胡燕 白繼庚 胡先明 王思潔 武建康 孔麗麗 盧祖洵

據(jù)WHO資料顯示，我國(guó)抗生素使用率中，門(mén)診感冒患者 75%、外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應(yīng)用的患者占 58%，遠(yuǎn)高于國(guó)際上規(guī)定的抗生素使用率不超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)。而且我國(guó)每年有 8萬(wàn)多人直接或間接死于濫用抗生素，由此造成的機(jī)體損傷及病原菌耐藥性更是無(wú)法估量。濫用抗生素將會(huì)使人類(lèi)為對(duì)抗疾病付出越來(lái)越高的代價(jià)。

1 我國(guó)抗生素濫用的現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著抗生素品種的增加，抗生素的使用日益廣泛，已成為人們最常用的藥物之一，由此導(dǎo)致的抗生素不合理應(yīng)用甚至濫用，正威脅著人類(lèi)的健康。抗生素濫用主要表現(xiàn)在臨床、患者以及畜牧業(yè)使用不合理等 3個(gè)方面，而且具體表現(xiàn)形式復(fù)雜、多樣。

1.1 臨床使用不合理

在信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)生作為藥品的間接購(gòu)買(mǎi)者和使用決策者，他們用藥行為的正確與否很大程度上影響了整個(gè)抗生素的合理使用。在我國(guó)，臨床使用抗菌藥物不合理是抗生素濫用的最主要和直接的原因。

1.1.1 選擇藥品不正確在臨床用藥方面，由于各種原因，醫(yī)生在抗生素的使用上經(jīng)常會(huì)無(wú)法真正做到“對(duì)癥下藥”。如大多數(shù)醫(yī)生都是依靠經(jīng)驗(yàn)用藥，同時(shí)我國(guó)患者病原學(xué)送檢率不高，研究數(shù)據(jù)顯示，住院患者的病原學(xué)送檢率僅達(dá)16.5%。因此，容易導(dǎo)致抗生素的不合理使用。隨著醫(yī)療行業(yè)日益市場(chǎng)化，醫(yī)生的行業(yè)道德受到了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，部分醫(yī)生受到利益的驅(qū)使，在抗生素使用上趨向于價(jià)格昂貴的藥物；同時(shí)，一些醫(yī)生由于用藥知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，為了避免不必要的醫(yī)患糾紛，醫(yī)生更傾向于頻繁使用新藥、進(jìn)口藥，頻繁更換抗生素不僅難以達(dá)到期望的療效，而且更易產(chǎn)生耐藥。

1.1.2 抗生素用法用量不正確在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生抗生素用法不正確的現(xiàn)象，如給藥途徑不當(dāng)，劑量、療程不合理，配伍不合理，聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)取Ｕ{(diào)查顯示，我國(guó)兒童輸液量占門(mén)診輸液總量的93.7%，其中97.3%的兒童輸液含有抗生素。據(jù)某醫(yī)院的調(diào)查顯示，28個(gè)臨床科室單聯(lián)抗生素的使用率為69.9%，二聯(lián)抗生素的使用率為43.8%，三聯(lián)抗生素的使用率為22.5%，四聯(lián)及以上抗生素的使用率為 7.6%。由此可見(jiàn)，聯(lián)合使用抗生素的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。

1.1.3 預(yù)防用藥控制不嚴(yán)目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用范圍過(guò)大。醫(yī)師為保險(xiǎn)起見(jiàn)，抗生素成為外科手術(shù)必開(kāi)的預(yù)防性藥物。如廣東某醫(yī)院對(duì) 1235例外科、婦科、眼科無(wú)菌手術(shù)患者調(diào)查分析結(jié)果表明，抗菌藥物使用率為100%。

1.2 患者使用不合理

患者不僅是抗生素濫用的受害者，也是加劇致病菌耐藥性的參與者之一。醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺或一知半解；自行采購(gòu)抗生素，隨意用藥；依從性差，不在醫(yī)師指導(dǎo)下正確服用等因素都導(dǎo)致了患者不合理地使用抗生素。如某醫(yī)院對(duì)門(mén)診160名就診患者的調(diào)查結(jié)果表明，有62.5%以上的患者在1年內(nèi)自行使用過(guò)抗生素，因不明原因的發(fā)熱和普通感冒而使用抗生素的患者占 40%以上。

1.3 畜牧業(yè)使用不合理

我國(guó)每年約有 9.7萬(wàn) t抗生素用于畜牧業(yè)，占抗生素年產(chǎn)總量的46.1%。其中，90%的抗生素被作為飼料添加劑，10%被用作治療畜牧疾病。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)超市銷(xiāo)售的食用肉制品、乳制品中檢出各種抗生素代謝產(chǎn)物的比例為50%左右，這些抗生素包括氯霉素、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、硝基呋喃類(lèi)等人畜共用型和明令禁止型藥物。研究表明，人們長(zhǎng)期攝入氨基糖苷類(lèi)抗生素可導(dǎo)致對(duì)腎臟及耳朵的不良反應(yīng)；四環(huán)素類(lèi)殘留可能抑制人骨骼和牙齒發(fā)育；青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素、磺胺類(lèi)等殘留食品中，會(huì)引起過(guò)敏體質(zhì)人群出現(xiàn)蕁麻疹、血壓下降、呼吸困難等反應(yīng)，嚴(yán)重情況可致人休克；奶中殘留的抗生素會(huì)導(dǎo)致人體腸道微生物菌群失調(diào)，引起腹瀉、胃腸炎等疾病。人體長(zhǎng)期食用含抗生素殘留的動(dòng)物性食品，會(huì)使人體腸道菌群耐藥性逐漸增加，從而導(dǎo)致人體使用抗生素療效降低。

2 抗生素濫用的危害

抗生素濫用產(chǎn)生了許多不良的后果，既造成了人類(lèi)健康的損失，也加重了社會(huì)和患者的負(fù)擔(dān)。這些危害有：產(chǎn)生耐藥菌株、各種不良反應(yīng)、資源浪費(fèi)、不良的社會(huì)心理影響、菌群失調(diào)、二次感染等。

2.1 產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性

人們?cè)谑褂每股胤乐渭膊〉耐瑫r(shí)，也“鍛煉”了細(xì)菌的耐藥性。以對(duì)甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA）為例，我國(guó)20世紀(jì)80年代初，它對(duì) 95%的患者有效；1985年，有效率下降了20%；到1996年，72%的患者無(wú)效；而現(xiàn)在已基本無(wú)效。20年前抗菌藥環(huán)丙沙星開(kāi)始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)被證明是不良反應(yīng)小、治療效果好的藥品，而現(xiàn)在環(huán)丙沙星對(duì) 60%以上的病人失去了作用。雖然人類(lèi)新發(fā)現(xiàn)的抗生素也在不斷增加，但對(duì)抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只需要2年的時(shí)間。

2.2 產(chǎn)生各種不良反應(yīng)

抗生素的濫用極易產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查顯示，在2004—2006年期間，美國(guó)因藥物不良反應(yīng)就診患者的20%是由于應(yīng)用抗生素所致，每1萬(wàn)個(gè)抗生素門(mén)診處方，就會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)就診事件10.5次，其中過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)。我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的記錄顯示，我國(guó)藥物不良反應(yīng)的1/3由抗生素引起。有關(guān)資料顯示，截止2007年，7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬(wàn)人，占耳聾兒童總數(shù)的30%～40%，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家卻只占0.9%。另外，抗生素可能會(huì)使人體菌群失調(diào)，引起二次感染。

2.3 浪費(fèi)資源，加重社會(huì)和患者的負(fù)擔(dān)

抗生素的生產(chǎn)有天然、半合成、合成3種方法，其中前 2種都需要糧食作培養(yǎng)基。濫用抗生素會(huì)造成糧食、衛(wèi)生資源等的浪費(fèi)和治療費(fèi)用居高不下。據(jù)專(zhuān)家估計(jì)，每年由于抗生素的不規(guī)范使用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)達(dá) 800億元。國(guó)內(nèi)調(diào)查報(bào)道，抗生素用量占門(mén)診處方用藥量的 24%、占住院患者用藥量的40%，是藥費(fèi)開(kāi)支最大的一類(lèi)臨床用藥。

3 抗生素濫用的原因

3.1 制度缺乏，監(jiān)管不夠

我國(guó)抗生素的藥品管理制度尚不完善。雖然2012年8月1日國(guó)家衛(wèi)生部頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，但是忽視了對(duì)抗生素藥品銷(xiāo)售的管理，導(dǎo)致了抗生素濫買(mǎi)濫賣(mài)的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。盡管?chē)?guó)家出臺(tái)了一些政策、指南、限售令等，但由于市場(chǎng)監(jiān)管力度不足，部分藥店因追求私利不遵從規(guī)定，對(duì)處方藥物采取假處方、先售藥后補(bǔ)處方等方法銷(xiāo)售抗生素，同時(shí)抗生素生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)為了追求經(jīng)濟(jì)利益，利用各種不合法、不正當(dāng)?shù)氖侄螖U(kuò)大其產(chǎn)品銷(xiāo)售，致使抗生素濫買(mǎi)濫賣(mài)的現(xiàn)象仍然普遍存在。

3.2 醫(yī)方因素

醫(yī)生用藥行為的正確與否很大程度上影響了整個(gè)抗生素的合理使用。我國(guó)醫(yī)方不良用藥行為主要存在以下 5方面：①臨床醫(yī)生觀念錯(cuò)誤；②過(guò)于依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)；③醫(yī)生專(zhuān)業(yè)理論水平低；④抵御風(fēng)險(xiǎn)的需求；⑤臨床藥師未普及。據(jù)一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)生合理用藥的調(diào)查顯示，35%的醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)用藥，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇用藥的醫(yī)生不到半數(shù)（47%），還有5%的人會(huì)聽(tīng)從病人要求；80%的醫(yī)生知道抗生素的使用需要控制，但不了解針劑的使用，近半數(shù)患者（47%）的醫(yī)生處方中使用針劑的比例超過(guò)30%。理論上說(shuō)，大多數(shù)醫(yī)生了解抗生素的序貫療法，但實(shí)際工作中很少應(yīng)用，絕大部分藥師未參與臨床用藥。另外，醫(yī)師的責(zé)任心欠缺，不正當(dāng)?shù)乃幤反黉N(xiāo)行為，也是不合理使用的重要因素。

3.3 患方因素

患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺和一些錯(cuò)誤觀念，比如主動(dòng)要求用藥、習(xí)慣性自主用藥、依從性差等促使了抗生素的濫用。一項(xiàng)1269名參與者的調(diào)查研究表明，23.0%的人在過(guò)去 1年曾自主服藥，25.1%的人未遵醫(yī)囑，其中14.7%的人過(guò)早停藥，5.4%的人自行改變了劑量，5.0%的人自己更換了藥物。

3.4 社會(huì)因素

現(xiàn)代社會(huì)的人口流動(dòng)性大，病源菌的傳播途徑、傳染源也增多，導(dǎo)致新型疾病普遍產(chǎn)生，促使抗生素的濫用；同時(shí)，藥品廣告的夸大宣傳、抗生素在畜牧業(yè)中的大量使用、食物鏈傳播細(xì)菌等也是其重要原因。我國(guó)濫用抗生素現(xiàn)象還具有明顯的地區(qū)特征，經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響抗生素的使用。

4 預(yù)防抗生素濫用的對(duì)策

盡管大部分人已經(jīng)意識(shí)到抗生素濫用的嚴(yán)重性，但是這種現(xiàn)象仍然普遍存在。僅僅有意識(shí)是不夠的，改變現(xiàn)實(shí)狀況，需要政府、社會(huì)、醫(yī)方以及患方的通力協(xié)作。

4.1 加強(qiáng)行政干預(yù)，完善藥品監(jiān)督制度

我國(guó)最新施行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)抗菌藥物施行了分級(jí)管理，同時(shí)對(duì)抗生素臨床使用的數(shù)量、品種、監(jiān)管處罰等有了嚴(yán)格的規(guī)定，這是我國(guó)在抗生素管理上的一個(gè)重要里程碑。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)實(shí)生活中仍然存在著藥品審批不嚴(yán)格、監(jiān)管松懈、銷(xiāo)售混亂及虛假宣傳等現(xiàn)象，我們?nèi)匀恍枰哟笮姓O(jiān)管力度、完善監(jiān)督體制、規(guī)范抗生素市場(chǎng)。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院的監(jiān)督管理

各個(gè)醫(yī)院應(yīng)以國(guó)家制訂的一系列抗生素使用管理辦法為依據(jù)，特別是衛(wèi)生部新頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合實(shí)際情況，制訂適合本院的具體條例、細(xì)則，嚴(yán)格遵守、執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)將抗生素的應(yīng)用納入質(zhì)量管理體系，督促醫(yī)院感染科同藥劑科定期對(duì)本院臨床應(yīng)用抗生素情況進(jìn)行病歷和處方抽查，實(shí)行質(zhì)量考評(píng)，加大獎(jiǎng)懲力度，以規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為，建立科學(xué)的用藥觀念。藥學(xué)人員應(yīng)加強(qiáng)再學(xué)習(xí)和知識(shí)更新，并積極主動(dòng)與臨床醫(yī)師溝通，共同促進(jìn)合理用藥。

4.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)人員是促進(jìn)抗生素合理使用的主要技術(shù)力量，他們的知識(shí)、信念、行為至關(guān)重要。應(yīng)經(jīng)常舉辦不同形式的學(xué)術(shù)交流和職業(yè)道德教育，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技能的同時(shí)強(qiáng)化職業(yè)操守，科學(xué)、合理、安全地使用抗生素。

4.4 加強(qiáng)抗生素相關(guān)知識(shí)的宣傳

普及并加強(qiáng)對(duì)廣大民眾抗生素知識(shí)的宣傳教育是針對(duì)患方因素的主要措施。要使公眾認(rèn)識(shí)到，抗生素是一類(lèi)特殊的藥品，不能隨意、盲目使用。提高全民合理用藥意識(shí)，減少患者對(duì)抗生素的依賴(lài)，配合醫(yī)生的合理醫(yī)治。

目前，抗生素濫用已發(fā)展成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。我們每個(gè)人都應(yīng)了解濫用抗生素的相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)正確使用抗生素。但目前仍有一些因素尚未引起足夠重視，譬如本文提及的畜牧業(yè)中抗生素的使用，醫(yī)務(wù)人員使用抗生素的知識(shí)、信念、行為因素等，這些都值得我們今后進(jìn)行更深層次的探討。

（摘自《中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志》2013年第2期）