張翼雯姜 廣姜麗娟

（1 云南中醫(yī)學院碩士研究生2015級，云南 昆明 610000；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院婦科，云南 昆明 610000）

導(dǎo)師姜麗娟教授，主任醫(yī)師，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第四批老中醫(yī)藥專家婦科張良英教授繼承人，云南省中醫(yī)婦科研究中心主任。善于運用中醫(yī)療法治療不孕癥、滑胎、月經(jīng)病、帶下病等婦科諸疾。導(dǎo)師既有深厚的中醫(yī)基礎(chǔ)，又通曉現(xiàn)代醫(yī)學理論，在廣泛地吸取古今醫(yī)學精華及前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的治療理念，通過多年的臨床實踐，形成了“壯母益子——孕前調(diào)理治療滑胎”的學術(shù)思想。

1 滑胎的概念

凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱為“滑胎”，亦稱“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”，。往往發(fā)生在同一個妊娠月。可無明顯癥狀，或孕后有胎漏、胎動不安的癥狀，西醫(yī)學稱之為“習慣性流產(chǎn)”。近年來也有學者主張把墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次者稱為“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”[1]。

2 病因病機

滑胎的原因復(fù)雜，臨床所見多為腎氣虧虛或氣血虛弱虛證，但可兼夾瘀、熱等證。導(dǎo)師認為，滑胎病因主要可分為母體因素、父方因素及胎元因素三方面。辨證應(yīng)重于臟腑、氣血之辨，且無論病因如何，母體因素是主導(dǎo)，腎虛是導(dǎo)致滑胎的主要原因，而情志不遂是導(dǎo)致滑胎的重要原因。

3 分型論治

導(dǎo)師遵從《素問·四氣調(diào)神大論》中“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”及《景岳全書·婦人規(guī)·胎孕類》中：“凡妊娠之數(shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然……必當察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損。保胎之法，無出于此。若待臨期，恐無及也?！钡乃枷耄J為胎兒的身體狀況與母親的身體狀況是息息相關(guān)的，如果在孕前，母親的身體健康出現(xiàn)問題，勢必會對后代有所影響，或者造成不孕，或者造成孕后易流產(chǎn)，甚至造成胎兒畸形等一系列問題。所以滑胎的最佳治療時期，不在下次懷孕之時，而在下次未孕之前。先天培基，壯母益子，便能系固胎元，預(yù)防流產(chǎn)。導(dǎo)師基于中醫(yī)學關(guān)于腎藏精、腎主生殖和治未病的理論基礎(chǔ)上，采取階段周期性用藥方法防治本病，以“虛則補之”為治療大法，采取“先天培基、壯母益子”的治療原則，著重補腎以固本。針對滑胎的病因病機及發(fā)病特點，治療本病分為孕前及孕期兩期。

3.1 孕前治療 在孕前以預(yù)防為主，采取補腎健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、扶養(yǎng)正氣、固攝沖任、安定思想、遵從四時的方法，經(jīng)不調(diào)者，當先調(diào)經(jīng)；若因他病而致滑胎者，當先治他病，使母體達到正旺體健、清靜無塵的狀態(tài)，經(jīng)過3～6個月的調(diào)理，臟腑、氣血漸復(fù)，月經(jīng)正常，則可再次妊娠。在此基礎(chǔ)上，孕前又分經(jīng)行后期、排卵前期、排卵期三期以系列方治療，以達到“壯母”之效。

3.1.1 經(jīng)行后期 在本月經(jīng)凈3天時給予張良英教授自擬助孕Ⅱ號方 (當歸、川芎、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡(luò)、路路通、香附、枳殼、甲珠等)，以理氣活血、調(diào)經(jīng)通絡(luò)，改善盆腔環(huán)境。輸卵管炎癥病史者加入皂角刺以增強通絡(luò)之力，有免疫因素者加入生黃芪、制黃精以益氣補脾，撫養(yǎng)正氣。若無輸卵管阻塞及盆腔炎性疾病病史者，可減去甲珠。

3.1.2 排卵前期 本期予張良英教授自擬助孕I號方[2](補骨脂、菟絲子、杜仲、覆盆子、川斷、熟地黃等)，溫腎扶陽、補益沖任，幫助卵泡的生長發(fā)育及子宮內(nèi)膜的修復(fù)。腎陽虛者加仙茅、淫羊藿、巴戟等；腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、肉蓯蓉、制首烏、枸杞子、金櫻子、紫河車等。既往多囊卵巢綜合征患者加健脾祛痰藥，如法半夏、浙貝母、膽南星。另可加入炙黃芪、制黃精各30 g以扶正固本，增強免疫力。

3.1.3 排卵期 在月經(jīng)中期，即月經(jīng)第10、12、14、16天囑患者行卵泡監(jiān)測，若有優(yōu)勢卵泡排出，且子宮內(nèi)膜厚度在0.9 cm左右則指導(dǎo)同房，在此期予姜麗娟教授自擬著床方（菟絲子、桑寄生、川斷、黨參、炙黃芪、白術(shù)、茯苓、當歸、熟地黃、山藥等）以提高子宮內(nèi)膜容受性，利于受精卵著床，固系胎元，預(yù)防胎元早墮。若情志不遂者可加炒柴胡、郁金；腎陽虛衰者加鹿角霜、巴戟天等；腎陰虛者加女貞子、桑葚子。

3.2 孕期治療 導(dǎo)師主張懷孕之后，無論是否出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀的患者，均應(yīng)進行積極的保胎治療。對于先兆流產(chǎn)者，胎有可安和不可安者，治病安胎，一定要建立在辨病的基礎(chǔ)之上。應(yīng)分清胎元未殞或胎元已殞兩個方面。

3.2.1 胎元已殞者 對于臨床表現(xiàn)及輔助檢查均提示胎兒已殞者，應(yīng)積極下胎以益母體。根據(jù)輔助檢查及患者孕周，選擇藥物流產(chǎn)、清宮術(shù)等不同方式進行下胎。在下胎的同時應(yīng)注意顧及母體的內(nèi)膜環(huán)境，并立即用藥調(diào)養(yǎng)，促進產(chǎn)后恢復(fù)，以備下次再孕。

3.2.1 胎元未殞者 對于出現(xiàn)胎動、胎漏不安但胎兒仍未殞者，導(dǎo)師主張以止血安胎為主，使之繼續(xù)妊娠，治療期限應(yīng)超過以往墮胎、小產(chǎn)時的孕周，并動態(tài)觀察母體和胎元之情況?！陡登嘀髋啤吩啤澳I水足而胎安，腎水虧而胎動”，而腎水之滋長，又賴后天脾胃水谷之精氣以滋養(yǎng)。據(jù)此，導(dǎo)師認為，婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都以血為用。因此，對于滑胎患者，除補腎健脾之外，仍須佐以養(yǎng)血，脾腎氣血充沛，體質(zhì)健壯，則胎元旺盛，便可以育成長。創(chuàng)補脾益腎，益氣養(yǎng)血、固沖安胎為重要治則。而受孕之后，陰血聚于沖任以養(yǎng)胎，致使孕婦機體處于陰血偏虛、陽氣偏亢的生理狀態(tài)，同時隨著胎兒漸大，往往影響機體氣機之升降。故在用藥時，除了補腎培土的同時，還應(yīng)佐以清熱、理氣之品而安胎。因此，滑胎在排除器質(zhì)性原因和男方因素后，宜補腎健脾、養(yǎng)血固沖調(diào)治。予張良英教授自擬保胎飲[3]（菟絲子、黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地黃、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、山茱萸、女貞子、黨參、淮山藥）靈活應(yīng)用。對于妊娠惡阻明顯者，可加入竹茹10 g、砂仁5 g；熱象明顯者，加入玄參、黃芩等。另可加入香附、蘇梗等理氣安胎。

4 醫(yī)案精選

某女，44歲，已婚未產(chǎn)，公司職員。2016年7月4日因“備孕4月余，要求孕前調(diào)理”就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，14歲初潮，5~6天經(jīng)期，25~30天周期，量中等，有血塊及痛經(jīng)。末次月經(jīng)2016年6月21日~26日?；颊?994年順產(chǎn)一男嬰，其子于8歲早夭，后于2013年12月孕2月自然流產(chǎn)，2014年2月孕2月胎停清宮，2015年3月孕2月胎停清宮?，F(xiàn)訴經(jīng)行偶感少腹隱痛，時感氣短乏力，困倦嗜眠，納眠尚可，二便調(diào)。輔助檢查：今日我院B超監(jiān)卵示：右側(cè)優(yōu)勢卵泡1.8 cm×1.7 cm，子宮內(nèi)膜厚度=0.9 cm。分期C期。多發(fā)性子宮肌瘤（壁間，漿膜下）。性六項、甲功未見明顯異常。TORCH抗體未見明顯異常，抗β2-GPI抗體105.4U/mL（H）。男方精液常規(guī)未見明顯異常。查：面色萎黃，雙側(cè)臉頰部微有色斑，舌淡，苔薄白，脈緩。診斷為滑胎-脾腎兩虛型。處方①助孕2號 (當歸、川芎、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡(luò)、路路通、香附、枳殼等）去甲珠加炙黃芪30 g，制黃精30 g，仙鶴草30 g。3劑，于經(jīng)凈后3天水煎溫服，3次/日，1劑2天。②助孕1號（補骨脂，菟絲子，杜仲，覆盆子，川斷，熟地黃等）加茺蔚子15 g，桃仁10 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，炙黃芪30 g，制黃精30 g。4劑，于助孕2號服完后水煎溫服，3次/日，1劑2天。

2017年7月27日二診，服前方，無特殊不適，予上方繼服，囑患者監(jiān)測排卵。

2017年9月9日三診，患者訴因外地出差，未能按時就診。訴困倦乏力等癥較前明顯好轉(zhuǎn)，納可，眠欠佳，二便調(diào)。近一月卵泡監(jiān)測示有優(yōu)勢卵泡，繼予助孕2號加皂角刺15 g，王不留行15 g，3劑。予助孕1號加茺蔚子15 g，桑葚子15 g，炙黃芪30 g，制黃精30 g，4劑，服法同前。

2017年2月24日四診，患者訴末次月經(jīng)2017年1月21日，現(xiàn)停經(jīng)34天，口干，無腹痛、腰酸，無陰道流血。予測尿妊娠試驗示弱陽性。診為：早孕？囑患者盡量臥床休息，按時復(fù)查陰道彩超及孕三項，予保胎飲加砂仁10 g，炒白術(shù)10 g，炒黃芩10 g，4劑水煎飯后溫服，3次/日，1劑2天。

2017年7月24日五診，患者訴2017年2月28日因“停經(jīng)38天，陰道流血2天”到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為生化妊娠?，F(xiàn)末次月經(jīng)2017年6月15日，停經(jīng)39天，訴偶有腰酸、左側(cè)少腹隱痛，無陰道流血，納眠可，二便調(diào)。孕三項示：雌二醇1271 pmol/L，孕酮72.13 nmol/L，人絨毛膜促性腺激素19490 IU/L。診為：胎動不安-腎虛型，予保胎飲原方4劑，水煎飯后溫服，3次/日，1劑2天。囑患者臥床休息，定期復(fù)查。

2017年8月25日六診，患者停經(jīng)70天，訴腰酸、小腹部墜痛，胃脘部脹滿不舒，厭油，伴心欲嘔，納眠尚可，小便調(diào)，大便稍干。今日陰道彩超示：宮內(nèi)早孕7周+4天，可見卵黃囊，胎芽1.3 cm，胎心可見。予保胎飲+砂仁10 g，苧麻根15 g，竹茹10 g，3劑水煎飯后溫服，3次/日。并予黃體酮膠丸40 mg，口服，2次/日。

2017年10月11日七診，患者停經(jīng)4月，偶感腰酸，無小腹部墜脹，無陰道流血。NT檢查未見異常。持續(xù)隨診。

按語：患者初診時出現(xiàn)上述癥狀、體征，加之其為高齡患者，抗β2-GPI抗體105.4 U/mL偏高，結(jié)合患者病史，通過中西醫(yī)結(jié)合分析，診斷其為滑胎，辨為腎虛型。腎主生殖，為先天之本，先天之精藏于腎，腎精化生腎氣，寓腎之陰陽，是生理活動的根本，也是生殖活動的根本。本案患者年近七七，腎精漸竭，故主要采取補腎為主。又因患者多次胎停育行清宮術(shù)，一定程度上導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損，血氣凝滯，故導(dǎo)師在經(jīng)凈后予助孕2號方，以祛瘀通絡(luò)，改善盆腔環(huán)境；在經(jīng)間期則予助孕1號方平調(diào)陰陽、補腎活血，促進卵泡生長及子宮內(nèi)膜復(fù)舊；患者懷孕后立即予保胎飲以補腎安胎，通時囑患者做好調(diào)護，以助保胎。在診治過程中，導(dǎo)師亦重視情志因素對患者的影響，每每對患者好言相勸，疏導(dǎo)其情緒。心理療法亦是治療中重要的環(huán)節(jié)。

[1]羅頌平，談勇.中醫(yī)婦科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:154．

[2]姜麗娟.張良英教授分期論治滑胎的經(jīng)驗總結(jié)[J].云南中醫(yī)學院學報，2011，34(2):26-29.

[3]姜麗娟.張良英教授自擬保胎飲治療習慣性流產(chǎn)的臨床研究[J].云南中醫(yī)藥雜志，2011，32(11):1-3.