劉健剛+汪求精+劉明剛

【摘要】 目的：探討在脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）顯微手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的作用以及臨床意義。方法：選取2014年1月-2016年12月在本院購(gòu)買(mǎi)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀前后被確診為T(mén)CS行顯微手術(shù)治療并完成隨訪(fǎng)的連續(xù)患者132例，根據(jù)是否應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)分為試驗(yàn)組（術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)）和參照組（術(shù)中未應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)），各66例。比較兩組膀胱功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能改善情況。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組膀胱功能改善率為63.6%，高于參照組的37.9%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.760，P=0.003）；試驗(yàn)組術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能改善率為72.7%，高于參照組的65.2%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.884，P=0.347）。結(jié)論：在TCS顯微手術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，能有效提高患者膀胱改善率，有助于防止術(shù)中對(duì)神經(jīng)的副損傷，有助于對(duì)終絲判定從而獲得最大程度的松解，值得臨床應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 脊髓栓系綜合征； 顯微手術(shù)； 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)； 作用

【Abstract】 Objective：To explore the effect and significance of neurophysiological monitoring in microsurgery of tethered cord syndrome（TCS）.Method：A total of 132 patients who were diagnosed as TCS microsurgical treatment and followed up from January 2014 to December 2016 before and after the purchase of the electrophysiological monitor in our hospital were selected.According to the application of electrophysiological monitoring，they were divided into experimental group（intraoperative electrophysiological monitoring） and reference group（no electrophysiological monitoring during operation），66 cases in each group.The improvement of bladder function and lower extremity motor function between two groups were compared.Result：After operation 6 months，the improvement rate of bladder function in experimental group was 63.6%，which was higher than 37.9% of reference group，the difference was statistically significant（ 字2=8.760，P=0.003）.The improvement rate of lower limb motor function in experimental group was 72.7%，which was higher than 65.2% of reference group，but the difference was not statistically significant（ 字2=0.884，P=0.347）.Conclusion：Neuroelectrophysiological monitoring in TCS microsurgery can effectively improve the bladder improvement rate，prevent intraoperative nerve damage，is helpful to determine the fila terminale and to get the maximum release，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Tethered cord syndrome； Microscopic surgery； Neurophysiological monitoring； Effect

First-authors address：Shenzhen Hospital of Southern Medical University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.025

脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）是指脊髓的末端由于各類(lèi)原因受限于椎管內(nèi)的異常結(jié)構(gòu)從而導(dǎo)致無(wú)法正常上升[1]，導(dǎo)致脊髓末端、馬尾神經(jīng)以及終絲長(zhǎng)期受到牽拉損傷，最終引發(fā)一系列相關(guān)的神經(jīng)功能性障礙的一種臨床綜合征[2]。這些臨床綜合征主要包括大小便失禁、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙以及雙腳生長(zhǎng)畸形等[3]。TCS致殘率高，診斷治療越早，療效越好，一經(jīng)確診需要進(jìn)行手術(shù)治療[4]。張林等[5]研究報(bào)道，患有TCS的患者，進(jìn)行終絲切斷手術(shù)后有明顯的改善。在手術(shù)治療TCS過(guò)程中解除栓系因素是關(guān)鍵所在，如何提高辨別正常神經(jīng)和栓系因素的準(zhǔn)確率，以及如何確認(rèn)繁多的馬尾神經(jīng)中的終絲成為醫(yī)學(xué)界的關(guān)注焦點(diǎn)[6]。相關(guān)資料顯示，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)具有保護(hù)神經(jīng)組織、準(zhǔn)確地?cái)喽ńK絲的功能[7]。因此，本研究在脊髓栓系綜合征顯微鏡手術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，以探討其作用以及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年12月在本院購(gòu)買(mǎi)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀前后被確診為脊髓栓系綜合征并行顯微手術(shù)治療并完成隨訪(fǎng)的TCS患者連續(xù)132例為研究對(duì)象。根據(jù)患者的病史、體質(zhì)檢查、化驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果制定納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡0.5～13歲；MRI檢查結(jié)果示終絲緊張型脊髓栓系；術(shù)前至少出現(xiàn)腰酸痛、下肢運(yùn)動(dòng)無(wú)感覺(jué)、下肢肌肉運(yùn)動(dòng)障礙、膀胱功能障礙的癥狀之一。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱已嚴(yán)重畸形；下肢癱瘓；有嚴(yán)重的心臟病以及與肺部相關(guān)疾?。晃窗匆筮M(jìn)行隨訪(fǎng)者。根據(jù)是否應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)分為試驗(yàn)組和參照組，各66例。試驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，參照組術(shù)中未應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情，本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 術(shù)前患者均進(jìn)行腰骶部MRI檢查。MRI檢查結(jié)果顯示，患者脊髓圓錐均位于L3水平以下，其中椎管內(nèi)占位84例，脊髓圓錐低位38例。MRI檢測(cè)中顯示椎管內(nèi)占位主要包括：脂肪瘤、皮樣囊腫及表皮樣囊腫等[8]。84例椎管內(nèi)占位的主要部分為：L3～435例、L4～527例、L5～S118例、

S1以下4例。患者手術(shù)前后均行超聲測(cè)量膀胱殘余尿量。

1.2.2 麻醉 患者均采用氣管插管全身麻醉，采用丙泊酚、舒芬太尼以及非去極化肌松劑進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；靜脈注入丙泊酚130～180 μg/（kg·min）進(jìn)行麻醉維持，持續(xù)靜脈泵入舒芬太尼，維持期間不使用肌松劑。測(cè)量患者的收縮壓平均維持在95 mm Hg左右，室內(nèi)溫度平均在23.5 ℃左右。

1.2.3 生理監(jiān)測(cè) 試驗(yàn)組在手術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，參照組則不使用?；颊呗樽沓晒螅「┡P位，采用美國(guó)制造的CADWELL TCS1000型號(hào)32導(dǎo)手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀，記錄電極安放在雙側(cè)股四頭肌、腓腸肌、脛前肌以及雙側(cè)肛門(mén)括約肌，依據(jù)手術(shù)范圍對(duì)電極數(shù)量進(jìn)行增減操作[9]。肌電圖增益設(shè)為50～500 mV，低通濾波為20～30 Hz，高通濾波為10 kHz，時(shí)間窗為10～200 ms/div。采用雙極刺激器進(jìn)行神經(jīng)電刺激，刺激的間期為200 μms，頻率為4.7 Hz，恒流刺激強(qiáng)度為0.1～10.0 mA，恒壓刺激強(qiáng)度為0.1～7.0 V，時(shí)間窗為10 ms/div。監(jiān)測(cè)的過(guò)程保持基線(xiàn)水平處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2.4 手術(shù)治療 患者均采用俯臥位，手術(shù)切口的大小參考手術(shù)前MRI檢查，切口包括腰骶部發(fā)育異?；蜃倒苷嘉坏墓?jié)段。脊柱裂的患者需細(xì)心將裂口附近的脂肪及瘢痕組織分離開(kāi)，咬除部分正常椎板，暴露頭端正常硬膜腔，通過(guò)雙極電凝止血以及棉片保護(hù)創(chuàng)傷面。脂肪瘤的患者從脂肪瘤周邊分離逐漸深入，將各椎板以及棘突全部暴露出來(lái)，進(jìn)行全椎板切除手術(shù)。通過(guò)電生理檢測(cè)儀器，篩選出非神經(jīng)功能的組織予以松解，謹(jǐn)慎地將周邊的神經(jīng)組織保護(hù)好，逐步分離切除腫瘤。使用電刺激法判斷終絲和馬尾，然后切斷終絲，使脊髓圓錐以及馬尾達(dá)到徹底松解狀態(tài)，通過(guò)雙極電凝止血，生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)口，直至無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后如硬脊膜無(wú)明顯缺損，則使用3-0絲線(xiàn)連續(xù)緊密縫合關(guān)閉硬膜囊；如果硬脊膜缺損嚴(yán)重或脊髓末端粗大，則需要用腰背筋膜或人工硬脊膜進(jìn)行縫合或擴(kuò)大修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后患者均進(jìn)行門(mén)診或者電話(huà)隨訪(fǎng)，本研究主要觀察比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的臨床癥狀恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）使用超聲測(cè)量患者膀胱的殘余尿量以評(píng)價(jià)患者膀胱功能，手術(shù)后6個(gè)月的殘余尿量與手術(shù)前的殘余尿量之商≤50%屬于膀胱功能改善，否則屬于無(wú)改善。（2）術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月分別采用Fugl-Meye評(píng)分評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分34分，分?jǐn)?shù)越高，患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好，其中術(shù)后增加分?jǐn)?shù)為5～10分為改善明顯，增加分?jǐn)?shù)3分以上為改善，3分以下為無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男34例，女32例；平均年齡（5.38±2.16）歲；平均病程（2.16±1.21）個(gè)月。參照組男31例，女35例；平均年齡（5.46±1.89）歲，平均病程（3.45±0.84）個(gè)月。兩組患者性別、年齡和病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組膀胱功能恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組膀胱功能改善率為63.6%，高于參照組的37.9%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.760，P=0.003），見(jiàn)表1。

2.3 兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能改善情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能改善率為72.7%，高于參照組的65.2%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.884，P=0.347），見(jiàn)表2。

3 討論

TCS患者的臨床癥狀大多數(shù)表現(xiàn)為腰酸痛、大小便障礙、下肢運(yùn)動(dòng)障礙以及下肢肌肉癱瘓等[10]，在CT三維重建中可以發(fā)現(xiàn)脊柱裂，脊柱側(cè)彎等畸形表現(xiàn)。TCS一般被認(rèn)為是由于先天或后天因素導(dǎo)致脊髓不能上升至正常位置，牽拉脊髓導(dǎo)致一系列臨床癥狀的一系列疾病[11]。TCS的發(fā)病原因復(fù)雜多樣，主要有以下幾種：脊髓脊膜膨出、脂肪瘤以及脊髓縱裂等[12]。有研究表明其神經(jīng)功能喪失與脊髓長(zhǎng)期處于缺血缺氧的狀態(tài)有一定關(guān)系[13]。

目前，顯微手術(shù)松解是治療TCS的首選治療方案[14]，但是其治療效果存在較大的差異。有研究通過(guò)發(fā)病時(shí)間與手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間差進(jìn)行比較后證實(shí)，越早進(jìn)行手術(shù)治療，徹底治療的效果越佳[15]。然而也有研究表明，部分TCS患者進(jìn)行手術(shù)后，下肢酸痛雖得到一定的緩解，但膀胱功能及下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能仍沒(méi)有明顯改善[16]。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能夠最大程度地減少神經(jīng)損傷，其主要作用是通過(guò)監(jiān)測(cè)神經(jīng)相通完整性，進(jìn)而避免誤傷正常神經(jīng)，準(zhǔn)確定位神經(jīng)脊髓[17-18]。由于神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)具有高敏感性及特異性，可以最大限度幫助手術(shù)醫(yī)生切除病變的組織，避免造成手術(shù)中對(duì)新的神經(jīng)的損害或者加重神經(jīng)功能障礙，這在一定程度上提高了手術(shù)的成功率，并且降低了手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。endprint

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組膀胱功能改善率為63.6%，高于參照組的37.9%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.760，P=0.003），這與謝寶樹(shù)等[20]的研究結(jié)果類(lèi)似，表明TCS患者手術(shù)過(guò)程中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以大大降低手術(shù)中的失誤率，提高手術(shù)的成功率，可以最大程度對(duì)脊髓粘連進(jìn)行松解。試驗(yàn)組術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能改善率為72.7%，高于參照組的65.2%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.884，P=0.347），表明手術(shù)可以改善下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能，但是對(duì)在顯微鏡手術(shù)治療中是否運(yùn)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)的改善無(wú)明顯區(qū)別。

綜上所述，在TCS患者顯微手術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，有助于保護(hù)正常神經(jīng)組織防手術(shù)中對(duì)神經(jīng)的副損傷，可以提高術(shù)中對(duì)終絲的準(zhǔn)確判斷從而獲得最大程度的松解，能夠有效改善患者的膀胱功能，值得臨床推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉健民，朱如森，張學(xué)利.成人脊髓栓系綜合征的手術(shù)治療[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，18（4）：477-478.

[2]秦丹，喬敏霞，王萍，等.脊髓栓系綜合征MRI表現(xiàn)[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（3）：286-287.

[3]荊俊杰，趙清爽，王守森，等.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下顯微手術(shù)治療兒童脊髓栓系綜合征27例[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（21）：9553-9554.

[4]段波，秦軍，羅杰，等.脊髓縱裂合并脊髓拴系綜合征的顯微手術(shù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（7）：388-389.

[5]張林，殷玉華.脊髓栓系綜合征治療的研究進(jìn)展[J].中華臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（5）：310-311.

[6]朱司陽(yáng)，魏祥品.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012，25（6）：372-376.

[7]徐建昌，高智琴，樓江華.脊髓栓系綜合征的磁共振診斷[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（12）：1614-1615.

[8]楊永棟，徐林，俞興.成人與兒童脊髓栓系綜合征的臨床特點(diǎn)及手術(shù)療效對(duì)比分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，23（1）：11-16.

[9]趙寅濤，蔣健，金偉，等.脊髓栓系松解術(shù)治療成人脊髓栓系綜合征的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（22）：2670-2672.

[10]常志田.脊髓栓系綜合征顯微外科治療15例臨床觀察[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（8）：498-499.

[11]劉宏宇.脊髓腫瘤應(yīng)用顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（14）：72-73.

[12]周慶九，劉波，阿不都如蘇里，等.脊髓栓系綜合征的MRI分型及臨床意義[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（11）：868-869.

[13]陳雨，李遠(yuǎn)，李紅偉，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在脊髓脊柱手術(shù)中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（15）：2739-2741.

[14]張相華，涂漢軍，張力，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，35（6）：589-592.

[15]曹楊，馮恩山，王清河，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)切除成熟型脊髓畸胎瘤[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（7）：310-312.

[16]段虹宇，孫振興，蕭凱，等.兒童與成人脂肪瘤型脊髓栓系綜合征的療效對(duì)比分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2014，27（4）：224-226.

[17]王曲，高方友，熊兵，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下成年人脊髓栓系綜合征的顯微手術(shù)治療[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（12）：12-14.

[18]楊明亮，李建軍，高峰.高峰脊柱短縮手術(shù)治療脊髓栓系綜合征理論依據(jù)及手術(shù)適應(yīng)證選擇[J].中華神經(jīng)科雜志，2009，42（12）：858-860.

[19]張銀青，張健寧，陳漢民，等.脊髓栓系綜合征相關(guān)因素及其預(yù)后的關(guān)系[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（2）：174-175.

[20]謝寶樹(shù)，王宇，賈鋒，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下顯微手術(shù)治療成人脊髓栓系綜合征[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20（11）：658-660.

（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：董悅）endprint