楊瑞軍 張守琳 劉艷華

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130021）

腎性血尿是指排除結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、尿路感染、腎外出血因素及泌尿系結(jié)構(gòu)異常等因素，血液經(jīng)腎臟隨小便排出體外的疾病，故又稱為腎小球性血尿。通常以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或持續(xù)鏡下血尿?yàn)樘卣鳎梢娪诙喾N腎小球疾病。IgA腎病是腎小球性血尿的常見原因，某些進(jìn)展性腎小球疾病早期，也可僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)不伴有蛋白尿、高血壓、腎功能下降的血尿尚無(wú)積極的干預(yù)措施，也并不能阻止若干年后該病進(jìn)展為終末期腎病。因此，關(guān)注腎性血尿并給予積極治療，實(shí)屬必要。腎性血尿可歸屬于中醫(yī)“尿血”的范疇進(jìn)行辨證論治。

趙振昌教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局師承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)五十余年，一直服務(wù)于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，其家學(xué)淵源深厚，臨床善于治療腎病，療效顯著。其在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，即使是單純鏡下血尿的患者，也存在脾腎虧虛、濕熱瘀阻之“證”，如果能見微知著，見病知機(jī)，及時(shí)給予對(duì)證治療，確實(shí)可以阻斷或延緩該病的進(jìn)展。本文試總結(jié)其治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考借鑒。

1 病因病機(jī)

趙振昌教授認(rèn)為，腎性血尿的病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虧虛、濕熱瘀阻。

1.1 脾腎虧虛為本 脾腎虧虛是腎性血尿發(fā)生的根本。邪之所湊，其氣必虛，人體正氣的虧虛是造成機(jī)體功能紊亂、招致疾病的根本。喬成林[1]認(rèn)為腎性血尿多由氣虛失攝所致，其發(fā)病臟腑多責(zé)于脾腎二臟，日久腎氣不足，火不生土，以致中氣虛損，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血不歸經(jīng)隨尿血。脾腎為人體先后天的根本，脾統(tǒng)血，腎藏精，脾腎虧虛可導(dǎo)致血液不能潛藏統(tǒng)攝于脈內(nèi)，反而溢于脈外，導(dǎo)致尿血。李東垣《脾胃論》指出：“百病皆由脾胃衰而生也”，因此，外受濕邪，飲食所傷，勞累過(guò)度，思慮太過(guò)，各種外邪內(nèi)患久客于身，常先困脾，均可導(dǎo)致脾氣虧虛，血失統(tǒng)攝，血溢脈外，而致尿血。趙振昌教授認(rèn)為，不僅飲食不節(jié)可傷脾害胃，現(xiàn)代人大多生活不規(guī)律，衣著過(guò)薄可外招寒濕，勞累熬夜、工作壓力大、所思不遂等，皆可損傷脾胃，從而導(dǎo)致一系列疾病，因此脾虛在現(xiàn)代人的致病因素中比較多見。腎主封藏，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，或因外邪由表入里而內(nèi)傷于腎；或因久病失治誤治，耗傷腎精，以致腎氣虛而封藏失職；或腎陰虧虛，陰虛火旺，腎與膀胱脈絡(luò)被灼，迫血妄行，均可導(dǎo)致尿血。故脾腎虧虛為腎性血尿發(fā)生的內(nèi)在根本。

1.2 濕熱瘀阻為標(biāo) 腎病恒有濕。濕邪有外感、內(nèi)生兩端。外感寒濕或濕熱之邪，皆可入里化熱；腎主水，腎虛主水功能障礙，勢(shì)必內(nèi)生濕濁之邪，在體蘊(yùn)久化熱，濕熱膠結(jié)，循經(jīng)下注，熱灼腎絡(luò)，血溢脈外而致尿血。濕性纏綿難解，這也是腎病易于慢性化的因素之一。故濕熱傷腎是腎性血尿發(fā)生的基本原因。

熱迫血絡(luò)可致尿血。趙振昌教授辨治腎性血尿?qū)嵝坝绕鋸?qiáng)調(diào)，認(rèn)為熱有虛實(shí)之分：虛熱是指虛火內(nèi)盛，灼傷腎絡(luò)，導(dǎo)致血尿。實(shí)熱分為風(fēng)熱、毒熱、濕熱。表虛衛(wèi)不固，或外感風(fēng)寒襲表，入里化熱，風(fēng)熱外侵，邪熱搏結(jié)咽喉，循經(jīng)傷及腎絡(luò)而尿血。故腎性血尿患者常在急性上呼吸道感染時(shí)出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛，喉核腫大，繼見肉眼血尿，或鏡下血尿加重?；蛞蛲飧卸緹?，或熱蘊(yùn)日久化毒，毒熱之邪損傷脈道，或循經(jīng)下犯，損傷腎絡(luò)而致尿血。

瘀血阻絡(luò)，可使血不循經(jīng)而致尿血。李學(xué)銘認(rèn)為瘀血貫穿腎性血尿病程始終，既是本病的病理產(chǎn)物，又是病情加重的重要原因[2]。因虛致瘀主要包括氣虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀及陰虛血瘀。實(shí)邪導(dǎo)致血瘀則主要分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感風(fēng)寒入里化熱，或感受風(fēng)熱、毒熱，損傷脈絡(luò)，血溢脈外發(fā)為血尿。內(nèi)傷主要包括因濕致瘀、氣滯血瘀和出血血瘀。尿血屬離經(jīng)之血，而離經(jīng)之血即是瘀血[3]。

總之，脾腎虧虛，正氣不攝，濕熱瘀阻，迫血妄行，導(dǎo)致腎絡(luò)受傷而尿血。

2 辨證論治

《景岳全書·雜證謨·血證》指出：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無(wú)火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣”。這是治療血證的總則，腎性血尿亦不能脫于此?！蹲C治匯補(bǔ)·尿血》中指出：“胞移熱于膀胱則尿血，是尿血未有不本于熱者，但有各臟虛實(shí)之不同耳”。但邪熱分虛實(shí)，實(shí)熱治應(yīng)清熱瀉火；虛熱治應(yīng)滋陰降火。夾濕需注意健脾除濕及清熱利濕；瘀血阻絡(luò)應(yīng)活血通絡(luò)，止血而不留瘀。趙振昌教授治療腎性血尿，主要針對(duì)其“脾腎虧虛，濕熱瘀阻”的病機(jī)關(guān)鍵，圍繞虛、熱、濕、瘀辨證論治。

臨床辨證用藥如下：（1）脾腎虧虛證，可見體倦乏力，氣短懶言，面色少華，納差食少，腹脹便溏，畏寒怯冷，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，每遇勞累易復(fù)發(fā)，見肉眼血尿或鏡下血尿，舌淡紅體胖邊有齒痕，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治宜滋腎健脾，涼血止血，益氣攝血。方用自擬培本止血方加減。藥用黃芪、山藥、黨參、生地黃、熟地黃、知母、白術(shù)、茯苓、山萸肉、女貞子、小薊、白茅根、丹皮、淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、菟絲子。水煎服，日1劑。趙振昌教授認(rèn)為，淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)而固精，性質(zhì)不甚燥烈，故而喜用。（2）陰虛火熱證，多為持續(xù)鏡下血尿，可見頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，手足心熱，遺精盜汗，耳鳴心煩，口干咽燥，虛煩不寐，舌紅絳少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱，涼血止血。方用知柏地黃湯合二至丸加減。（3）外感風(fēng)熱證，多見血尿鮮紅，病程短，常于外感后咽癢咳嗽，咽干咽痛，咽喉腫痛，口渴喜飲，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，涼血止血。方用銀翹散加減。（4） 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，多見血尿纏綿難愈，排尿灼熱感，脘腹脹滿，肢體倦怠困重，納呆，腰痛，口干渴，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，涼血止血。方用八正散加減?？杉佑冒谆ㄉ呱嗖荩鍩崂麧窠舛?，活血散瘀利尿，趙振昌教授將其作為治療腎性血尿濕熱內(nèi)蘊(yùn)之要藥。（5）毒熱交結(jié)證，常見肉眼血尿，或見皮膚紫癜，發(fā)熱，咽痛，心煩口渴，大便干，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，涼血止血。方用犀角地黃湯加減。（6）瘀血內(nèi)阻證，可見尿血，顏色暗紅，夾有血塊，排尿不暢，少腹刺痛拒按，夜間加重，舌唇紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈澀或沉細(xì)。治宜活血化瘀，通絡(luò)止血。方用血府逐瘀湯加減。（7）本虛寒凝證，尿血顏色時(shí)而淡紅，時(shí)而暗紅，排尿不暢，少腹腰部冷痛，四肢不溫，納呆，大便稀溏，舌唇淡暗，苔薄，脈沉細(xì)澀。治宜補(bǔ)本培元，溫陽(yáng)通絡(luò)。方用右歸丸合當(dāng)歸四逆湯加減。

3 臨床權(quán)變

如小便黃赤灼熱，尿色鮮紅，口干渴等實(shí)熱證候，多加用涼血止血藥，如：地榆、地膚子、鱉甲、茜草等；若小便短赤帶血，手足心熱，兩顴潮紅，耳鳴耳聾等陰虛內(nèi)熱證時(shí)，多加用滋陰清熱藥，如：牡丹皮、鱉甲、白芍、墨旱蓮等；若尿量少，雙下肢及眼瞼輕度浮腫，身體困倦等濕困證候，多加用利尿消腫藥，如：白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子等。若便秘，納呆，可加用肉蓯蓉、大黃、郁李仁、火麻仁等潤(rùn)腸通便藥；若血壓偏高，頭暈?zāi)砍嗟雀侮?yáng)上亢證，可加用鉤藤、天麻、石決明等平肝潛陽(yáng)藥等，不勝枚舉。

4 醫(yī)案舉例

張某某，女，26歲。初診：2014年9月27日。主訴：鏡下血尿7個(gè)月，加重5天?，F(xiàn)病史：患者7個(gè)月前體檢，尿常規(guī)：潛血2+，血尿定位：腎小球性血尿，未系統(tǒng)治療，后反復(fù)出現(xiàn)乏力、腰酸、小便短赤等癥狀。5天前勞累后乏力加重，伴腰酸、尿黃，現(xiàn)就診于我院門診，診斷為“隱匿型腎小球腎炎”?？桃姡荷衿７α?，氣短懶言，腰酸，五心煩熱，肢涼，納可，寐差，尿時(shí)黃，大便正常，月經(jīng)提前，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。理化檢查：尿常規(guī)：潛血1+，RBC：109/μL；血尿定位：腎小球性血尿，異型RBC占75%。中醫(yī)診斷：尿血，氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：隱匿型腎小球腎炎。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，涼血止血。方藥：四君子湯合六味地黃丸加減。山萸肉20 g，山藥30 g，白術(shù)15 g，黃芪20 g，生地黃20 g，茯苓30 g，小薊20 g，側(cè)柏炭20 g（包煎），鱉甲50 g（先煎），地榆20 g，白茅根50 g，仙鶴草20 g，百合30 g，熟地黃20 g，茜草20 g，葶藶子20 g，杜仲20 g，地膚子20 g。上方水煎取汁300 mL，每次150 mL，日2次口服。

二診：經(jīng)兩次復(fù)診服藥20劑后，尿常規(guī)：潛血1+，RBC：80.2/μl，神疲乏力、氣短懶言緩解，出現(xiàn)腰痛，尿黃，大便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。續(xù)調(diào)服以鞏固療效。加減治療3月余，復(fù)查：尿常規(guī)：潛血-，RBC：4.6/μL，腰酸痛、乏力明顯緩解，納可，寐良，二便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。續(xù)調(diào)服以鞏固療效。

按語(yǔ)：對(duì)于反復(fù)血尿，神疲乏力，氣短懶言，腰酸，五心煩熱，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)，多見于陰虛內(nèi)熱，熱傷陰絡(luò)而下血，其中腰酸、五心煩熱為腎陰虧虛典型癥狀。患者為青年女性，此類患者多為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，腎主納氣，脾主統(tǒng)血，氣血生化乏源，日久則氣陰兩傷，氣不攝血，而見尿血，故治療以鱉甲益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎培元，涼血止血為主，方中山萸肉、山藥、白術(shù)、黃芪、生地黃以益氣養(yǎng)陰補(bǔ)耗傷之氣血，藕節(jié)、地榆、茜草涼血化瘀止血，地膚子、連翹清熱利濕治標(biāo)，全方合用，補(bǔ)氣固攝，養(yǎng)陰清熱，故而尿血愈。

5 小結(jié)

趙振昌教授治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)豐富，其在明確認(rèn)識(shí)脾腎虧虛、濕熱瘀阻病機(jī)關(guān)鍵的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，注重靈活權(quán)變，有效指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。

[1]吳喜利，安鵬，葉冰玉，等.喬成林治療腎小球源性血尿經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（6）：586-587.

[2]范軍芬.李學(xué)銘治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介[J].山西中醫(yī)，2011，27（6）：11-12.

[3]戴璐，武士鋒，楊洪濤.基于古籍文獻(xiàn)探討尿血的病因病機(jī)源流[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（6）：563-564.