曹紅 王莉麗 鄧繼祥

非結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機構(gòu)”)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者是結(jié)防機構(gòu)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的最主要方式，而患者追蹤是對轉(zhuǎn)診工作的一個重要且必要的補充。2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，首次就診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及私人診所等的肺結(jié)核患者占93.1%， 而首次就診于結(jié)防機構(gòu)的患者僅占6.9%[1]。實施DOTS策略后肺結(jié)核患者成功治療率已得到很大提高[2]，因此非結(jié)防機構(gòu)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者要及時轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)就診，對轉(zhuǎn)診未到位的患者需要結(jié)防機構(gòu)進行追蹤，但由于受到多方面因素影響，有部分患者未能及時追蹤到位。按照國家結(jié)核病控制策略要求，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早治療患者，發(fā)現(xiàn)一例治療管理一例，以減少傳染源的傳播，有效遏制結(jié)核病疫情。本研究通過對合肥市非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者追蹤未到位的原因及影響因素進行分析，為進一步提高肺結(jié)核患者的總體到位率及今后加強結(jié)核病防治工作提供依據(jù)。

對象和方法

1.研究對象：收集國家《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中2011—2016年合肥市非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告的肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者信息。

2.患者信息收集流程：第一步，合肥市結(jié)防機構(gòu)每天通過網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)主動搜索非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者信息，對沒有及時到結(jié)防機構(gòu)就診的肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者進行追蹤，很多患者需要多次電話追蹤或者上門現(xiàn)場追蹤，對追蹤仍然未到位的患者了解其未到位原因。由于專報網(wǎng)可記錄的信息有限，先將追蹤情況填寫在追蹤登記本中，同時為了方便信息共享，等追蹤患者有結(jié)果時再將追蹤的結(jié)果整理好錄入到專報網(wǎng)，將未到位原因填寫在結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中“追蹤未到位原因欄”、詳細信息填寫在“追蹤信息備注欄”中。第二步，按照現(xiàn)住址為“合肥市”、錄入日期為“2011年1月1日至2016年12月31日”導(dǎo)出非結(jié)防機構(gòu)報告的所有肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者(剔除重復(fù)登記卡)，根據(jù)“追蹤未到位原因欄”和“追蹤信息備注欄”填寫的信息，將未到位原因歸納整理分為非結(jié)防機構(gòu)因素(結(jié)核病待排除、地址不詳、查無此人、綜合醫(yī)院截留、省級結(jié)核病?？漆t(yī)院出院帶藥和轄區(qū)外就診)、結(jié)防機構(gòu)因素(電話錯誤或無人接聽，其他原因未到位)和患者自身因素(藥物不良反應(yīng)、年紀大行動不便、否認結(jié)核病、并發(fā)其他疾病、拒絕就診、外出和死亡)3大類15小項[3]。

3.相關(guān)定義：(1)結(jié)防機構(gòu)：指疾病預(yù)防控制中心和結(jié)核病定點醫(yī)院；非結(jié)防機構(gòu)：指結(jié)核病定點醫(yī)院以外的所有醫(yī)療機構(gòu)。(2)追蹤到位率: 指一定期間內(nèi)，某轄區(qū)內(nèi)非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告的應(yīng)轉(zhuǎn)診但未到位的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者，通過結(jié)防機構(gòu)追蹤后到結(jié)防機構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者所占的比率(%)。(3)總體到位率: 指某一期間、某一轄區(qū)通過非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診和結(jié)防機構(gòu)追蹤到位的和其他情況下到位的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者例數(shù)占應(yīng)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者例數(shù)的比率(%)，即總體到位率=(轉(zhuǎn)診到位患者例數(shù)+追蹤到位患者例數(shù)+其他到位患者例數(shù))/應(yīng)轉(zhuǎn)診患者例數(shù)×100%。(4)應(yīng)追蹤患者例數(shù)=網(wǎng)絡(luò)報告轉(zhuǎn)診患者例數(shù)-轉(zhuǎn)診到位例數(shù)-其他到位例數(shù)；同時，應(yīng)追蹤患者例數(shù)=追蹤到位患者例數(shù)+追蹤未到位患者例數(shù)+未追蹤患者例數(shù)+無追蹤信息患者例數(shù)；網(wǎng)絡(luò)報告應(yīng)轉(zhuǎn)診患者例數(shù)=報告患者例數(shù)-重報患者例數(shù)-住院患者例數(shù)+出院患者例數(shù)；“其他到位”為專報網(wǎng)設(shè)置選項。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：運用Excel軟件對納入研究的肺結(jié)核患者信息進行整理和匯總，以構(gòu)成比作為主要評價指標；采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)的logistic 影響因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者情況：2011—2016年各級各類非結(jié)防機構(gòu)共報告應(yīng)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者37 854例, 總體到位患者36 286例(95.86%)；應(yīng)追蹤患者16 484例，追蹤到位患者14 916例(90.49%)，追蹤未到位患者1561例(9.47%)，7例(0.04%)無追蹤信息分別為2011年5例、2015年2例(表1)。

2.患者追蹤未到位原因：1561例追蹤未到位患者中，因為患者自身因素導(dǎo)致的有703例，主要原因有藥物不良反應(yīng)、年紀大行動不便和否認結(jié)核病等共7項；其次是非結(jié)防機構(gòu)因素458例，主要原因有結(jié)核病待排除、地址不詳和查無此人等共6項；結(jié)防機構(gòu)因素有400例，主要原因有電話錯誤或無人接聽和其他原因未到位(表2)。

表1 2011—2016年合肥市非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤情況

注總體到位患者例數(shù)=轉(zhuǎn)診到位患者例數(shù)+追蹤到位患者例數(shù)+其他到位患者例數(shù)；應(yīng)追蹤患者例數(shù)=網(wǎng)絡(luò)報告應(yīng)轉(zhuǎn)診例數(shù)-轉(zhuǎn)診到位例數(shù)-其他到位例數(shù)=追蹤到位患者例數(shù)+追蹤未到位患者例數(shù)+未追蹤患者例數(shù)+無追蹤信息患者例數(shù)；“其他到位”為專報網(wǎng)設(shè)置選項，到位方式既不是轉(zhuǎn)診也不是追蹤

表2 2011—2016年合肥市非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)報患者追蹤未到位原因分布情況

注“其他原因未到位”是專報網(wǎng)追蹤未到位原因中設(shè)置好的選項；“并發(fā)其他疾病”指結(jié)核病患者并發(fā)高血壓、糖尿病、癌癥等重癥疾病

3.影響患者未到位的單因素分析：根據(jù)追蹤未到位原因欄和追蹤信息備注欄填寫的信息，對追蹤未到位患者的性別、年齡、報告醫(yī)院類別、住址所屬地區(qū)、職業(yè)、患者分類等6項進行單因素分析，其中患者的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余5項對患者追蹤是否到位均有不同程度的影響(P值均<0.05)(表3)。

4.影響患者未到位的多因素logistic 回歸分析：對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、報告醫(yī)院類別、住址所屬地區(qū)、職業(yè)和患者分類等5項作為自變量，將是否追蹤到位作為因變量，運用多因素logistic 回歸的方法進行分析，納入模型標準為0.05，分析因素賦值見表4。多因素分析結(jié)果顯示：年齡段在25～、45～、55～歲組對患者未到位率的影響分別是0～歲組患者的1.80倍、1.91倍、1.77倍；除其他非結(jié)防機構(gòu)外，外地醫(yī)院等8個類別的非結(jié)防機構(gòu)報告的患者對未到位率的影響分別高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；除瑤海區(qū)外，現(xiàn)住址為廬陽區(qū)等7個地區(qū)的患者未到位率均較包河區(qū)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；職業(yè)對患者的未到位率有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值<0.05)，但各職業(yè)較商業(yè)服務(wù)類職業(yè)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；患者分類對患者的未到位率無影響，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P值>0.05)，但確診患者未到位率低于臨床診斷患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值<0.05)(表5)。

討 論

2004年國家實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報制度后，結(jié)防機構(gòu)可以通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)主動搜索各級各類非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者, 對沒有及時到結(jié)防機構(gòu)就診的肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者進行追蹤，由于總體到位例數(shù)為轉(zhuǎn)診到位例數(shù)與追蹤到位例數(shù)及其他到位例數(shù)之和，所以通過提高追蹤到位率，能有利于提高總體到位率，但仍然有部分患者因為各種原因沒能追蹤到位。2011—2016年合肥市各級各類非結(jié)防機構(gòu)共報告肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者37 854例，總體到位患者36 286例(95.86%)，達到了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃 》指標要求，但除了7例患者未追蹤或無追蹤信息外，仍有1561例(4.12%)的患者追蹤未到位，由于結(jié)核病是呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，未到位患者對結(jié)核病疫情控制的影響不可忽視，有必要對追蹤未到位患者進行原因分析。

表3 不同因素影響患者未到位的統(tǒng)計學(xué)分析

注報告患者例數(shù)不包括7例未追蹤或無追蹤信息；“其他專科醫(yī)院”指精神病院、腫瘤醫(yī)院等?？漆t(yī)院；“外地醫(yī)院”指合肥市區(qū)域外的醫(yī)院；“其他非結(jié)防機構(gòu)”指學(xué)校校醫(yī)院、廠礦醫(yī)院、監(jiān)獄醫(yī)院等；職業(yè)中“其他”包括干部職員、散居兒童和職業(yè)不詳?shù)?/p>

表4 影響因素賦值表

表5 不同因素影響患者未到位的多因素logistic 回歸分析

續(xù)表5

注“其他?？漆t(yī)院”指精神病院、腫瘤醫(yī)院等?？漆t(yī)院；“外地醫(yī)院”指合肥市區(qū)域外的醫(yī)院；“其他非結(jié)防機構(gòu)”指學(xué)校校醫(yī)院、廠礦醫(yī)院、監(jiān)獄醫(yī)院等；職業(yè)中“其他”包括干部職員、散居兒童和職業(yè)不詳?shù)龋弧?”為賦值參照，以上各影響因素內(nèi)組間比較均以第一組為參考標準

本研究參照李新旭等[3]研究中的分類情況，將患者追蹤未到位原因分為患者自身因素、結(jié)防機構(gòu)因素和非結(jié)防機構(gòu)因素。本研究中患者自身因素占45.04%(703/1561)，是追蹤不到位的主要因素，其中排在前三位的原因分別為患者死亡(15.19%)、外出(12.17%)和拒絕就診(11.85%)。李婷等[4]研究指出結(jié)核病復(fù)治患者病死率高于初治患者，解釋了結(jié)核病高死亡率的原因，提示一定要加強肺結(jié)核患者的規(guī)范治療管理，堅持做到早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程的用藥原則，減少復(fù)治患者的產(chǎn)生，是減少結(jié)核病死亡的根本措施[5]。流動人口結(jié)核病是我國當前結(jié)核病控制工作中所面臨的又一個嚴峻挑戰(zhàn)[6]，趙梅桂等[7]報道追蹤未到位患者中流動人口占99.97%，這類人群往往由于生活環(huán)境和經(jīng)濟條件較差，以及工作不穩(wěn)定，比較容易感染結(jié)核分枝桿菌，患病后又會因身體原因不能正常工作，經(jīng)濟上得不到保證, 很容易出現(xiàn)不及時就診或在外地不規(guī)范治療的現(xiàn)象[8]，導(dǎo)致治療成功率偏低，與張玉等[9]的報道相符，針對這類患者探索有效的治療管理方式應(yīng)是今后結(jié)核病防治工作的重點內(nèi)容之一。另外，由于患者不信任結(jié)防機構(gòu)的診治水平等原因而拒絕就診于結(jié)防機構(gòu)也是追蹤未到位的重要原因，需要結(jié)防機構(gòu)加強自身建設(shè)，改善就診環(huán)境和提高業(yè)務(wù)水平。

本研究表明，年齡是患者追蹤未到位的影響因素，年齡段在0～24歲的人群主要為學(xué)生，由于學(xué)生是特殊群體，是結(jié)核病發(fā)病的易感人群，陳偉等[10]報道學(xué)生因為結(jié)核病防治知識欠缺，患病后擔(dān)心影響學(xué)業(yè)不愿意去結(jié)核病定點醫(yī)院就診，故學(xué)校需要采取有效措施加強結(jié)核病防治知識宣傳，引導(dǎo)學(xué)生患病后及時去結(jié)核病定點醫(yī)院進行規(guī)范治療。另外本研究還表明，追蹤未到位結(jié)核病患者中老年患者所占比例較高，與李軍等[11]報道一致，因此需要加強對65歲以上患者進行結(jié)核病防治知識和國家結(jié)核病控制政策宣傳，采取送醫(yī)上門等措施提高老年患者到位率。

《全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告》結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院等非結(jié)防機構(gòu)仍然是肺結(jié)核患者就診的首選場所[1]。本研究顯示，不同類別的醫(yī)療機構(gòu)報告的患者追蹤未到位比率有較大差別，外地醫(yī)院報告的患者追蹤未到位比率最高，與李玉環(huán)等[12]報道一致。由此可見，對外地報本地患者的追蹤，是追蹤工作中的一個難題，今后可能需要從國家層面上制定一些政策或采取一些措施，能有效促使在外地醫(yī)院特別是跨省市就診的患者及時回到當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)登記就診。其次，需要加強對其他?？坪褪〖壘C合等醫(yī)院相關(guān)醫(yī)生的培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查，提高其對國家現(xiàn)行結(jié)核病控制策略的認識，增強其責(zé)任心和使命感，促使其向接診的患者宣傳國家控制結(jié)核病的政策以及轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)的原因；鐘威等[13]報道患者拒絕就診的一個重要原因是醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)生沒有對患者做有效的正面宣傳，導(dǎo)致結(jié)核病患者沒有認識到去結(jié)防機構(gòu)登記治療的必要性和重要性。本研究分析疑似患者追蹤不到位構(gòu)成比在患者分類中最高，患者可能因為沒有被確診而報有僥幸心理，不愿意去結(jié)防機構(gòu)就診，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生需要加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高對結(jié)核病的診斷水平，對就診的疑似患者應(yīng)及早明確診斷。

患者的地址和聯(lián)系方式是否詳細準確關(guān)系到結(jié)防機構(gòu)能否追蹤到患者，因此醫(yī)療機構(gòu)疫情報告人員在填報傳染病報告卡時一定要認真仔細，嚴格按照要求把患者的姓名、現(xiàn)住址和聯(lián)系電話等重要信息登記準確[14]。各地結(jié)防機構(gòu)在日常結(jié)核病歸口管理工作檢查時，一定要把報告肺結(jié)核患者相關(guān)信息填寫是否完整、準確作為重點檢查內(nèi)容，特別是未填電話號碼、地址不詳、學(xué)生未填寫學(xué)校名稱和民工未填寫工作場所等作為重點問題給予糾正[15]。另外，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對綜合醫(yī)院的行政干預(yù)，要求對收治結(jié)核病患者的科室取消經(jīng)濟效益指標要求，同時結(jié)防機構(gòu)要經(jīng)常與醫(yī)療機構(gòu)保持信息暢通和合作，才能有效杜絕醫(yī)院截留患者的現(xiàn)象發(fā)生，提高患者總體到位率。患者住址地區(qū)不同，對患者的到位率有較大影響，可能與轄區(qū)內(nèi)結(jié)防機構(gòu)追蹤工作力度有一定的關(guān)系。按照有關(guān)部門對網(wǎng)報未到位患者追蹤工作的要求，對電話追蹤不到位的患者，需要結(jié)防機構(gòu)派人上門現(xiàn)場追蹤，充分利用中央財政轉(zhuǎn)移支付結(jié)核病項目經(jīng)費中的“現(xiàn)場追蹤補助”。本研究中有70例患者因為電話錯誤或無人接聽而放棄現(xiàn)場追蹤；有330例患者因其他原因未到，但在追蹤信息備注欄中未能說明具體原因，無法判斷患者追蹤未到位的真實情況。據(jù)此，結(jié)防機構(gòu)需要采取措施提高追蹤工作質(zhì)量，如電話追蹤不到位的患者需要縣(區(qū))或鄉(xiāng)級結(jié)防人員上門追蹤，追蹤仍然不到位的患者需備注不到位的具體原因。

綜上所述，非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者追蹤未到位原因受多方面因素影響，且各因素之間往往相互影響，最終會影響患者到結(jié)防機構(gòu)就診的行為。為促使肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者及時到結(jié)防機構(gòu)就診，減少結(jié)核分枝桿菌的傳播，需要加強結(jié)防機構(gòu)和非結(jié)防機構(gòu)的溝通與合作。另外衛(wèi)生行政部門必須采取一些切實可行的有效措施，其中建立規(guī)范的結(jié)核病歸口管理制度并落實到位，以及提升結(jié)防機構(gòu)專業(yè)技能等措施是提高患者就診到位的關(guān)鍵。

志謝東南大學(xué)流行病與統(tǒng)計學(xué)系王莉娜副教授對本研究統(tǒng)計學(xué)方面進行了多方面的指導(dǎo)。

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