余可誼

做檢查時，越貴的檢查越有用嗎？其實，看病猶如破案，一個好的偵探總是先仔細勘探現(xiàn)場，了解案件全貌，而不是一開始就一頭扎進細節(jié)。

腰痛是骨科門診很常見的就診原因，骨科醫(yī)生經(jīng)常需借助腰椎的X線片來做一個基本的判斷，但醫(yī)生常會聽到患者這樣說：我不想做X線檢查，我想直接做一個腰椎的CT或核磁共振檢查。

這種情況并不少見，面對病人的要求，我想從一個醫(yī)生的角度談一下看法。顯然，病人的說法隱含了這樣的意思：腰椎CT或腰椎核磁共振檢查比X線片更貴，理論上就是更先進的檢查，應該對他的疾病判斷更有優(yōu)勢，因此應該跳過腰椎X線片檢查這個環(huán)節(jié)。言外之意就是X線片檢查太低端了，應該來點更高級的檢查。

那么對于腰椎疾病而言，一個醫(yī)生通過初步的問診和查體之后，需要患者做一個X線片檢查，而不是直接跳到CT或核磁共振等更“高級”的檢查，這是為什么呢？

以價格的高低來評價各種檢查是屬于高端還是低端，這是一個常見的誤區(qū)。這里面要說說醫(yī)生的臨床思維過程。如果醫(yī)生能夠通過問診和查體直接做出有把握的診斷和處理意見，不需要進一步的輔助檢查，這是最好的、也是最考驗醫(yī)生功力的，但很多時候醫(yī)生需要結合一些輔助檢查來做出診斷的。如果一名醫(yī)生能通過簡單的、經(jīng)濟的、傷害小的輔助檢查就能做出正確的判斷，這也是一名醫(yī)生臨床水平高的體現(xiàn)。

對于腰痛這一類疾病，腰椎常規(guī)的X線片檢查不僅沒有落伍，而且在大多數(shù)情況下都能提供非?！敖o力”的信息，甚至相比較于腰椎CT或MRI還有獨特的優(yōu)勢：

1.X線片可以展示腰椎全貌，并清晰地顯示骨性結構，如生理曲度如何、有無脊椎滑脫、有無脊柱側彎、脊柱后凸。而在閱讀CT或MRI片時，觀察者往往陷于細節(jié)，而疏于對上述重要信息的判斷。

2.X線片可以清楚顯示腰椎椎體數(shù)目，明確有無腰椎骶化、骶椎腰化或先天發(fā)育異常如脊柱裂、L3橫突過于細長，具有上述因素的患者存在發(fā)育缺陷，肌肉的附著點容易發(fā)生勞損，從而導致腰痛。而這些細節(jié)在CT或MRI上反而不容易判斷，正所謂粗中見細，細中反而不能見粗。

3.X線片有助于醫(yī)生養(yǎng)成先整體后局部，先大體后細節(jié)的臨床思維習慣。看病猶如破案，一個好的偵探總是先仔細勘探現(xiàn)場、了解案件全貌，而不是一開始就一頭扎進細節(jié)。一個好的脊柱外科醫(yī)生也是一樣，通過腰椎X線片搜集各種信息。這其中包括各種直接信息，如椎體有無破壞；還包括各種間接信息或者隱匿信息，如椎間隙變窄、有牽拉骨刺需要考慮椎間盤病變，發(fā)現(xiàn)腰大肌影增粗要考慮結核可能。就好比欣賞中國山水畫，既要看到有形的山水，也要看到無形的空間。閱讀X線片也是同樣的道理，既要看見骨頭，也要從中想象出各種空間結構及軟組織問題。在這個基礎上，醫(yī)生再根據(jù)自己的判斷來確定是否需要做進一步的檢查以及具體的檢查項目。

4.如果X線片就能搞定診斷，相對于CT或MRI無疑具有更好的成本/效益比，節(jié)約了醫(yī)療資源，節(jié)省了病人的花費。

因此，看病最重要的不是檢查，而是看一個醫(yī)生的臨床思維能力。病人之所以認為腰椎CT或MRI一定優(yōu)越于腰椎X線片，不是他真的這么認為，而是受到了誤導或者誘導。因此醫(yī)生首先要擺脫“貴的檢查就是好”的誤區(qū)，堅持夠用、省錢的原則，這樣才能避免病人出現(xiàn)認識誤區(qū)。

看病的時候，不管是做出診斷還是進行治療，核心是一個醫(yī)生的臨床思維和決策能力。作為一個聰明的病人，要盡可能配合醫(yī)生，提供充分的病史信息（注意信息也不是越多越好，要重點突出），要注意醫(yī)生是否給你做了必要的查體，如果這兩步完成了，下一步的輔助檢查才會比較到位。價格的高低并不是評判輔助檢查優(yōu)劣的標準，治療方案的效果優(yōu)良與否也無法與價格成正比。如果對醫(yī)生的檢查和治療產(chǎn)生懷疑，應在尊重醫(yī)生的前提下委婉提出，尤其是要了解其診治的思路，如果了解之后仍存疑慮，可以通過尋求其他醫(yī)生的第二診療意見驗證自己的判斷。endprint