史俊林

廣西醫(yī)科大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心， 南寧　530021

惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)公共衛(wèi)生健康的難題，且發(fā)病率和死亡率逐年上升，給社會帶來了沉重的負擔(dān)。在中國，惡性腫瘤已經(jīng)成為第一大死亡原因[1-2]。隨著基因組學(xué)突飛猛進的發(fā)展，美國前總統(tǒng)奧巴馬在2015年推出“精準醫(yī)學(xué)計劃”。精準醫(yī)學(xué)不僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢，也代表了臨床實踐的發(fā)展方向，必將在未來大有作為。而腫瘤學(xué)則是精準醫(yī)學(xué)的重要應(yīng)用領(lǐng)域，癌癥治療是精準醫(yī)學(xué)的短期目標。國內(nèi)外均已啟動“精準醫(yī)學(xué)”背景下的科研部署和人才儲備[3-4]。文章就腫瘤方向研究生的精準化培養(yǎng)進行總結(jié)和探索。

1　腫瘤研究生精準化思維培養(yǎng)的重要性

在過去的腫瘤治療中，往往是根據(jù)腫瘤的病理分型來進行治療方案的確定，而這些治療所達到的效果卻不盡相同：有些患者從中受益，而有些患者不僅不能受益，反而導(dǎo)致病情快速發(fā)展，加速了患者的疾病進程，并給患者的家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。精準醫(yī)學(xué)是指：運用最先進的分子譜建立臨床—病理指標，根據(jù)每個患者的需求，精確制定診斷、預(yù)測和治療方案[5]。腫瘤分子病理證明，腫瘤(特別是惡性腫瘤)是一類分子水平高度特異性疾病，同一傳統(tǒng)病理診斷的腫瘤可能有多種不同的分子分型。因而腫瘤的診斷和治療最需要個體化及精準化。精準醫(yī)療是生物學(xué)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的一次大融合，因此急需大量了解遺傳學(xué)知識、生物學(xué)技術(shù)的臨床人才，并建立完善的臨床培訓(xùn)體系[6]。作為精準化醫(yī)學(xué)的重要應(yīng)用領(lǐng)域，腫瘤學(xué)研究生的培養(yǎng)則異常重要。

2　精準化模式下腫瘤研究生培養(yǎng)的可行途徑

2.1　精準化腫瘤學(xué)課程教學(xué)

精準化的腫瘤學(xué)課程設(shè)置是腫瘤教學(xué)的重要組成部分。扎實的精準化腫瘤理論學(xué)習(xí)平臺是做好精準化腫瘤教學(xué)的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)課程主要包括分子生物學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)等，課程設(shè)置缺乏精簡準確的特點及有效的組織。精準醫(yī)學(xué)的實施將改變原有的醫(yī)學(xué)教育資源配置。在保留原有課程的基礎(chǔ)上，引入遺傳學(xué)、生物信息技術(shù)和基因測序技術(shù)等現(xiàn)代生物學(xué)科，并對這些課程進行精簡和融合，以高效地將課程教學(xué)引入到精準化目標上[7]。此外，在教學(xué)中還應(yīng)引入精準化腫瘤學(xué)相關(guān)的最新研究成果以及治療案例，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生建立精準化的腫瘤研究及診療思維。為研究生的精準化腫瘤學(xué)科學(xué)研究及臨床實踐打下堅實的基礎(chǔ)[8]。

2.2　精準化腫瘤學(xué)科學(xué)研究

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起要求基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的交互統(tǒng)一。即將臨床中遇到的問題，及時反饋到實驗室，實驗室研究獲得的成果，迅速有效地應(yīng)用于臨床?？茖W(xué)研究和臨床實踐將更緊密地結(jié)合在一起。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是實現(xiàn)精準醫(yī)學(xué)的必由之路。腫瘤學(xué)研究生科學(xué)研究精準化的實現(xiàn)將通過以下幾種方式進行：

①組織文獻學(xué)習(xí)及討論，激勵學(xué)生的科研興趣。每周進行一次文獻學(xué)習(xí)討論會，每位學(xué)生輪流進行腫瘤學(xué)領(lǐng)域最新研究成果的文獻介紹。同時各研究人員針對文獻中的科研問題進行提問及討論。該方法可以激勵學(xué)生閱讀文獻并深入挖掘文獻的興趣[9]。

②定期召開學(xué)術(shù)會議，邀請腫瘤領(lǐng)域在精準化研究方面取得一定成果的科學(xué)家與學(xué)生進行學(xué)術(shù)交流，同時，安排學(xué)生參加國際及國內(nèi)腫瘤學(xué)精準化學(xué)術(shù)會議。這些不僅能夠讓學(xué)生了解相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)科學(xué)研究的最新進展，開拓眼界，還能夠讓他們了解科學(xué)家的科研經(jīng)歷，起到激勵作用。

③精準化腫瘤科研課題的設(shè)計與實施。結(jié)合臨床病例，與學(xué)生積極討論其可能的發(fā)病機制，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，調(diào)動學(xué)生科研思路和深入挖掘的積極性。同時結(jié)合已有的實驗基礎(chǔ)，師生共同探討，深入分析，設(shè)計出既能夠解決臨床問題，又有科學(xué)理論依據(jù)的精準化腫瘤科研課題，并就所設(shè)計的科研課題實施實驗計劃。在實驗計劃的實施過程中，充分發(fā)揮導(dǎo)師和學(xué)生的互動作用，每周就實驗的進展情況及下一步實驗計劃進行討論，及時解決科研課題實施過程中可能存在的問題。

④重視研究生團隊和合作精神的培養(yǎng)。以課題組為單位進行科學(xué)研究，課題組各成員相互滲透，共同研究，定期進行實驗進展的匯報，并提出目前的困難，團隊成員互相探討解決，以求培養(yǎng)團隊互助合作的關(guān)系[10-11]。

2.3　精準化腫瘤學(xué)臨床實踐

腫瘤學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，讓學(xué)生盡可能早接觸臨床?？梢越虒W(xué)查房、臨床案例討論、臨床專題座談等臨床教學(xué)模式幫助學(xué)生了解科學(xué)家和醫(yī)師如何提出有意義的問題，培養(yǎng)其提出臨床問題的能力。臨床教學(xué)實踐階段使得學(xué)生把自己學(xué)到的理論知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，達到了臨床理論與實踐有機結(jié)合的重要教學(xué)目標。

如今腫瘤的治療已不僅僅局限于傳統(tǒng)的手術(shù)及放化療，分子靶向治療、腫瘤免疫治療等都實現(xiàn)了腫瘤的精準化治療，并且取得了令人信服的臨床治療效果。分子靶向治療避免了患者通過以身試藥的方式選擇治療方案，其被稱為“生物導(dǎo)彈”，具有目標準確，適應(yīng)證廣，副作用少，高效并選擇性殺傷腫瘤細胞的特點；腫瘤免疫治療，包括免疫檢查點抑制劑療法，個體化腫瘤疫苗，過繼性細胞治療等精準免疫治療，其可誘導(dǎo)持久的臨床反應(yīng)，沒有典型的耐藥性和自身免疫毒性。這些逐漸滲透的腫瘤精準化治療方法都需要學(xué)生在臨床的實踐中逐漸了解并掌握[12-14]。

①教學(xué)查房：選擇好典型的適用于分子靶向治療、免疫治療等精準治療手段的臨床腫瘤病例。查閱病例，對患者的病情及臨床實習(xí)生的學(xué)習(xí)需求進行評估，確定查房的目的并寫好教案。預(yù)留1～3天時間給學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識、查閱文獻等，為更好地掌握精準治療手段做好鋪墊。由學(xué)生匯報病史后進入病房，對患者進行重點查體，在此過程中，要引導(dǎo)學(xué)生查重點，講解查體的正確方法并作好示范，能夠發(fā)現(xiàn)重要的陽性體征并分析其臨床意義。之后就查房目的提出問題，引導(dǎo)學(xué)生分析討論以解決臨床實際問題。最后結(jié)合教學(xué)目標，總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲并布置思考題。

②臨床案例討論：定期開展臨床案例討論，組織科室主任、副主任及各級醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師全程參與。選擇適合運用精準治療的案例，由主管醫(yī)師進行病例的詳細匯報，并展示患者已做的各項檢查及結(jié)果，各級醫(yī)師發(fā)表自己對疾病診斷、治療方面的意見和建議。討論結(jié)束后由帶教教師與學(xué)生再次討論，帶教教師解答學(xué)生的疑問。此過程既能夠完善關(guān)于精準醫(yī)學(xué)的醫(yī)護人員再教育，同時又能夠幫助學(xué)生更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)精準醫(yī)學(xué)，鞏固基礎(chǔ)知識，得到一個查漏補缺的機會。在討論過程中形成正確的臨床思維，掌握在今后遇到類似病例后如何系統(tǒng)地進行醫(yī)治。

③臨床專題座談：鼓勵學(xué)生積極參加以精準醫(yī)學(xué)為專題的臨床座談。邀請精準醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)的科研及臨床專家進行講學(xué)，號召相關(guān)醫(yī)師、學(xué)者共同參與，鼓勵學(xué)生在此過程中多提問，并在會后多與專家進行交流學(xué)習(xí)。該過程能夠使得科研和臨床人員密切交流，達到疾病在科研和臨床之間的相互轉(zhuǎn)化，從而提升腫瘤學(xué)研究生的精準思維以及相關(guān)疾病的診斷醫(yī)治能力。

此外，精準醫(yī)學(xué)對腫瘤患者的治療同樣重視社會、心理等影響因素。研究表明，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與社會心理因素密不可分，強調(diào)心理干預(yù)，將心理治療作為整體醫(yī)療的一部分，可使癌癥患者的生存期得到有效延長[15-16]。腫瘤學(xué)研究生在臨床實踐中需要了解和體會患者的心理狀況，給予適當?shù)男睦砀深A(yù)，幫助患者建立信心也是腫瘤精準治療的重要組成部分。

精準醫(yī)學(xué)的提出將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)推到了一個新的高度，并帶來了醫(yī)療領(lǐng)域的新突破。精準醫(yī)學(xué)強調(diào)個體化治療，運用分子病理學(xué)、遺傳學(xué)、基因測序、生物信息學(xué)等建立更加精準的腫瘤診斷系統(tǒng)，采取有針對性的分子靶向治療、免疫治療及心理干預(yù)等精準治療手段提高腫瘤患者的生存期及生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展明確了當前醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的定位，在精準醫(yī)學(xué)大背景下，以課程學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，將科研培養(yǎng)與臨床教學(xué)相互融匯，培養(yǎng)更多高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，才能滿足現(xiàn)代腫瘤學(xué)發(fā)展需求。

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