周 珊高 陽(yáng)王盼盼陳 秋

（1 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610072）

肥胖是由多種原因引起進(jìn)食調(diào)控和能量代謝紊亂導(dǎo)致體內(nèi)脂肪推積過(guò)多造成體重過(guò)度增長(zhǎng)并引起人體病理、生理改變的一種慢性代謝性疾病。世界衛(wèi)生組織于1999年宣布肥胖是一種疾病，目前全球大約有2.5億體重指數(shù)超過(guò)30 kg/m2的肥胖患者，肥胖正像流行病一樣蔓延，已經(jīng)成為公共社會(huì)問(wèn)題，我國(guó)肥胖的患病率亦逐年增高[1]。肥胖是現(xiàn)代人類多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素，包括2型糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、呼吸暫停睡眠綜合癥、呼吸困難、持續(xù)焦慮、冠心病、高血壓、骨關(guān)節(jié)炎、多囊卵巢綜合征等[2]。

究其肥胖發(fā)生的根本原因在于能量的攝入大于消耗，導(dǎo)致脂肪在體內(nèi)堆積，因此在肥胖治療上應(yīng)限制能量攝入，促進(jìn)能量的消耗。目前肥胖的治療方法多種多樣，如控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減肥藥、減重手術(shù)等，但效果都不理想。如各種食欲抑制劑及抑制脂肪物質(zhì)吸收的藥物，如芬氟拉明、奧利司他等，其副反應(yīng)明顯，包括頭暈、腹部不適、便秘、惡心、嘔吐、口干、失眠、焦慮、抑郁、噩夢(mèng)等[3]，停藥后易反彈，且不宜長(zhǎng)期使用。而控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的治療方法，患者往往不能抵制美食誘惑，不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，常常半途而廢。目前中醫(yī)在治療肥胖方面凸顯出較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，逐漸引起社會(huì)的關(guān)注。中藥制劑及針灸、埋線等特色療法的應(yīng)用，在肥胖的防治上擁有極其廣泛的應(yīng)用前景[4-5]。因此進(jìn)一步探索中醫(yī)治療肥胖的理論和方法十分必要。

1 肥胖的中醫(yī)探析

關(guān)于肥胖的相關(guān)論述，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)記載，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩疲骸叭擞蟹?、有膏、有肉……腘肉堅(jiān)，皮滿者肥；腘肉不堅(jiān)，皮緩者膏；皮肉不相離者肉?！笨梢钥闯鲞@是根據(jù)脂肪的分布將肥胖分為肥、膏、肉三個(gè)類型，有別于眾人“皮肉脂膏不相加”的特點(diǎn)。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)之上，不斷豐富了對(duì)肥胖的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)。

1.1 病機(jī)探析 脾胃對(duì)水谷精微的運(yùn)化與輸布功能是機(jī)體代謝功能正常的動(dòng)力因素，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”。脾胃屬土，肝屬木，木達(dá)而土旺，肝氣條達(dá)既能助脾運(yùn)化，水谷精微氣化為清陽(yáng)之氣，上歸于肺，潤(rùn)澤周身；又能助胃受納腐熟，使水谷下達(dá)小腸。因此脾胃運(yùn)化水谷，升清降濁，中焦氣機(jī)斡旋勢(shì)必賴肝的疏泄之功。若情志內(nèi)傷，肝失疏泄，可致氣機(jī)升降無(wú)度，脾胃運(yùn)化失司，中焦壅塞不通，痰濕內(nèi)生，致內(nèi)熱中滿，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”?？傊斁糠逝植∫虿C(jī)，總因飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味傷及脾胃，或因情志不遂導(dǎo)致肝失疏泄，影響脾胃的正常運(yùn)化，中焦氣機(jī)升降失司，水谷精微不能正常氣化輸布，水濕痰濁內(nèi)生，一則濕濁膏脂積留肌膚，豐腴形體；二則壅郁生熱，致中焦熱結(jié)，胃熱則消谷善饑，食欲亢進(jìn)，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。故肝郁脾虛熱結(jié)是致病關(guān)鍵。

1.2 治法探析 在治法方面，《素問(wèn)·奇病論》曰：“治之以蘭，除陳氣也?！敝鲝堄梅枷闱寤沸⒅薪龟惛皻?。而《丹溪心法·中濕》提出肥胖應(yīng)從濕熱及氣虛兩方面著手。認(rèn)為肥胖乃虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之病，故補(bǔ)虛瀉實(shí)是本病的基本治療原則。虛則補(bǔ)之，多用補(bǔ)益脾胃；實(shí)則泄之，常用清胃降濁或祛濕化痰法，并結(jié)合消導(dǎo)通腑、行氣除痞等。綜上所述，結(jié)合肥胖肝郁脾虛熱結(jié)的基本病機(jī)，疏肝健脾泄熱法是治療肥胖的基本治療法則。出自《傷寒雜病論》的大柴胡湯，具有行氣疏肝、補(bǔ)益脾胃、通腑泄熱的功效，可以消除膏脂、痰濁及郁熱[6-8]。清代張璐解釋道:“此湯治少陽(yáng)經(jīng)邪漸入陽(yáng)明之腑，或誤下引邪內(nèi)犯，而過(guò)經(jīng)不解之證?！盵9]是治療少陽(yáng)、陽(yáng)明合病的經(jīng)方，是主治肝胃郁熱之主方，其病機(jī)既有少陽(yáng)火郁，樞機(jī)不利，又有陽(yáng)明內(nèi)熱化燥，壅滯不通，與過(guò)食膏粱厚味而致肝郁中滿內(nèi)熱的肥胖病機(jī)頗為吻合。

2 大柴胡湯方藥探析

《傷寒論》中第103條大柴胡湯原方組成:柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升 (洗)、生姜五兩 (切)、枳實(shí)四枚 (炙)、大棗十二枚 (擘)、大黃二兩，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。方中重用柴胡，清散半表半里之郁結(jié)，柴胡“稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，為足少陽(yáng)之主藥，而兼治厥陰，肝氣不舒暢者，此能舒之，膽火甚熾盛者，此能散之”[10]，故以柴胡疏少陽(yáng)之郁結(jié)；柴芩相配既可清少陽(yáng)之里熱，又可除中焦之邪熱，再配以白芍疏補(bǔ)結(jié)合，緩和柴胡之升散耗陰。大黃、枳實(shí)為小承氣之化裁，大黃苦寒瀉熱通便，下胃腸積滯；枳實(shí)苦瀉辛散，下氣消痞除脹，又除胃腸無(wú)形氣痞，二藥合用，共瀉陽(yáng)明經(jīng)之邪熱。生姜配伍半夏，和胃降逆、化痰除痞，皆為佐藥；大棗甘溫補(bǔ)脾和胃、益氣生津，亦能調(diào)和藥性。諸藥相配可和解樞機(jī)，疏肝解郁，通利腑氣，俾痰濕運(yùn)化、氣機(jī)暢通，從而使水谷精微正常疏布，痰濕熱邪盡去，故肥胖得以消減。

3 結(jié)語(yǔ)

肥胖的治療應(yīng)注重早期綜合治療，在控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，積極運(yùn)用中西醫(yī)進(jìn)行干預(yù)治療。肥胖的病機(jī)在于肝郁脾虛熱結(jié)，治療時(shí)應(yīng)注重松土開壅泄熱、疏泄肝木。目前已有臨床研究[11-12]表明大柴胡湯治療肥胖病確之有效，大柴胡湯是治療少陽(yáng)、陽(yáng)明合病的經(jīng)方，具有疏肝解郁、通腑泄熱、調(diào)暢氣機(jī)的功效，與過(guò)食膏粱厚味而致肝郁中滿內(nèi)熱的肥胖病機(jī)頗為吻合。

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