畢琳琳，陳　明，干學(xué)東，熊世熙，陳惠芳，趙　芳，王智泉

武漢大學(xué)：1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2 第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室， 武漢　430071

心臟檢查是心血管疾病診斷的基本方法，包括視診、觸診、叩診和聽診。心臟聽診是心臟檢查中最重要并且最難掌握的方法。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多新的技術(shù)應(yīng)用于心血管疾病的診斷與治療中，但是心臟聽診仍然是心血管疾病診斷方便、快捷不可或缺的手段。例如：心房顫動(dòng)及早搏等心律失常在沒有完善心電圖及心臟超聲等輔助檢查時(shí)，通過心臟聽診就能夠作出初步判斷。另外，如心臟瓣膜病的診斷需要將心臟雜音與心臟超聲結(jié)合作出診斷。傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生普遍認(rèn)為心臟聽診部分的學(xué)習(xí)內(nèi)容難理解并且學(xué)習(xí)后容易遺忘。

臨床病理生理及治療(clinical pathophysiology and therapy,CPPT)是由芝加哥大學(xué)提出將基礎(chǔ)的病理生理學(xué)與臨床課程教學(xué)相結(jié)合的一種新的教學(xué)方法[1]。武漢大學(xué)與芝加哥大學(xué)合作引入CPPT教學(xué)模式，并已將該模式用于一些學(xué)科的教學(xué)。經(jīng)過幾年的教學(xué)實(shí)踐，在其他一些教學(xué)內(nèi)容上證明了CPPT教學(xué)模式的有效性[1-4]。我們教研室將CPPT教學(xué)模式也引入心臟聽診教學(xué)。通過將心臟的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)及心臟疾病臨床知識(shí)結(jié)合起來，促進(jìn)學(xué)生對(duì)心臟聽診的理解，使學(xué)生更好地掌握心臟聽診，以便在臨床上更好地應(yīng)用心臟聽診這一工具。文章根據(jù)自身教學(xué)實(shí)踐探討了CPPT模式下五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生心臟聽診教學(xué)的方案、存在的問題及解決辦法。

1　傳統(tǒng)模式下心臟聽診教學(xué)的難點(diǎn)及問題

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生的學(xué)習(xí)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、基礎(chǔ)臨床課程及臨床實(shí)習(xí)課程三個(gè)階段。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，對(duì)于五年制本科生心臟聽診學(xué)習(xí)主要包括基礎(chǔ)臨床課程的理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)?；A(chǔ)臨床課程診斷學(xué)學(xué)習(xí)階段主要是心臟聽診的基礎(chǔ)理論教學(xué)。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括聽診部位、聽診順序及聽診內(nèi)容。其中，聽診內(nèi)容又包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等。通過教學(xué)實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，理論教學(xué)階段學(xué)生普遍反映心臟聽診部位、聽診順序、心率、心律及心包摩擦音等內(nèi)容相對(duì)容易理解，但是對(duì)于心音改變、額外心音及心臟雜音等內(nèi)容理解不清楚，通常知其然而不知其所以然，并且學(xué)習(xí)內(nèi)容容易遺忘。到了基礎(chǔ)臨床課程內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)階段，對(duì)每種心血管疾病聽診特點(diǎn)對(duì)應(yīng)的病理生理學(xué)及臨床意義更加不能理解只能死記硬背。在臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生對(duì)患者的心臟聽診不知道如何著手，即便是完成心臟聽診檢查后也不知道如何規(guī)范描述和總結(jié)聽診內(nèi)容，不知道如何通過這些聽診內(nèi)容為疾病的診斷與治療提供指導(dǎo)。我們認(rèn)為，造成學(xué)習(xí)難、學(xué)習(xí)結(jié)果不佳的主要原因是因?yàn)樾呐K聽診涉及心臟解剖、生理及病理生理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，如果這些基礎(chǔ)知識(shí)掌握不好，心臟聽診原理就沒有辦法理解透徹，心臟聽診學(xué)習(xí)就變成機(jī)械記憶聲音，不能理解及融會(huì)貫通，更不可能舉一反三應(yīng)用到臨床疾病的診斷與治療之中。目前，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍然沿用傳統(tǒng)教學(xué)模式，通常是在大學(xué)一、二年級(jí)學(xué)習(xí)心臟解剖、生理及病理生理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，在后期學(xué)習(xí)心臟聽診時(shí)這些基礎(chǔ)知識(shí)通常已經(jīng)遺忘，結(jié)果導(dǎo)致其對(duì)心臟聽診掌握程度不高[5]。

2　CPPT模式下心臟聽診教學(xué)的實(shí)施方案

針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式下心臟聽診學(xué)習(xí)的難點(diǎn)及問題，我們教研室實(shí)施了CPPT模式下心臟聽診教學(xué)改革，即將心臟方面的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床知識(shí)及臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)進(jìn)行整合貫穿于教學(xué)始終，不再分開教學(xué)。具體課程安排包括3學(xué)時(shí)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，3學(xué)時(shí)在心肺聽診電腦模擬人上結(jié)合理論學(xué)習(xí)由代教教師指導(dǎo)進(jìn)行心臟聽診模擬訓(xùn)練及臨床見習(xí)實(shí)習(xí)。

2.1　基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)

心臟的解剖及生理是理解心臟聽診的基礎(chǔ)。我們?cè)谛呐K聽診基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段首先強(qiáng)化對(duì)心臟解剖的學(xué)習(xí)，特別是結(jié)合解剖理解心臟瓣膜聽診區(qū)的概念，重點(diǎn)學(xué)習(xí)心動(dòng)周期的概念。心室周期包括收縮期和舒張期，其中收縮期又包括等容收縮期、快速射血期及減慢射血期，而舒張期包括等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期。除了心室周期外，心房的舒縮及四組瓣膜(二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣)的開啟關(guān)閉保障整個(gè)心臟的泵血功能。充分理解心動(dòng)周期的概念及組成是理解心音產(chǎn)生機(jī)制的基礎(chǔ)，進(jìn)而才能理解心音變化、額外心音及雜音產(chǎn)生原理。我們?cè)谥v解心音變化、額外心音及雜音的同時(shí)穿插講解內(nèi)科學(xué)知識(shí)。如簡(jiǎn)單介紹高血壓病、冠心病、心瓣膜病及心肌病等疾病的病因及發(fā)病機(jī)制，引出可能出現(xiàn)的解剖損害及病理生理改變，這些改變最終如何導(dǎo)致心音變化、額外心音及雜音的產(chǎn)生，并且講解臨床如何診斷。講解過程中可以先由心臟聽診講到疾病，反過來再由疾病講到心臟聽診。例如：第二心音主動(dòng)脈成分增強(qiáng)、第二心音分裂及收縮早期喀喇音等可以見于高血壓病。反之，結(jié)合高血壓病的病理生理學(xué)總結(jié)可能出現(xiàn)的聽診特點(diǎn)：高血壓病由于體循環(huán)壓力高可以導(dǎo)致主動(dòng)脈壓力高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)幅度大，結(jié)果第二心音的主動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)；高血壓病特別嚴(yán)重時(shí)，因左心室排血受阻還可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，結(jié)果出現(xiàn)第二心音分裂；高血壓病可引起主動(dòng)脈擴(kuò)大或者主動(dòng)脈阻力增高，主動(dòng)脈瓣用力開啟時(shí)主動(dòng)脈壁振動(dòng)可產(chǎn)生收縮早期喀喇音；高血壓病可以導(dǎo)致左心室擴(kuò)大從而引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，結(jié)果出現(xiàn)二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，甚至還可以使升主動(dòng)脈擴(kuò)張出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等。上述理論課教學(xué)過程中的例子將心臟解剖、生理及病理生理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)與診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)聽診的理解，明確學(xué)生學(xué)習(xí)目的，提高教學(xué)效果。

2.2　心肺聽診電腦模擬人訓(xùn)練

經(jīng)過上述理論課教學(xué)后，接下來課程是學(xué)生在心肺聽診電腦模擬人上面進(jìn)行3個(gè)學(xué)時(shí)的初步實(shí)踐。心臟聽診獲取的信息主要為聲音，教師通過文字甚至自己發(fā)出模擬心音來講解心臟聽診很抽象，學(xué)生很難有切身體會(huì)。心臟聽診教學(xué)最有效的方法是讓學(xué)生聽到真正的心音，但是由于目前特殊的醫(yī)療環(huán)境及心血管疾病病種的變遷，學(xué)生并不能獲得足質(zhì)和足量的聽診素材。心肺聽診電腦模擬人較好地解決了這個(gè)問題[6-9]。模擬人是一個(gè)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)教學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)教學(xué)有機(jī)結(jié)合的紐帶及工具。模擬人相比既往教學(xué)使用的磁帶或者錄音更加形象直觀，并且模擬人有相應(yīng)的瓣膜聽診區(qū)，較高級(jí)的模擬人甚至每個(gè)瓣膜聽診區(qū)聲音內(nèi)容不一樣，可真正地實(shí)時(shí)模擬真實(shí)病患。在模擬人教學(xué)過程中，帶教教師針對(duì)具體的心音穿插講解心臟解剖、生理、病理生理及內(nèi)科學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)心音變化、額外心音及雜音的理解。例如：模擬人模擬二尖瓣關(guān)閉不全雜音時(shí)，在二尖瓣聽診區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音，并且左腋下有傳導(dǎo)，甚至可以在主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可以聽到心音的改變。通過模擬人教學(xué)，使學(xué)生對(duì)雜音理解從傳統(tǒng)磁帶訓(xùn)練單純掌握雜音音質(zhì)特點(diǎn)，轉(zhuǎn)換到掌握包括雜音部位、時(shí)間、強(qiáng)度、音質(zhì)特點(diǎn)及傳導(dǎo)等內(nèi)容。

2.3　臨床見習(xí)實(shí)習(xí)

臨床見習(xí)實(shí)習(xí)是讓學(xué)生理論運(yùn)用于實(shí)踐，是心臟聽診教學(xué)的最終階段?？梢赃x擇典型患者讓學(xué)生聽診，并且要求學(xué)生聽診前復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)。實(shí)習(xí)過程中可以先讓學(xué)生聽診，并且要求學(xué)生聽診完成后進(jìn)行診斷分析，完整描述聽診各項(xiàng)內(nèi)容，并要求分析與聽診內(nèi)容相關(guān)的基礎(chǔ)解剖、生理及病理生理狀況。待學(xué)生分析完成后，再由帶教教師分析總結(jié)，指出學(xué)生的問題。通過上述方法學(xué)生能更深刻理解心臟聽診，同時(shí)學(xué)生的臨床思維能力也得到培養(yǎng)。

3　CPPT模式尚存在的問題及解決方案

3.1　CPPT教學(xué)模式下課程如何安排還需要進(jìn)一步探討

目前，通常做法還是一二年級(jí)學(xué)習(xí)一部分基礎(chǔ)課程后，到三四年級(jí)學(xué)習(xí)臨床課程前復(fù)習(xí)基礎(chǔ)課程，或者單純是病理學(xué)、病理生理學(xué)與臨床知識(shí)融合講解。我們國(guó)家醫(yī)學(xué)模式與美國(guó)醫(yī)學(xué)模式有所不同。美國(guó)醫(yī)學(xué)生有大學(xué)經(jīng)歷，已經(jīng)具備一定解剖、生理及生化基礎(chǔ)，所以美國(guó)醫(yī)學(xué)生可以從入學(xué)開始就將基礎(chǔ)解剖、生理、生化、病理學(xué)、病理生理學(xué)與臨床學(xué)科完全融合。我們國(guó)家醫(yī)學(xué)生起點(diǎn)是高中畢業(yè)生，不具備基礎(chǔ)解剖、生理及生化知識(shí)。如果從入大學(xué)開始就將所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程融合，學(xué)生不能完全接受和理解，可能需要一段時(shí)間的基礎(chǔ)教育后再將課程融合。CPPT模式下心臟聽診教學(xué)課程安排同其他內(nèi)容教學(xué)一樣也存在課程安排整合的問題。

3.2　CPPT教學(xué)模式目前缺乏統(tǒng)一的教材

目前，CPPT教學(xué)模式下的授課教師通常是根據(jù)自身對(duì)心臟聽診理解制作教學(xué)課件后進(jìn)行教學(xué)。學(xué)生使用的仍然是傳統(tǒng)的診斷學(xué)教材，教材為單純的文字，沒有多媒體支持。這樣的教學(xué)并沒有真正發(fā)揮CPPT模式的優(yōu)勢(shì)，沒有將基礎(chǔ)理論知識(shí)、基礎(chǔ)臨床知識(shí)及多媒體有效結(jié)合起來。這一系列問題要求我們應(yīng)該盡快制定統(tǒng)一的教材，充分結(jié)合基礎(chǔ)理論知識(shí)、基礎(chǔ)臨床知識(shí)及心音聽診多媒體，讓教材更加形象生動(dòng)，讓學(xué)生和帶教教師有共同的參考資料[10]。

3.3　CPPT教學(xué)模式推廣還需要形成專業(yè)的CPPT教學(xué)模式團(tuán)隊(duì)

理論課教學(xué)階段教師和臨床見習(xí)實(shí)習(xí)階段教師應(yīng)該有機(jī)結(jié)合，讓學(xué)生學(xué)習(xí)有一定的連貫性。目前很多臨床帶教醫(yī)師并不能接受新的教學(xué)模式。他們?cè)谂R床帶教過程中，通常只是告知學(xué)生聽診結(jié)果，并不給學(xué)生講明所涉及的解剖、生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)，結(jié)果學(xué)生對(duì)病例理解不清，不能有效地運(yùn)用聽診方法。對(duì)此，要求我們要盡快培養(yǎng)專門的CPPT教學(xué)模式團(tuán)隊(duì)，不能僅僅是理論教學(xué)階段教師參與，臨床帶教醫(yī)師也要參與，讓CPPT教學(xué)模式貫穿理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐各個(gè)階段。所以，還需要組織專門的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，更新教師及醫(yī)師的教學(xué)理念，進(jìn)行集體備課，加強(qiáng)教師和醫(yī)師直接的溝通[11-12]。

3.4　CPPT模式下心臟聽診教學(xué)效果還需要建立專業(yè)客觀的考核標(biāo)準(zhǔn)

我們目前考核辦法主要包括對(duì)心肺聽診模擬人隨機(jī)抽題考試和臨床實(shí)習(xí)階段出科考試。應(yīng)對(duì)于不同級(jí)別學(xué)生需要采取不同級(jí)別和難度的考核方法。如：對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生，非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制、八年制學(xué)生，心血管專業(yè)研究生及非心血管專業(yè)研究生需要采取不同難度的考核方法。這需要在心肺聽診模擬人上建立不同級(jí)別和難度的題庫，從而讓不同層次學(xué)生考核時(shí)抽取不同難度系數(shù)的試題，完成不同要求的教學(xué)任務(wù)。

心臟聽診的學(xué)習(xí)是診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的重要內(nèi)容，具有較強(qiáng)的實(shí)用性，是重要的臨床診斷工具，因此如何提高醫(yī)學(xué)生心臟聽診學(xué)習(xí)效果是一個(gè)值得探討的問題。我們通過教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，CPPT教學(xué)模式心臟聽診教學(xué)能夠加深學(xué)生對(duì)心臟聽診的理解，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，更好地運(yùn)用聽診器這個(gè)工具，但是該模式仍然有很多問題值得探討，需要更多教學(xué)實(shí)踐去優(yōu)化該模式，從而達(dá)到更佳的教學(xué)效果。

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