張桂菊 金 喻李 璇

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

兒童抽動(dòng)障礙又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥，是臨床常見的兒童時(shí)期起病的神經(jīng)精神性疾病。通常在3～15歲發(fā)病，國內(nèi)報(bào)道8～12歲人群中抽動(dòng)障礙患病率2.42‰。男性學(xué)齡兒童患病危險(xiǎn)性最高，男女患病比率為3～4∶1。

《中醫(yī)兒科學(xué)》教材自七版開始納入本病，列入小兒肝系疾病的范疇，此后不同版本《中醫(yī)兒科學(xué)》教材中均把本病作為重點(diǎn)內(nèi)容列入，說明中醫(yī)藥治療兒童抽動(dòng)障礙的特色與優(yōu)勢明顯。

本人從事中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)近20年，在課堂授課方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在本病的教學(xué)設(shè)計(jì)上應(yīng)重視以下幾個(gè)方面。

1 病因病機(jī)應(yīng)重點(diǎn)突出小兒生理與病理特點(diǎn)

本病的病因多責(zé)之于先天稟賦不足、飲食所傷、感受外邪、疾病影響、情志失調(diào)等因素。《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》 （第九版）將該病納入小兒常見心理障礙章節(jié)，更加注重情志因素的影響。獨(dú)生子女一代，父母過分溺愛，使兒童面對困難或挫折時(shí)承受力差；又或者父母期望值過高，學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重，都可造成兒童心理壓力過大而致情志失調(diào)發(fā)為該病。

兒童抽動(dòng)癥多起病于學(xué)齡前期與學(xué)齡期，與小兒生理特點(diǎn)密切相關(guān)。其中肺常不足，脾常不足，肝常有余為抽動(dòng)癥形成的生理基礎(chǔ)。肺常不足，衛(wèi)外不固，感受六淫之邪，損傷衛(wèi)陽，內(nèi)應(yīng)心肝，因肝常有余，易肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或外邪從陽化熱，引動(dòng)肝風(fēng)，則見抽動(dòng)諸癥?；蚱⑻摳瓮?，木亢生風(fēng)，如清代醫(yī)家沈金鰲所言：“脾虛則生風(fēng)者，非風(fēng)自脾生。脾虛則肝木必強(qiáng)，乃風(fēng)生于肝也。故風(fēng)盛則筋急，肝主筋故耳。”或痰郁化火，痰火上擾心神。

兒童抽動(dòng)癥多起病于學(xué)齡前期與學(xué)齡期，該時(shí)期是兒童從嬰幼兒時(shí)期居家生活到托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)等集體機(jī)構(gòu)的過程，容易因感受外邪、外界壓力過大、父母管教方式不當(dāng)誘發(fā)或加重病情?；趦和纳硖攸c(diǎn)，加之各種因素的影響，故這一時(shí)期兒童“發(fā)病容易”，與小兒“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點(diǎn)相吻合。在課堂講解時(shí)要突出生理為基礎(chǔ)、病理為特點(diǎn)的重要內(nèi)容，幫助學(xué)生理解本病在兒科臨床多見的原因。

2 辨病論治與辨證論治相結(jié)合

兒童抽動(dòng)癥是西醫(yī)病名，中醫(yī)界認(rèn)識尚不統(tǒng)一，古代無抽動(dòng)癥病名，根據(jù)癥狀與中醫(yī)學(xué)“慢驚風(fēng)”“瘛瘲”“肝風(fēng)”等范疇。在辨證論治上，既要沿用五臟辨證的方法主要從肝脾論治，也要從本病的發(fā)病特點(diǎn)辨病論治；在分證論治上，既要從風(fēng)、火、痰、濕之思路講解氣郁化火證、脾虛肝旺證、陰虛風(fēng)動(dòng)證的辨證治療，也要適當(dāng)補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，如根據(jù)本病容易外感誘發(fā)加重的特點(diǎn)從肺論治，采取疏風(fēng)宣肺、清肺化痰、利咽通竅的治法。

并且需要介紹當(dāng)代西醫(yī)學(xué)治療本病的常用藥物，如氟哌啶醇、泰必利口服方法。同時(shí)補(bǔ)充針對發(fā)病誘因，對家長和患兒同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)起著非常重要的作用。

3 辨證用藥與專藥的應(yīng)用相結(jié)合

在重點(diǎn)講解辨證分型處方的基礎(chǔ)上，應(yīng)繼續(xù)講解治療本病專方專藥，專藥如鉤藤，《本草綱目·鉤藤》記載：“鉤藤手足厥陰藥也，足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火息，則諸證自除”。故可在本病所有證型中均選用平肝熄風(fēng)之鉤藤。白芍味苦，酸，微寒，有補(bǔ)血斂陰、柔肝平肝之效，現(xiàn)代藥理研究表明，白芍有鎮(zhèn)靜與緩解肌肉痙攣的作用。石菖蒲有開竅除痰、醒神健腦的作用，現(xiàn)在藥理研究表明其主要成分有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙之效。

4 利用多媒體課件展示講解內(nèi)容

多媒體教學(xué)的好處是不僅節(jié)省了大量的板書時(shí)間，更重要的是內(nèi)容更加豐富，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)接收更多的信息，內(nèi)容豐富，印象深刻[1]。抽動(dòng)癥患兒癥狀較多，涉及頭面、四肢、腹部等抽動(dòng)癥狀，也有咳嗽、清嗓等發(fā)聲性抽動(dòng)癥狀，單純板書與教師口頭描述往往印象不深，所以在課堂上盡量用多媒體方式傳授給學(xué)生圖片、視頻短片等資料，使內(nèi)容更形象、生動(dòng)，加深學(xué)生的印象，提高教學(xué)效果。教師授課前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，搜集患兒眨眼、聳肩、搖頭、做鬼臉、清嗓、咳嗽等典型表現(xiàn)展示給學(xué)生。在展示過程中，應(yīng)對影像進(jìn)行部分處理，保護(hù)患兒隱私，傳授知識的同時(shí)也傳播人文關(guān)懷。人文教育是醫(yī)學(xué)教育的重要部分，應(yīng)貫穿教育的始終。

值得注意的是，單純多媒體教學(xué)容易淡化教師的教學(xué)主導(dǎo)地位，學(xué)生的主體地位，使教師淪為“放映員”，學(xué)生成為“觀眾”，從而影響教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[2]。故教師在使用多媒體教學(xué)的同時(shí)，也要靈活運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)方式如板書，在課堂進(jìn)展過程中把重點(diǎn)與要點(diǎn)在黑板上逐條列出，避免多媒體翻頁后知識點(diǎn)不能再現(xiàn)的問題。另外，作為教學(xué)的主體，教師應(yīng)運(yùn)用風(fēng)趣的語言、豐富的表情以及肢體動(dòng)作感染和調(diào)動(dòng)學(xué)生，使其思維始終游走在課堂之內(nèi)。

5 重視案例式教學(xué)的作用

案例形象、直觀，利于對知識的把握[3]。案例式教學(xué)一直是臨床課程的重要內(nèi)容，在講解的過程中，穿插典型病例資料，融合基本知識和基本技能于實(shí)際病例中，吸引學(xué)生集中注意力，引導(dǎo)學(xué)生思考，有利于增加學(xué)生與教師的互動(dòng)[4]。

本病的危害主要來自家長的責(zé)怪、過分關(guān)注，同學(xué)朋友的歧視，患兒自身感到焦慮緊張，影響心理發(fā)育，當(dāng)成年后進(jìn)入社會十分不利。臨床研究顯示，約20%患兒成年期存在嚴(yán)重甚至更復(fù)雜的抽動(dòng)障礙，預(yù)后不佳[5]。而臨床上，很多患兒抽動(dòng)癥狀不重，并不影響生活學(xué)習(xí)，真正對患兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響的是來自外界的壓力。通過具體案例可將患兒與家長的感受與困惑呈現(xiàn)給學(xué)生，使學(xué)生在理解本病理論知識的基礎(chǔ)上，從醫(yī)生角度思考如何跟家長和患兒溝通，減輕其心理負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。例如有一患兒，男，8歲，父母40多歲時(shí)生育，且都性格內(nèi)向，平時(shí)鮮與孩子溝通，但對其學(xué)習(xí)要求卻很高，家庭氛圍壓抑，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)眨眼、聳肩、腹肌抽動(dòng)等表現(xiàn)。就診過程中患兒神情緊張，很少與醫(yī)務(wù)人員交流。其母親已逾經(jīng)50歲，正值更年期，對孩子病情過分關(guān)注，焦慮不安，不停說教，導(dǎo)致患兒愈加緊張，癥狀反復(fù)，加重病情。通過講解這個(gè)典型病例，使學(xué)生對本病的病因病機(jī)有更深刻的理解，并認(rèn)識到家長的心理行為在治療兒童抽動(dòng)癥過程中的重要作用。

總之，要想充分運(yùn)用2個(gè)學(xué)時(shí)的時(shí)間，完成課堂講解兒童抽動(dòng)癥知識，應(yīng)抓住重點(diǎn)，采用多種教學(xué)方法想結(jié)合，突出本病特點(diǎn)，結(jié)合臨床案例加深印象，并適當(dāng)補(bǔ)充現(xiàn)代研究內(nèi)容，才能取得較好的教學(xué)效果。

[1]鄭明昱.以腎病綜合征為例談中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)體會[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，2(24)：44-47.

[2]秦儉，隋鑫.多媒體解剖學(xué)教學(xué)中的常見問題及改革措施探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(3):293-294.

[3]劉瓊，楊云松，李成年，等.BOPPPS教學(xué)模式下中國醫(yī)學(xué)史課堂教學(xué)設(shè)計(jì)初探[J].中醫(yī)教育，2017，36(6)：233.

[4]李江全，汪受傳.案例式教學(xué)在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（15）:44-45.

[5]鄧紅珠，鄒小兵.兒童抽動(dòng)障礙共患病[J].中國實(shí)用兒科雜志，2012，27（7）:485-487.