馬志爽 李 勇 胡安琪 周俊婷

1 引言

我國于2009年開始的新醫(yī)改目前已經(jīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)等領(lǐng)域有了很大的進(jìn)展。進(jìn)入“十三五”規(guī)劃以來，我國不斷加大改革力度，改革的著力點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)進(jìn)行改革。從我國醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)情況來看，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制不夠健全，而美國的醫(yī)療服務(wù)供給模式是國際上最具市場(chǎng)導(dǎo)向的模式，美國的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)通過各商業(yè)機(jī)構(gòu)自由競(jìng)爭(zhēng)來運(yùn)行，政府僅承擔(dān)醫(yī)療基本保障、制定法律法規(guī)和監(jiān)管等職責(zé)[1]。因此，研究美國的醫(yī)療服務(wù)供給模式對(duì)于我國的醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革具有十分重要的意義。

本文旨在探討美國的醫(yī)療服務(wù)供給模式對(duì)我國的啟示，通過梳理美國醫(yī)療服務(wù)的供給主體和美國醫(yī)療服務(wù)供給模式的運(yùn)作流程，深度評(píng)價(jià)了其供給模式的優(yōu)勢(shì)和不足。在立足于我國基本國情和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的前提下，思考美國醫(yī)療服務(wù)供給模式對(duì)我國的啟示，從而優(yōu)化我國醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，提出對(duì)我國醫(yī)療服務(wù)供給模式改革行之有效的政策建議。

2 美國醫(yī)療服務(wù)供給模式

美國的醫(yī)療體制是典型的市場(chǎng)主導(dǎo)型模式，主要依靠市場(chǎng)機(jī)制調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格與供求關(guān)系，而政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的提供和支付僅承擔(dān)有限的責(zé)任[2]。在發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一一個(gè)沒有實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，主要依賴私人部門籌集衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、購買和提供醫(yī)療服務(wù)。

2.1 美國醫(yī)療服務(wù)的供給主體美國醫(yī)療服務(wù)的供給主體包括醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩部分。醫(yī)生根據(jù)其職能可劃分為家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照其性質(zhì)分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類，其中，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包含營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

美國的醫(yī)生大多是開業(yè)醫(yī)師，其既會(huì)自己開診所，也會(huì)與多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。美國的家庭醫(yī)生具有專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和能力，在醫(yī)療資源充足的地區(qū)，以日常保健、治療簡(jiǎn)單疾病和轉(zhuǎn)診復(fù)雜疾病為主要職能；在醫(yī)療資源不足的地區(qū)，一般還要在其診療范圍內(nèi)處理急診疾病、提供手術(shù)、接生和心理衛(wèi)生等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。相對(duì)于家庭醫(yī)生來說，?？漆t(yī)生對(duì)某一特定醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有更為專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，一般向患者提供更具針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)。由于?？漆t(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)需要在醫(yī)療設(shè)備以及其他醫(yī)護(hù)人員的幫助下才能完成，因此，?？漆t(yī)生一般會(huì)在幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任職，或與其他醫(yī)生聯(lián)合開辦私人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3]。

美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由醫(yī)院構(gòu)成，多數(shù)存在于社區(qū)中自主經(jīng)營，除了提供醫(yī)療服務(wù)，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，內(nèi)部個(gè)體之間還存在不同程度的聯(lián)盟和合作關(guān)系。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由私立醫(yī)院和醫(yī)生的診所構(gòu)成，其數(shù)量占美國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的70%以上[4]，其可以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)收取昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。其中，一些大規(guī)模的私立醫(yī)院具有先進(jìn)齊全的設(shè)備和儀器，主要承擔(dān)綜合性治療和醫(yī)學(xué)研究的任務(wù)，通過與知名的醫(yī)生合作，進(jìn)行醫(yī)學(xué)臨床方面的研究和培訓(xùn)。另外，美國還存在許多私人診所，多由醫(yī)生投資興辦，他們除了提供基本醫(yī)療服務(wù)，也接納經(jīng)醫(yī)院治療后處于康復(fù)期的患者。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要指非納稅醫(yī)院，以提供公益性的醫(yī)療服務(wù)為任務(wù)，享受政府的免稅政策。而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指公立醫(yī)院，主要向社會(huì)中的特殊群體（如窮人和老人等）提供一些免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。由于政府投入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金受限，導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量均不及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，公共醫(yī)療服務(wù)在美國的醫(yī)療服務(wù)中所占的比例較低。

美國醫(yī)療服務(wù)供給的主流力量并非源于政府，而是由市場(chǎng)主導(dǎo)，各種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中是相互競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。此外，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著共同的利益，經(jīng)常組成各種協(xié)會(huì)或結(jié)成聯(lián)盟，既可相互監(jiān)督，也能共同爭(zhēng)取權(quán)益。

2.2 美國醫(yī)療服務(wù)供給模式的運(yùn)作流程在美國，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)作用下向公眾提供醫(yī)療服務(wù)，公眾通過購買醫(yī)療保險(xiǎn)來支付醫(yī)療費(fèi)用，政府的主要任務(wù)是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。具體來看，美國醫(yī)療服務(wù)供給模式的運(yùn)作流程主要為[3]：

首先，購買醫(yī)療保險(xiǎn)。政府Medicare和Medicaid計(jì)劃的服務(wù)對(duì)象有限，只有特定人群能享受由政府提供的健康保險(xiǎn)。而大多數(shù)人主要通過購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，部分企業(yè)會(huì)承擔(dān)員工及其家屬的健康保險(xiǎn)，私人也可以根據(jù)自己的需求購買不同種類的醫(yī)療保險(xiǎn)。

其次，接受醫(yī)療服務(wù)。公眾購買醫(yī)療保險(xiǎn)后，會(huì)得到保險(xiǎn)卡和社區(qū)診所或家庭醫(yī)生的名單。患者就醫(yī)時(shí)先要持保險(xiǎn)卡登記，接下來繳納自付費(fèi)用，然后由醫(yī)生進(jìn)行檢查和記錄，形成個(gè)人檔案。對(duì)于一般疾病，家庭醫(yī)生會(huì)給出治療建議或開具處方，由患者自行購買藥品；對(duì)于復(fù)雜或重大疾病，家庭醫(yī)生會(huì)為患者聯(lián)系相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)生；對(duì)于急診，美國的法律規(guī)定，任何醫(yī)院都不能拒絕急診患者的求助，因此，患者即使沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，也能獲得醫(yī)療服務(wù)。

最后，支付醫(yī)療費(fèi)用。就醫(yī)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將患者的賬單寄給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司再將其復(fù)印件寄給患者本人進(jìn)行確認(rèn)，無誤后才會(huì)向就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。對(duì)于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，可以申請(qǐng)救助。另外，患者也可以直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，要求減免醫(yī)療費(fèi)用。

3 對(duì)美國醫(yī)療服務(wù)供給模式的評(píng)價(jià)

美國以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系在國內(nèi)效果顯著，但這一模式是否可以廣泛應(yīng)用于其他國家還有待研究。接下來從優(yōu)勢(shì)和不足兩個(gè)方面來評(píng)價(jià)美國的醫(yī)療體制，從而對(duì)市場(chǎng)主導(dǎo)型的醫(yī)療服務(wù)供給模式有一個(gè)客觀的了解。

3.1 美國醫(yī)療服務(wù)供給模式的優(yōu)勢(shì)第一，醫(yī)療服務(wù)供給具有高度的競(jìng)爭(zhēng)性。美國的醫(yī)療服務(wù)體系在籌資和生產(chǎn)上主要依賴于市場(chǎng)，政府從來不打算取代市場(chǎng)，而是在創(chuàng)新競(jìng)爭(zhēng)制度中扮演助力者的角色，使得美國醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)具有高度的競(jìng)爭(zhēng)性。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于競(jìng)爭(zhēng)壓力，在控制成本、節(jié)約資源、組織生產(chǎn)、提供醫(yī)療服務(wù)等方面都具有很高的效率，這就避免了政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)所帶來的種種弊端。另外，美國的醫(yī)療保障體系以市場(chǎng)機(jī)制為運(yùn)行的基礎(chǔ)，除了公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)上能勢(shì)均力敵地競(jìng)爭(zhēng)，各商業(yè)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)也保持良性競(jìng)爭(zhēng)。他們會(huì)通過醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新來提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，進(jìn)而滿足不同人群的保險(xiǎn)需求。

第二，重視基層醫(yī)療服務(wù)。近年來美國不斷調(diào)整住院與門診醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，高度重視基層服務(wù)質(zhì)量和門診服務(wù)利用，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給結(jié)構(gòu)的變化主要表現(xiàn)于床位數(shù)減少和門診服務(wù)量增加[5]。以社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)以人為中心，而不是以疾病為中心，醫(yī)生與患者之間是合作關(guān)系，為公民提供的是持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。這不僅為患者提供了價(jià)格低廉、方便、及時(shí)的服務(wù)，保障了患者的基本醫(yī)療需求，也有利于提高患者自身的健康水平。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主。私營醫(yī)療保險(xiǎn)在美國醫(yī)療保險(xiǎn)中承擔(dān)著重要角色，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國約50%醫(yī)療費(fèi)用來自私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。作為美國的私營醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃數(shù)量繁多、形式各異。政府會(huì)通過稅收優(yōu)惠和補(bǔ)貼等形式鼓勵(lì)企業(yè)輔助和個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，這在一定程度上分?jǐn)偭嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政壓力。

第四，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式具有多樣性。美國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度基本上完成了從后付制到預(yù)付制的轉(zhuǎn)型，最為常見的新型醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式包括按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付制、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)等等[6]。這些支付方式都是美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不斷創(chuàng)新的結(jié)果。美國通過醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革抑制了醫(yī)療服務(wù)的過度供給、調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)、控制了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性，進(jìn)而達(dá)到了降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

第五，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式逐步完善。美國的管理式醫(yī)療將醫(yī)療服務(wù)提供方、患者與醫(yī)療保險(xiǎn)三方權(quán)益緊密結(jié)合起來，既接受投保人的醫(yī)療保險(xiǎn)，又為投保人提供醫(yī)療服務(wù)，一方面將健康管理與健康維護(hù)納入到健康保險(xiǎn)服務(wù)中，擴(kuò)充了健康保險(xiǎn)服務(wù)的內(nèi)容；另一方面加強(qiáng)了“醫(yī)”和“?！敝g的合作，有利于醫(yī)療行為的管控與醫(yī)療資源的合理利用，不僅提高了醫(yī)療服務(wù)水平，還有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 美國醫(yī)療服務(wù)供給模式的不足第一，醫(yī)療花費(fèi)高、健康指標(biāo)差。雖然美國是世界上經(jīng)濟(jì)實(shí)力最強(qiáng)的國家，但其醫(yī)療服務(wù)具有高投入、低產(chǎn)出的特點(diǎn)。據(jù)世界銀行發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2014年美國的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為9403美元，荷蘭、德國、法國、英國的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出分別為 5694、5411、4959、3935美元。而對(duì)于產(chǎn)出，以人均預(yù)期壽命為例，2015年美國的人均預(yù)期壽命還不到79歲，明顯低于其他發(fā)達(dá)國家，而且美國2012—2015年的人均預(yù)期壽命并沒有增長，這與其高昂的、逐年上漲的醫(yī)療費(fèi)用完全相悖。這就表明美國對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的高投入并沒有獲得高產(chǎn)出，醫(yī)療體系的效率很低，幾乎在所有西方發(fā)達(dá)國家中墊底。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不夠廣泛。美國以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，醫(yī)療保障并沒有覆蓋全部人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在美國，大部分人能否享受醫(yī)療服務(wù)主要取決于他有沒有工作以及雇主是否為其購買醫(yī)療保險(xiǎn)。那么，假使一個(gè)人沒有工作，或者雇主沒為其購買醫(yī)療保險(xiǎn)，他就很可能沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格十分昂貴，這就進(jìn)一步加劇了這種可能性。近年來，美國醫(yī)改部門不斷出臺(tái)各種政策致力于擴(kuò)展與改善健康保險(xiǎn)覆蓋，2015年沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占比為9.1%[7]，醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋人群的比例雖然有所下降，但與其他國家的差距仍然較大。

4 美國醫(yī)療服務(wù)供給模式對(duì)我國的啟示

通過對(duì)美國醫(yī)療供給模式進(jìn)行深入分析，研究發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)主導(dǎo)型的醫(yī)療服務(wù)供給模式有很多值得我國借鑒的地方，但在某些方面也存在推廣局限性。因此，只有立足于我國的基本國情和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，在借鑒美國先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也要吸取教訓(xùn)，并進(jìn)行靈活的調(diào)整和創(chuàng)新，才能成功地提出關(guān)于我國醫(yī)療服務(wù)供給模式改革的政策建議。具體啟示如下：

第一，強(qiáng)化政府與市場(chǎng)相結(jié)合。市場(chǎng)化的醫(yī)療供給模式促使美國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有高度的競(jìng)爭(zhēng)性。我國可以借鑒美國市場(chǎng)主導(dǎo)型的醫(yī)療服務(wù)供給模式，逐步引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，構(gòu)建民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使二者之間形成“共同發(fā)展、平等競(jìng)爭(zhēng)”的多元格局。此外，也要構(gòu)建不同公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)其協(xié)同發(fā)展，進(jìn)一步形成以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系。然而，由于醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共物品的特性，充分發(fā)揮政府的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用是醫(yī)療衛(wèi)生體系可持續(xù)發(fā)展的保證，也是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源利用社會(huì)化和公平化的必然要求。因此，我國在鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的同時(shí)，也要強(qiáng)化政府在醫(yī)療服務(wù)體系中的作用，政府通過監(jiān)管、評(píng)價(jià)等手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的宏觀調(diào)控，不斷完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系?？傊?，政府要立足于現(xiàn)實(shí)國情，處理好與市場(chǎng)的關(guān)系，做到有所為、有所不為，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，保障人民的醫(yī)療服務(wù)需求。

第二，加強(qiáng)公私合作伙伴關(guān)系。盡管美國的醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)以競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制為導(dǎo)向，但各機(jī)構(gòu)之間也逐漸開始加強(qiáng)合作。我國公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位的情況下，加強(qiáng)各機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系，推動(dòng)政府、公立醫(yī)院和社會(huì)資本幾個(gè)主體間的相互協(xié)調(diào)合作。政府應(yīng)給予社會(huì)資本辦醫(yī)機(jī)構(gòu)法律保障，積極推進(jìn)多種形式的公私合作。此外，從國家層面出臺(tái)指導(dǎo)意見，鼓勵(lì)各地區(qū)結(jié)合實(shí)際，大范圍推廣多形式醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，也要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的分工協(xié)作[8]。

第三，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀可知，目前我國基層醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較低，而在分級(jí)診療制度建設(shè)過程中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平是能否實(shí)現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵，因此，我國應(yīng)重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。提升基層衛(wèi)生服務(wù)水平可以從以下幾個(gè)方面展開：首先，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員配置力度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效工資水平，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；其次，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程，建設(shè)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，提升診療水平；最后，大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，持續(xù)推行將健康指導(dǎo)融入診療服務(wù)全過程的簽約服務(wù)模式，重新規(guī)劃家庭醫(yī)生簽約服務(wù)診療流程，細(xì)化方案，完善簽約機(jī)制。通過以上措施，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，真正促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的科學(xué)和合理配置，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。

第四，探索管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式。美國的管理式醫(yī)療作為新型的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，在控制醫(yī)療費(fèi)用方面取得了顯著的成效。它的經(jīng)營理念和管理模式不僅適用于商業(yè)健康保險(xiǎn)的管理，而且適用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。因此，我國應(yīng)積極探索管理式，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，借鑒管理式醫(yī)療對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，完善醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，促使醫(yī)療體制改革取得更好的成效。

第五，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。有效的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有利于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用增長。那么，一方面要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的談判機(jī)制，雙方以談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、服務(wù)范圍以及服務(wù)質(zhì)量要求，進(jìn)而引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本。另一方面，要積極探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式，這不僅能避免單一支付方式可能造成的種種弊端，也可以有效降低醫(yī)療費(fèi)用[9]。

第六，完善配套的政策法規(guī)。美國由立法機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)改方案的制定工作，醫(yī)改方案經(jīng)立法機(jī)構(gòu)通過后，便具有了一定程度的法律約束力，這為其以后的施行提供了法律基礎(chǔ)，能夠確保相應(yīng)的改革措施得到有效地落實(shí)。我國有關(guān)醫(yī)療體制改革的各項(xiàng)舉措都來自于中央或地方政府出臺(tái)的相關(guān)政策，不具有法律效力，各政策的實(shí)施得不到有力的法律保障。因此，我國可以借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，通過立法手段保障相關(guān)政策的實(shí)施，同時(shí)，也要加強(qiáng)有關(guān)部門的監(jiān)管職責(zé)，加大執(zhí)法力度，使得相應(yīng)的改革舉措能夠取得預(yù)期的效果。

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