邸家琪徐閃閃*孫 楊丁 櫻

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科碩士研究生2016級(jí)，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000）

1 二至丸現(xiàn)代藥理研究

二至丸據(jù)蔡秀江等[5]考證最早出自明代吳旻所著《扶壽精方》，具有補(bǔ)腰膝，壯筋骨，強(qiáng)陰腎，烏髭發(fā)之效，價(jià)廉而功大，故近代對(duì)其研究甚多。其組成為女貞子、旱蓮草各等分，女貞子于冬至日前后采收，旱蓮草于夏至日前后采收藥效頗佳，故命名為“二至”。女貞子初載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味苦平，有安五藏，養(yǎng)精神，除百疾之效。旱蓮草味甘酸，性寒，《新修本草》記載“洪血不可止者，傅之立已”?，F(xiàn)代藥理研究已發(fā)現(xiàn)女貞子的主要成分有萜類(lèi)、黃酮類(lèi)、苯乙醇苷類(lèi)、揮發(fā)油、脂肪酸等，對(duì)特異性和非特異性免疫均具有調(diào)節(jié)作用，還具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用[1]。楊正標(biāo)等[2]用女貞子不同部位的提取物刺激腎陰虛的大鼠，發(fā)現(xiàn)女貞子可能通過(guò)影響機(jī)體雌二醇、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素及環(huán)磷酸腺苷這些共同的潛在的物質(zhì)基礎(chǔ)而達(dá)到改善腎陰虛的癥狀。旱蓮草的主要成分有香豆草醚類(lèi)、三萜皂甙類(lèi)、甾體類(lèi)、噻吩類(lèi)、黃酮類(lèi)及揮發(fā)油等，現(xiàn)在研究其藥理作用主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)免疫、止血、酶激活、保肝降脂等[3]。陳銳等[4]從旱蓮草中分離出既能直接使紅細(xì)胞凝聚成團(tuán)，也能先將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，再通過(guò)纖維蛋白使紅細(xì)胞凝聚成團(tuán)的化合物。女貞子與旱蓮草配伍，即二至丸具有保肝降酶、抗肝纖維化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、縮短血液凝血時(shí)間、改善血液流變性、抑制腫瘤、抗炎、抗疲勞等作用[5]。現(xiàn)代藥理研究也表明女貞子與旱蓮草配伍運(yùn)用具有協(xié)同的作用，鐘詢龍等[6]采用超高效液相色譜聯(lián)用四級(jí)桿串聯(lián)飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)分析兩藥配伍前后化學(xué)成分差異，發(fā)現(xiàn)兩藥合提液和合并液化學(xué)成分存在明顯差異，其中女貞苷、蟛蜞菊內(nèi)酯等含量顯著下降，而特女貞苷、橄欖苦苷等含量顯著升高，女貞子與墨旱蓮配伍可顯著提高三萜類(lèi)、環(huán)烯醚萜類(lèi)等多種化學(xué)成分在合提液中的溶出量，從而提高藥物的療效。

2 血尿診斷及中醫(yī)病因、病機(jī)

過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合征（Henoch schonlein purpura，HSP）是以全身系統(tǒng)性小血管炎為主要病變的血管炎綜合征，臨床以雙下肢、臀部等部位出現(xiàn)對(duì)稱分布的紫癜為主要表現(xiàn)，伴或不伴腹痛、關(guān)節(jié)痛。紫癜性腎炎 （Henoch schonlein purpura nephriti，HSPN）為HSP最最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床上有單純血尿型、血尿伴蛋白尿型、單純蛋白尿型、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進(jìn)性腎炎型和慢性腎炎型。其中單純血尿又稱孤立性血尿，表現(xiàn)有鏡下血尿和肉眼血尿。鏡下血尿的常用標(biāo)準(zhǔn)有：（1）1周內(nèi)有3次尿中紅細(xì)胞（RBC）數(shù)目超出正常范圍即離心尿時(shí)≥3個(gè)/高倍視野（HPF）或≥8000個(gè)/mL，非離心尿時(shí)≥1個(gè)/HPF時(shí)，具有病理性意義；（2）Addis計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞＞50萬(wàn)/12 h，即可診斷血尿。當(dāng)尿紅細(xì)胞＞2.5×109/L（1000 mL尿中含0.5 mL血液）即可出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣[7]。血尿在中醫(yī)屬于“血證”范疇，需與血淋相鑒別，兩者均有尿中帶血，但血淋會(huì)伴有疼痛難忍，血尿一般無(wú)此癥狀。血尿主要病位在腎與膀胱，小兒素體虛弱，稚陰稚陽(yáng)，易感外邪，感而化熱，熱擾脈絡(luò)致使血不循經(jīng)而溢脈外。正如《太平圣惠方·治尿血諸方》所言：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”。目前西醫(yī)在治療孤立性血尿方面方法局限，而中醫(yī)根據(jù)辨證論治，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

3 丁櫻教授關(guān)于血尿的學(xué)術(shù)思想

丁櫻教授為國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事兒科腎臟病研究三十余年，從多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出紫癜性腎炎病機(jī)主要以“熱”“瘀”“虛”為主。根據(jù)紫癜性腎炎的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，本病的外因多為感受風(fēng)熱、邪毒，或進(jìn)食魚(yú)蝦、辛辣等燥熱腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品；內(nèi)因主要為素體有熱，血分伏熱[8]。而過(guò)敏性紫癜的急性期患兒體內(nèi)郁熱邪毒熾盛，治以清熱解毒為法。一般患兒會(huì)在紫癜出現(xiàn)后的2～4周出現(xiàn)腎臟損傷，此時(shí)熱邪伏于體內(nèi)耗傷真陰，而肝腎同源，母病及子，患兒會(huì)出現(xiàn)夜寐不安、手腳心熱、眼干澀等癥狀，治以清熱的基礎(chǔ)上加用旱蓮草、女貞子等滋補(bǔ)肝腎并清熱涼血之品效佳。

4 典型醫(yī)案

患兒張某，女，8歲。2017年9月11日初診。主因發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜1月伴尿檢異常10天為代主訴來(lái)診。1月前患兒外感后發(fā)現(xiàn)雙下肢少量皮膚紫癜，無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)痛，未予重視，后紫癜量增多蔓延至臀部并伴有雙踝關(guān)節(jié)腫痛。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)無(wú)異常，診斷為過(guò)敏性紫癜，住院與阿糖腺苷及甲強(qiáng)龍（用量不詳）靜滴12天，患兒踝關(guān)節(jié)腫痛消失，仍有少量紫癜反復(fù)，出院后與氯雷他定 (10 mg，每天1次)、強(qiáng)的松 (10 mg，每天2次)口服1周，紫癜消退且無(wú)新出皮膚紫癜。再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿常規(guī)：Pro-，BLD2+?；純杭议L(zhǎng)為求進(jìn)一步治療遂至我院門(mén)診查血常規(guī)無(wú)異常，尿常規(guī)：Pro-，BLD+，WBC 0/HP，RBC 2-5/HP，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)57.5/μL；彩超示：左腎靜脈胡桃?jiàn)A（-）。刻下癥：患兒自訴咽中有痰，手腳心熱，夜間明顯，納可，眠不安，大便2日1次，質(zhì)干，小便正常。舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)四診合參診斷為血尿病，辨證為屬陰虛內(nèi)熱，選用丁師自擬血尿方，處方：生地黃15 g，牡丹皮10 g，茜草9 g，白及6 g，小薊15 g，仙鶴草10 g，當(dāng)歸6 g，黃芩6 g，連翹6 g，大薊10 g，甘草3 g，法半夏6 g，山豆根6 g。7付，日1付，水煎服，囑7日后復(fù)診。

2017年9月18日二診：患兒服上藥后手腳心熱較前稍好轉(zhuǎn)，咽中痰液較前減少，納一般，眠可，大便日1次，質(zhì)可，小便正常。舌紅、苔黃稍厚，脈數(shù)。復(fù)查血常規(guī)無(wú)異常，尿常規(guī)：Pro-，BLD 2+，WBC 0-3/HP，RBC++++/HP，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)940.1/μL。于上方加墨旱蓮15 g，女貞子10 g，焦三仙各10 g。7付，日1付，水煎服，7日后復(fù)診。

2017年9月26日三診：患兒手腳心熱較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間有盜汗，余未訴不適，納眠可，二便正常，查血常規(guī)無(wú)異常，尿常規(guī)：Pro-，BLD 3+，WBC 0-1/HP，RBC+/HP，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)294.2/μL?；純悍戏接行В^續(xù)予上方的基礎(chǔ)上減去清半夏、山豆根，加煅龍骨牡蠣各15 g。14付，日1付，水煎服。

2017年10月9日四診：患兒夜間出汗愈，治療期間無(wú)新出皮膚紫癜，納眠可，二便調(diào)，查血常規(guī)無(wú)異常，尿常規(guī)：Pro-，BLD+，WBC 0-1/HP，RBC+/HP，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)135.6/μL。上方有效，繼服14付，日1付，水煎服。

2017年10月23日五診：患兒未訴不適，查血常規(guī)無(wú)異常，尿常規(guī)：Pro-，BLD+-，WBC 0-1/HP，RBC 0-3/HP，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)25.7/μL。上方繼7付，2日1付，服完停藥。隨訪2月，患兒每周查尿常規(guī)均無(wú)異常。

5 討論

紫癜性腎炎的發(fā)生主要是由于以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積，導(dǎo)致血尿或（和） 蛋白尿的產(chǎn)生。丁師治療僅有少量紅細(xì)胞漏出的紫癜性腎炎（單純血尿）只用中藥進(jìn)行調(diào)理，若紅細(xì)胞數(shù)量增多或伴有蛋白尿時(shí)，會(huì)在服用中藥的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑進(jìn)行治療。眾多免疫抑制劑中丁師會(huì)選用來(lái)氟米特來(lái)治療單純血尿型的紫癜性腎炎，究其原因大致因?yàn)閬?lái)氟米特可較好地抑制炎癥細(xì)胞黏附于內(nèi)皮，還可抑制尿苷等物質(zhì)的生物合成，對(duì)于細(xì)胞活素具有較好的調(diào)節(jié)作用。同時(shí)，來(lái)氟米特還會(huì)影響RNA及DNA的合成，降低免疫球蛋白的形成，抑制增生活躍的有關(guān)細(xì)胞[9]。小兒體質(zhì)本為“陽(yáng)常有余，陰常不足”，此案例中患兒患病時(shí)感邪化熱，又用激素治療導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，故表現(xiàn)為手腳心熱，盜汗等癥狀。故用生地黃、牡丹皮清熱涼血兼活血，小兒腎常不足，生地黃還有補(bǔ)益腎精之效；茜草、大小薊涼血止血；白及止血兼有療瘡之效；仙鶴草止血補(bǔ)虛；黃芩、連翹清里熱；患兒訴咽中有痰，查體咽腔充血，予山豆根、法半夏清熱利咽。二診患兒尿中紅細(xì)胞增多，但其余癥狀消失大半，證明原方在一定程度上是對(duì)癥的。尿紅細(xì)胞會(huì)升高的原因可能為患兒病程較長(zhǎng)，損及五臟而尤以腎臟為著，而患兒舌質(zhì)仍紅，提示熱仍未清，故在原方的基礎(chǔ)上加入女貞子、旱蓮草以安五藏，主要以滋補(bǔ)肝腎為主，同時(shí)用以清熱止血；縱觀全方，主要以清熱藥為主，服用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)恐傷胃氣，故予焦三仙以固護(hù)胃氣。三診患兒尿中紅細(xì)胞減少，僅有盜汗癥狀，故減山豆根、清半夏加煅龍牡以收斂固澀。四診、五診患兒諸癥減輕，繼服以鞏固療效。丁師選用二至丸而不用其他藥的原因大概為：二至丸可以在清熱的同時(shí)滋補(bǔ)肝腎，治療肝腎陰虛引起的一些兼癥；二至丸協(xié)同用藥可增強(qiáng)藥物的療效。

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