田　濤，武惠麗，阮之平，郭　卉，梁　璇，姚　煜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科， 西安　710061

惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升，已經(jīng)成為導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，對(duì)惡性腫瘤的防治是醫(yī)務(wù)工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)[1]。因此，腫瘤學(xué)的教學(xué)工作顯得尤為重要。

臨床腫瘤學(xué)除具有一般臨床學(xué)科的共同特點(diǎn)外，還有其自身的特點(diǎn)，如與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)關(guān)系密切、多學(xué)科綜合診療、新的診療技術(shù)和新藥層出不窮等特點(diǎn)。然而，目前在大部分醫(yī)學(xué)院校，并沒有設(shè)置獨(dú)立的腫瘤學(xué)本科教學(xué)課程。腫瘤學(xué)的知識(shí)分散在分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)等教學(xué)內(nèi)容之中，使得醫(yī)學(xué)本科生對(duì)腫瘤學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性，對(duì)各種腫瘤治療的手段缺乏整體性認(rèn)識(shí)，教學(xué)難度較大。同時(shí)，研究生還承擔(dān)有不同的臨床科研任務(wù)，集中教學(xué)時(shí)間偏少，這些都給臨床腫瘤學(xué)研究生的教學(xué)工作帶來不小的困難[2]。

因此，我們希望能在有限的教學(xué)時(shí)間里，能夠讓研究生全面了解臨床腫瘤學(xué)的一般規(guī)律，熟悉各種診斷方法和治療手段的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，掌握腫瘤綜合治療的基本原則，為其今后在腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐工作中制定合理的綜合診療方案奠定基礎(chǔ)。

翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)是近年來廣大教育工作者積極探索的一種新興教學(xué)模式[3]。這種學(xué)習(xí)模式要求學(xué)生具有較強(qiáng)的自學(xué)能力，化被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，這種教學(xué)模式在臨床教學(xué)中應(yīng)用取得了良好的教學(xué)效果[4-5]?，F(xiàn)將筆者所在腫瘤內(nèi)科關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式在研究生臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的具體應(yīng)用匯報(bào)如下。

1　翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式內(nèi)涵

1.1　翻轉(zhuǎn)課堂的概念

翻轉(zhuǎn)課堂的理念最早實(shí)踐來源于美國“林地公園”高中。兩名該校化學(xué)教師為幫助缺席的學(xué)生補(bǔ)課，將教學(xué)視頻及課件上傳網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)對(duì)學(xué)習(xí)中遇到困難的學(xué)生進(jìn)行講解，取得了意想不到的教學(xué)效果。這種全新的教學(xué)模式迅速得到了教育界的高度認(rèn)可，隨后在各類教學(xué)中被廣泛應(yīng)用。

翻轉(zhuǎn)課堂牢牢抓住學(xué)生這一學(xué)習(xí)的主體，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)積極性，選擇適合自己的學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。其基本流程是教師根據(jù)教學(xué)目的進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備，提供給學(xué)生相關(guān)課件、視頻、文獻(xiàn)材料等學(xué)習(xí)資料；學(xué)生進(jìn)行課前學(xué)習(xí)并將學(xué)習(xí)的難點(diǎn)反饋給教師；教師根據(jù)學(xué)生課前學(xué)習(xí)的情況歸納總結(jié)并引導(dǎo)學(xué)生課堂討論；學(xué)生通過課前及課堂學(xué)習(xí)促使知識(shí)吸收內(nèi)化；教師根據(jù)課堂學(xué)習(xí)情況再次答疑并進(jìn)行教學(xué)反思。不難看出，翻轉(zhuǎn)課堂正是通過對(duì)知識(shí)傳授和知識(shí)內(nèi)化的顛倒安排，將知識(shí)內(nèi)化這一學(xué)習(xí)的核心環(huán)節(jié)在課堂上完成，不僅可以幫助學(xué)生在教師的指導(dǎo)下更好地完成知識(shí)的內(nèi)化過程，而且可以提高學(xué)生的自學(xué)能力，增加學(xué)生與教師的互動(dòng)，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

1.2　以病例為導(dǎo)向教學(xué)模式的概念

以病例為導(dǎo)向(case oriented)的教學(xué)模式是將臨床工作中的典型病例引入課堂，向?qū)W生提供具有代表性的臨床情景，引導(dǎo)學(xué)生利用已有的理論知識(shí)分析并解決實(shí)際問題的一種教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)教育中符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)[6]。

以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式主張以病例為導(dǎo)向、以教師為指導(dǎo)、以學(xué)生為主體的小組討論式教學(xué)。該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，分析討論融入病例的知識(shí)點(diǎn)，從感性認(rèn)識(shí)升華到理性認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到知識(shí)的內(nèi)化。這不僅可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而且有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式可以最大化激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通表達(dá)能力；最大化模擬臨床診療的實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和解決實(shí)際問題的能力。

1.3　對(duì)教師的要求

在該教學(xué)模式下，學(xué)生和教師的地位和在教學(xué)活動(dòng)中的作用發(fā)生了翻轉(zhuǎn)，更加突出了教師在教學(xué)活動(dòng)中的指導(dǎo)作用。

課前的精心準(zhǔn)備是該教學(xué)模式的前提條件。課前教師進(jìn)行的教學(xué)準(zhǔn)備不再是根據(jù)教材內(nèi)容編寫一成不變的教案，而是在課前根據(jù)教學(xué)目的，查找相關(guān)資料、選擇典型病例，制作大量教學(xué)課件、視頻、音頻，甚至設(shè)計(jì)相應(yīng)的情景模式。在病例選擇上還強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范、能囊括所有知識(shí)點(diǎn)、體現(xiàn)臨床思維等方面。這不僅要求要將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)利用各種多媒體手段有機(jī)地、形象地展現(xiàn)出來，而且在形式上要生動(dòng)活潑，能適應(yīng)學(xué)生自學(xué)的需要，更重要的是在內(nèi)容上應(yīng)新穎獨(dú)特，能引發(fā)學(xué)生的思考。

課堂上組織討論，引導(dǎo)發(fā)言是該教學(xué)模式實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生在課前經(jīng)過自學(xué)，形成了對(duì)知識(shí)點(diǎn)的初步認(rèn)識(shí)，以病例分析為線索，就自己在學(xué)習(xí)過程中的困難和教學(xué)的難點(diǎn)問題在課堂上展開充分討論，進(jìn)行知識(shí)的內(nèi)化過程。這要求教師必須在有效的課堂時(shí)間內(nèi)組織學(xué)生就關(guān)鍵問題進(jìn)行高效的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)難點(diǎn)問題展開必要的討論，將講授內(nèi)容和個(gè)體化教學(xué)、將診療規(guī)范和臨床思維有機(jī)地結(jié)合起來，最后還要根據(jù)學(xué)生的掌握情況進(jìn)行高度的概括和總結(jié)。課后訓(xùn)練和反思是該教學(xué)模式實(shí)施的有效補(bǔ)充。教師還可以利用課后訓(xùn)練和答疑使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行鞏固提高，同時(shí)教師進(jìn)行必要的教學(xué)反思可以為下一步教學(xué)的開展奠定基礎(chǔ)。

因此，對(duì)教師的基本要求是：①具有熟練制作并使用多媒體教學(xué)的能力，能將教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)形象地表現(xiàn)出來；②扎實(shí)的臨床基本理論與技能，能將臨床思維巧妙地整合入選擇的病例中；③廣博而又精深的專業(yè)知識(shí)，能解決學(xué)生自學(xué)過程中遇到的種種困難；④組織引導(dǎo)能力，能時(shí)時(shí)把握課堂討論的進(jìn)程；⑤總結(jié)反思的能力，能根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)和實(shí)際學(xué)習(xí)能力適時(shí)調(diào)整教學(xué)策略，為下一步開展教學(xué)活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。

1.4　對(duì)學(xué)生的要求

在該教學(xué)模式中，學(xué)生從過去被動(dòng)的知識(shí)接受者和教學(xué)活動(dòng)的配角，變?yōu)橹鲃?dòng)的知識(shí)獲得者和教學(xué)活動(dòng)的主角，因此對(duì)學(xué)生的要求也相應(yīng)發(fā)生了變化。

課前的自學(xué)是該教學(xué)模式實(shí)施的必備條件。學(xué)生首先需要依據(jù)教師提供的教學(xué)材料進(jìn)行自學(xué)，其次在自學(xué)的基礎(chǔ)上能夠通過分析病例從而找出各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)涵和相互聯(lián)系。這不僅要求具有該專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，而且要充分了解相關(guān)專業(yè)的知識(shí)，更重要的是要有較強(qiáng)的自學(xué)能力，能初步分析問題并解決問題。

課堂上的充分討論是該教學(xué)模式實(shí)施的關(guān)鍵步驟。課堂上學(xué)生在教師指導(dǎo)下進(jìn)行討論，對(duì)病例中隱含的知識(shí)點(diǎn)和臨床思維加以闡明和剖析，從而完成知識(shí)的內(nèi)化過程。這要求學(xué)生有很好的語言表達(dá)能力說明自己的觀點(diǎn)，有良好的溝通能力與教師和其他學(xué)生交流，同時(shí)還要有自我反省的能力對(duì)自己在認(rèn)識(shí)上的偏頗及時(shí)糾正。

課后訓(xùn)練是該教學(xué)模式實(shí)施的自我評(píng)價(jià)。學(xué)生利用課后訓(xùn)練可以加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，將該次學(xué)習(xí)的內(nèi)容再次內(nèi)化，以達(dá)到較好的教學(xué)效果。

因此，翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)學(xué)生的基本要求有以下方面：①具有該專業(yè)的知識(shí)背景，能較為容易地完成自學(xué)環(huán)節(jié)；②主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，可以從課前教學(xué)資料中發(fā)現(xiàn)問題，并嘗試解決問題；③解決實(shí)際問題的能力，能根據(jù)病例中提供的實(shí)際資料分析解決臨床問題；④溝通交流的能力，能與教師和其他學(xué)生之間形成良性互動(dòng)；⑤自我反省的能力，可以及時(shí)糾正自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)認(rèn)識(shí)的不足。

1.5　教學(xué)場(chǎng)地和教學(xué)時(shí)間

目前，隨著便攜式電腦、智能手機(jī)、微信平臺(tái)、微博空間等智能網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，為實(shí)施該教學(xué)模式提供了更為廣闊的教學(xué)平臺(tái)。隨著教學(xué)場(chǎng)地的變化，教學(xué)時(shí)間不再拘泥于日常的工作時(shí)間，學(xué)生可以根據(jù)自身的學(xué)習(xí)工作特點(diǎn)自行安排學(xué)習(xí)，從而提高了學(xué)習(xí)效率。

2　翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式在研究生臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1　可行性分析

盡管沒有經(jīng)過系統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育，但大部分研究生在本科階段的基礎(chǔ)與臨床教學(xué)中均接觸了腫瘤學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，具有一定的知識(shí)背景。教師可以充分利用翻轉(zhuǎn)課堂這一教學(xué)模式，將這些片段化于學(xué)生腦海里的知識(shí)點(diǎn)，通過學(xué)生自學(xué)、教師指導(dǎo)討論的形式有機(jī)地串聯(lián)起來，再次形成新知識(shí)的內(nèi)化，在有效的教學(xué)時(shí)間內(nèi)取得較好的教學(xué)效果。

教學(xué)對(duì)象為考入該校的研究生，已經(jīng)具備一定的自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力和利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的能力，能夠按照翻轉(zhuǎn)課堂的要求開展自主學(xué)習(xí)。

學(xué)校腫瘤學(xué)是國家臨床重點(diǎn)專科，病例資源豐富，治療理念規(guī)范，可以為翻轉(zhuǎn)課堂的開展提供大量的典型病例，特別是從研究生臨床實(shí)踐過程中提煉的典型病例更能讓學(xué)生從綜合治療的理念出發(fā)，深入理解臨床腫瘤學(xué)的基本概念、基本原則和診療思路。

目前大部分研究生還承擔(dān)著繁重的臨床、科研工作，因此學(xué)生難以接受系統(tǒng)的、長時(shí)間的講授學(xué)習(xí)。而翻轉(zhuǎn)課堂線下學(xué)習(xí)時(shí)間和地點(diǎn)自行安排，可以更好地兼顧研究生工作學(xué)習(xí)的實(shí)際需要。

2.2　教學(xué)流程設(shè)計(jì)

結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)特點(diǎn)，其教學(xué)模式可分為課前、課堂、課后三個(gè)階段。

課前階段，強(qiáng)調(diào)教學(xué)資料的完備和學(xué)生的自學(xué)。在課前4周，教師集體備課，統(tǒng)一講解重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，選擇典型病例，制作課件和布置作業(yè)。典型病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①診療過程規(guī)范，且能體現(xiàn)該節(jié)內(nèi)容的大部分知識(shí)點(diǎn)，必須包括重點(diǎn)和難點(diǎn)；②最好選擇研究生實(shí)習(xí)階段分管的病例；③影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查盡量齊全；④病史相對(duì)簡單，避免其他因素對(duì)教學(xué)內(nèi)容的干擾。制作課件的標(biāo)準(zhǔn)：①幻燈便于自學(xué)，知識(shí)點(diǎn)和重點(diǎn)、難點(diǎn)一目了然，且具有啟發(fā)性。病例資料簡明扼要、突出重點(diǎn)；②教學(xué)視頻形式多樣，可以有相關(guān)治療(如手術(shù)、射頻消融術(shù))視頻、臨床查體錄像、相關(guān)論點(diǎn)專家講座等；③可以提供最新指南，專家解讀等文字及圖片資料。研究生自學(xué)1周后，教師再發(fā)布作業(yè)。研究生集體討論1周，完成并提交作業(yè)。課前1周，教師分析學(xué)生測(cè)試結(jié)果，發(fā)現(xiàn)學(xué)生自學(xué)過程中的問題。

課堂階段，強(qiáng)調(diào)師生之間的互動(dòng)。課堂上學(xué)生首先講述自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和困惑，然后根據(jù)學(xué)生的自學(xué)反饋，選擇難點(diǎn)和重點(diǎn)講授。課堂的重點(diǎn)環(huán)節(jié)在病例討論：學(xué)生首先根據(jù)所學(xué)內(nèi)容分析該病例診療過程中的可取之處和不足之處，然后教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)學(xué)生再次討論病例，重點(diǎn)突出學(xué)以致用。最后在教師引導(dǎo)下，討論該知識(shí)點(diǎn)將來發(fā)展的方向。

課后階段，強(qiáng)調(diào)鞏固練習(xí)提高。學(xué)生自選病例，結(jié)合該病例的特點(diǎn)和該節(jié)課知識(shí)內(nèi)容，完成對(duì)病例的分析，同時(shí)教師完成答疑。

2.3　實(shí)施案例

以臨床腫瘤學(xué)中結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為例，簡述該教學(xué)模式的應(yīng)用。

2.3.1課前準(zhǔn)備教師課前4周集體備課，制作課件。主要包括如下部分：①制作幻燈。主要內(nèi)容包括結(jié)直腸癌治療前基線檢查，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療策略，手術(shù)治療的適應(yīng)證和手術(shù)范圍，直腸癌新輔助放化療的適應(yīng)證，大腸癌的轉(zhuǎn)化治療等。②錄制視頻。主要包括腸鏡視頻、直腸癌手術(shù)視頻，肝轉(zhuǎn)移癌射頻消融術(shù)視頻，專家授課錄像等。③典型病例。選取臨床中的實(shí)際病例，病例須滿足以下特點(diǎn)：中低位直腸癌或結(jié)腸癌伴同時(shí)性或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移瘤為潛在可切除，經(jīng)積極轉(zhuǎn)化治療后病灶明顯緩解，腸道病灶可行手術(shù)切除，肝轉(zhuǎn)移瘤可行手術(shù)切除或射頻消融術(shù)，最后達(dá)到無瘤狀態(tài)。④提供指南及專家共識(shí)以供參考。⑤布置作業(yè)。以學(xué)生進(jìn)行病例分析為主，同時(shí)提出目前治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。教師在授課前完成對(duì)所有學(xué)生作業(yè)的審閱。

2.3.2課堂討論以小組討論的方式進(jìn)行。首先，學(xué)生提出自己對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療過程中相關(guān)概念的理解，特別對(duì)轉(zhuǎn)化治療及寡轉(zhuǎn)移的概念、患者的分類治療、各種治療手段的優(yōu)勢(shì)和局限等問題作為主要的討論點(diǎn)，教師注意糾正學(xué)生理解的偏差。其次，學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識(shí)對(duì)病例診療過程的節(jié)點(diǎn)，如疾病初始狀態(tài)評(píng)估、治療方案的選擇依據(jù)、轉(zhuǎn)化治療后的治療選擇等，進(jìn)行分析討論，重點(diǎn)為分析診療策略的利弊得失，教師注意引導(dǎo)總結(jié)，以該病例的特點(diǎn)為出發(fā)點(diǎn)，深入淺出地分析診療思路。最后，學(xué)生提出結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移未來研究的方向，教師給予點(diǎn)評(píng)。

2.3.3課后練習(xí)學(xué)生對(duì)自己經(jīng)治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例進(jìn)行分析并提出疑問，教師進(jìn)行反饋和解答。

2.3.4教學(xué)效果筆者所在科室自2015年起在研究生臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中使用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式，取得了較好的教學(xué)效果。3年來在包括該專業(yè)三年制研究生、七年制研究生及其他專業(yè)輪

轉(zhuǎn)的研究生約60余人的教學(xué)實(shí)踐中使用了該教學(xué)模式。在歷年進(jìn)行的教學(xué)滿意度調(diào)查中，研究生普遍對(duì)此教學(xué)模式表示滿意，滿意率分別為88%，92%和95%。在課程考核中，研究生對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)的掌握情況，優(yōu)秀和良好的比例分別占80%，85%和90%。

3　總結(jié)

應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式實(shí)施教學(xué)，在該科臨床腫瘤學(xué)研究生教學(xué)中取得了較好的效果。在今后的教學(xué)實(shí)踐中，如何進(jìn)一步加強(qiáng)課件的多媒體制作，如何將更多的知識(shí)點(diǎn)特別是倫理學(xué)的相關(guān)內(nèi)容融入選擇的病例，如何在課堂上充分發(fā)揮學(xué)生的自由討論能力，都是值得思考的問題。

總之，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式以學(xué)生自學(xué)為中心，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情，加強(qiáng)知識(shí)內(nèi)化，在臨床腫瘤學(xué)研究生教學(xué)中該教學(xué)模式值得進(jìn)一步推廣。

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