雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（6）：1413-1415.

[6]馮剛，潘志軍，李杭，等.雙鎖定鋼板交叉支撐固定治療累及后外側(cè)的C3型脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志，2014，34（7）：695-702.

[7]潘月帆，黃俊文，黃安勁，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療Schatzker Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的臨床研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（1）：53-56.

[8]白克文，周雪峰，彭軍，等.外固定架結(jié)合有限固定分期治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（14）：34-37，41.

[9]郭曉輝，劉鋒衛(wèi).有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅴ、Ⅵ型）的療效評估[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（3）：79-82.

[10]俞旭東，陳兵乾，盛曉文，等.MIPPO雙鋼板固定與單鋼板加空心螺釘固定治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2017，20（3）：344-347.

[11] McNamara I R，Smith T O，Shepherd K L，et al.Surgical fixation methods for tibial plateau fractures[J].Cochrane Database Syst Rev，2015，15（9）：CD009679.

[12]吳昊，石展英，李百川，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（2）：375-376.

[13]徐亞風(fēng)，羅從風(fēng)，王馭愷，等.累及后柱的Schatzker Ⅱ型脛骨平臺骨折手術(shù)治療失敗的原因分析[J].臨床骨科雜志，2015，18（6）：722-725，728.

[14] Farooq U，Javed S，Ahmad I，et al.Functional outcome of complex tibial plateau fractures managed with closed ilizarov[J].

J Pak Med Assoc，2014，64（12 Suppl 2）：S104-S107.

[15]顧夢臻，唐獻(xiàn)忠，于榮華，等.2種鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折對患肢負(fù)重時間的影響[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（4）：430-432.

[16] Lali? I，Darabo? N，Stankovi? M，et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using Ilizarov technique[J].Acta Clin Croat，2014，53（4）：437-448.

[17]魯健，任棟，王鵬程，等.Schatzker Ⅱ型脛骨平臺骨折2種內(nèi)固定方法的生物力學(xué)對比研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（10）：1149-1152.

[18]智春升，鄔波，金冶華，等.三柱理論指導(dǎo)下手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2016，5（6）：473-477.

[19]楊衛(wèi)斌，雷方亮.Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折的手術(shù)療效[J].臨床骨科雜志，2016，19（4）：478-480.

[20]陳偉，江漢，王銅浩，等.半患側(cè)臥位前后聯(lián)合切口治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志，2015，35（7）：727-733.

[21]王宇強(qiáng)，翟磊，趙永軍，等.Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定的療效及預(yù)后分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（9）：137-138，143.

[22]唐飛，陳榮富，肖超，等.膝前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（8）：494-497.

（收稿日期：2017-09-13） （本文編輯：程旭然）endprint