黃婉怡 潘俊輝

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510120）

不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽，是指以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者[1]。嚴(yán)格依照《咳嗽的診斷與治療指南》[1]診斷程序后仍有部分患者病因不明（本文將這部分病例稱為“慢性咳嗽病因不明病例”），在廣州呼吸疾病研究所咳嗽專家門診的不明原因病例至少達(dá)到15%。由于診斷不明，無法進(jìn)行針對(duì)性治療，這部分病例成為了診治慢性咳嗽的新難題。筆者曾參與難治性慢性咳嗽中醫(yī)臨床研究[2]，發(fā)現(xiàn)虛實(shí)夾雜證候普遍存在，“本虛”方面以肺脾氣虛、肺腎兩虛多見。

為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)辨證論治在難治性慢性咳嗽的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，筆者針對(duì)“慢性咳嗽病因不明病例”開展專項(xiàng)中醫(yī)研究，近3年在廣州呼吸疾病研究所咳嗽專家門診收集“慢性咳嗽病因不明病例”50余例，在學(xué)術(shù)導(dǎo)師潘俊輝教授（第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)）指導(dǎo)下，研究其中醫(yī)證候特點(diǎn)并對(duì)部分病例進(jìn)行中醫(yī)治療，發(fā)現(xiàn)大部分病例（＞80%）的咳嗽是以干咳或少痰為主要特點(diǎn)[3]。這部分病例的中醫(yī)證候有一定特殊性，現(xiàn)初步探討如下。

1 干咳以氣虛和陽(yáng)虛居多，陰虛少見

中醫(yī)辨證中，干咳多屬于陰虛或肺燥，而在慢性咳嗽不明原因病例中，患者雖多見干咳、痰少、痰黏難咳出，或伴有口干、咽干、咽癢等類似陰虛表現(xiàn)的癥狀，但純屬陰虛的比例甚少，大部分病人屬于肺氣虛、肺脾氣虛或氣陽(yáng)虛，部分病人兼有肺陰虛。這類患者的咳嗽特點(diǎn)為：氣道敏感性高，吸入冷空氣、刺激性氣味或在空氣混濁處容易誘發(fā)咳嗽；咳嗽遇“寒”加重，包括咽喉或背部受涼、接觸冷水、喝冷飲、進(jìn)食寒涼性質(zhì)的食物藥物等；咳嗽時(shí)喜飲溫水熱水，往往得熱咳減；咳嗽欠力，勞累時(shí)咳嗽加重，常伴有易疲勞、反復(fù)感冒、自汗、惡風(fēng)等全身癥狀；多見舌淡，舌體瘦薄或胖大，或見齒痕，苔白或白滑，脈虛緩。

一般氣虛、陽(yáng)虛者多見痰多、痰白清稀，但慢性咳嗽的患者多見干咳、少痰、口干，從病機(jī)上分析，主要是肺氣虛弱，無力布津上承所致。肺為嬌臟，不耐寒熱，肺虛則無力御邪，故臨床上肺虛患者多見氣道敏感性增高。治療上可加強(qiáng)培補(bǔ)中氣，培土生金。

案1廖某，女，62歲，就診日期2012年2月，主訴為“咳嗽2年余”。行胸片、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、肺通氣功能加支氣管激發(fā)試驗(yàn)未見異常，胃鏡提示“慢性淺表性胃炎，Hp（+）”，先后接受抗組胺劑、抗生素、吸入糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑加促胃動(dòng)力藥、鎮(zhèn)咳藥、中藥等治療未見好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素吸入加小劑量口服可使咳嗽減輕但不能徹底治愈，患者拒絕繼續(xù)使用，停藥后服用川貝母、南北杏仁燉雪梨1次，咳嗽進(jìn)一步加重而就診中醫(yī)。

患者形體偏瘦，面色偏黃，刺激性干咳為主，每當(dāng)吸入冷空氣或油煙、辛辣等刺激性氣味則誘發(fā)較為劇烈的咳嗽，嚴(yán)重時(shí)伴有尿失禁，間中咳出少量黏稠白痰，痰難咳出，咽干明顯且飲水不能緩解，時(shí)有咽癢，日夜均咳，日咳較頻繁，夜咳1～2次而影響睡眠，胃納可，二便調(diào)。舌淡、苔薄白，脈弦。查體：咽充血（+），余無特殊。辨證為肺氣虛夾風(fēng)痰，以止嗽散加味，百部15 g，紫菀15 g，荊芥10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，白前10 g，炙甘草5 g，白術(shù)10 g，姜半夏10 g，干姜8 g，五味子10 g，細(xì)辛6 g。5劑，日1劑，水煎服。囑患者戒生冷、辛辣。

二診：患者訴服上方當(dāng)晚無咳，一夜安睡，服藥5劑后咳減六七成，仍為刺激性干咳，無痰，咳嗽時(shí)感覺氣緊，咽干明顯，時(shí)有咽痛，余大致同前。前方去白術(shù)、炙甘草，加玄參10 g，麥冬10 g，甘草5 g以利咽。3劑，日1劑，水煎服。囑患者若見口淡、便溏去麥冬。

三診：咳嗽進(jìn)一步減輕，咽部舒適，間有咽干口干，大便稍溏。仍予一診方藥，干姜減至5 g，加茯苓10 g，玄參10 g。5劑，日1劑，水煎服。

四診：基本已無咳嗽，偶因吹冷風(fēng)誘發(fā)輕微干咳，咽喉無不適，稍口干、口淡，大便稍溏。予理中湯加味，黨參10 g，白術(shù)10 g，干姜5 g，炙甘草10 g，五味子10 g，細(xì)辛6 g，茯苓10 g，紫菀10 g。5劑，日1劑，水煎服。藥后痊愈。

2012年6月，患者受涼感冒咽痛，自行服用抗病毒口服液后感冒緩解，留有咽癢咳嗽，予止嗽散原方，百部15 g，紫菀15 g，荊芥10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，白前10 g，甘草5 g，生姜3片。3劑治愈。

按：本病案提示了對(duì)于 “慢性咳嗽不明原因病例”的干咳不可一味地從滋陰潤(rùn)肺考慮?；颊唠m干咳而仍能用干姜、細(xì)辛、法半夏等溫藥，稍用玄參、麥冬雖咽部舒緩但見口淡、便溏，可見其肺脾虛弱、氣陽(yáng)不足方為根本。所謂 “久病必虛”，對(duì)于慢性咳嗽患者，久咳肺虛雖可能有陰虛津傷的一面，但氣虛、陽(yáng)虛可能更需要重視。

2 癥狀上無痰 病機(jī)上有痰

慢性咳嗽不明原因病例中，患者自訴為干咳無痰或少痰的占90%以上，但仔細(xì)追溯病史，患者其實(shí)還是有“痰”：部分病例會(huì)在晨起咳出黏痰，之后就一整天都無痰；部分病人雖然大部分時(shí)間是干咳，但偶爾咳出痰后咳嗽能明顯緩解；部分病人自覺喉間有痰但不能將痰咳出；少數(shù)特殊病例確實(shí)一直是干咳，但服藥后吐出黏稠痰塊后咳嗽痊愈。

肺主氣，又主通調(diào)水道，肺中的“津”與“氣”密切關(guān)聯(lián)，氣行不暢則津液輸布郁滯?？人哉叻螝獠焕?，使肺中津凝不布、郁而成痰，痰阻氣逆則作咳。若有肺中虛冷或肺脾俱虛，則痰之為患更甚。提示臨床上即使是干咳的患者也要注意其病機(jī)上是否有“津凝成痰、痰氣交阻”的一面。

案2韓某，男，27歲，就診日期2012年1月，主訴為“咳嗽半年余”。于2011年6月夏暑天受涼感冒經(jīng)治后咳嗽遷延不愈，行胸片、胸部CT、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、肺通氣功能加支氣管激發(fā)試驗(yàn)未見異常，自訴在西醫(yī)就診已服用多種藥物療效不顯（具體用藥未見病歷資料），吹冷風(fēng)或飲冷水會(huì)使咳嗽加重，影響正常的生活工作。

患者為辦公室文員，長(zhǎng)期在空調(diào)下工作，形體適中而不壯實(shí)，怕吹冷風(fēng)，咽部或背部受涼則咽癢作咳，咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳，難以自止，自訴“用很燙的開水燙一下喉嚨”才能逐漸緩解，日間咳為主，基本是干咳，偶然在晨起時(shí)咳出少量白稀泡沫痰，口淡，喜熱飲，納眠可，大便2～3日一行、不干結(jié)。舌淡胖、齒痕、苔薄白潤(rùn)，脈滑。查體無特殊。辨證為肺脾虛寒夾痰，予治冷嗽方加味，黨參15 g，白術(shù)15 g，干姜5 g，炙甘草10 g，五味子10 g，細(xì)辛6 g，款冬花15 g。3劑，日1劑，水煎服。囑患者嚴(yán)戒生冷飲食及寒性藥物食物，注意避風(fēng)寒。

二診：患者訴服藥2劑后次日晨起咳出大塊灰白色帶有黑點(diǎn)的膠凍狀痰，自覺痰液很冷，痰咳出后感覺舒暢，下午再服藥1劑，發(fā)現(xiàn)痰液明顯增加，每次咳嗽都能咳出白稀痰，咳嗽次數(shù)較前增多但痰出后咳嗽可止而無需再飲熱水，余癥和舌脈大致同前。予前方加茯苓15 g。4劑。

三診：咳嗽好轉(zhuǎn)八九成，間有輕微咽癢咳嗽伴少量稀白痰，口淡明顯減輕，大便基本1日一行，舌淡胖，齒痕減輕，苔薄白，脈滑。欲予理中湯加味以善后，患者要求停藥，囑患者痊愈后務(wù)必增加戶外體育鍛煉，達(dá)到運(yùn)動(dòng)后微微汗出的效果，以此增強(qiáng)肺氣衛(wèi)外的功能。半年后隨訪，咳嗽無再發(fā)。

按：治冷嗽方出自 《朱氏集驗(yàn)方》，原治脾肺虛寒、咳嗽痰稀，飲熱湯暫止者。本例患者以干咳為主，并無咳吐清稀痰涎，主癥有異但病機(jī)切合。肺主皮毛，最易受邪，患者長(zhǎng)期在空調(diào)下工作，缺乏運(yùn)動(dòng)，平素毛腠不開，肺氣不宣，人身之氣與自然之氣溝通不足，日久則肺氣虛弱，空調(diào)陰冷之氣從皮毛而入，日久則肺中虛冷?？人赃w延不愈，與肺氣無力宣發(fā)御邪、邪氣留連而不解有關(guān)。正是由于中氣不足，津凝成痰而無力上承，才出現(xiàn)了肺脾氣陽(yáng)不足卻不見痰多清稀、反見干咳無痰的特殊表現(xiàn)。本例患者服藥后從無痰到有痰、再到痰出咳減的特殊變化，提示了對(duì)于慢性咳嗽的患者，即使是干咳或少痰，需要重視其病機(jī)上的“痰”，治療上注意痰不化則氣不行。