付勇超 曹長春 萬 辛 嵇小兵 李汶汶 刑紅霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院腎臟病中心，南京 211166

血液透析是終末期腎臟疾病維持生命重要的治療方式之一，在全世界終末期腎臟疾病患者的治療中占85%[1]，血液透析需要建立長期血管通路，理想的長期血管通路需要有足夠的血流量、并發(fā)癥少及使用時間長[2]。1966年Cimino和Brescia醫(yī)生首次開展了自體動靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)已成為血液透析通路的首選，目前為止應(yīng)用最多，KNF-KDOQI研究指南認(rèn)為自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者的第一選擇[3]。為了提高前臂動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率，節(jié)約有限的血管資源就是延長終末期腎臟病患者的生命。輸尿管導(dǎo)管在外科內(nèi)鏡中廣泛使用[4-5]，具有價格低廉、術(shù)中探查、注射、引導(dǎo)支撐的功能。本文回顧性分析2017年4月至2018年4月對50例行標(biāo)準(zhǔn)頭靜脈－撓動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)，使用輸尿管導(dǎo)管探查、束臂測壓、支撐，以評價輸尿管導(dǎo)管在術(shù)中使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2018年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院腎臟病中心行自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的終末期腎臟疾病患者50例的臨床資料，其中男性29例，女性21例，年齡19～76歲，平均（47.9±14.8）歲。原發(fā)病中腎小球腎炎15例，糖尿病腎病20例，狼瘡性腎炎5例，多囊腎3例，病因未明確7例。根據(jù)有無術(shù)中使用輸尿管導(dǎo)管分為研究組和對照組。術(shù)中行輸尿管探查及束臂測壓實驗患者25例，設(shè)為研究組，男性14例，女性11例，年齡19～74歲，平均年齡（46.6±15）歲；術(shù)中未使用輸尿管導(dǎo)管探查25例為對照組，男性15例，女性10例，年齡22～76歲，平均年齡（48.9±14.6）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前均彩超探查靜脈直徑大于1.5 mm，節(jié)段狹窄靜脈直徑大于1 mm；⑵術(shù)前彩超記錄動脈直徑大于1.5 mm；⑶血小板和凝血功能正常，血紅蛋白大于90 g/L；⑷心功能糾正到至少2級，血壓控制在160/100 mm Hg至120/60 mm Hg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴達(dá)到自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)良好手術(shù)條件，靜脈大于2.00 mm，動脈大于2.00 mm；⑵彩超術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在血栓；⑶嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重的凝血功能障礙；⑷手術(shù)部位存在腫脹、感染。

1.2 研究方法

患者常規(guī)取平臥位，術(shù)側(cè)上肢外展，局部常規(guī)消毒，臂叢神經(jīng)麻醉，按術(shù)前標(biāo)記的手術(shù)部位行縱形切口，吻合方式均為側(cè)側(cè)吻合，根據(jù)術(shù)中情況決定是否結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)心端側(cè)肢循環(huán)。先游離頭靜脈以及匹配的橈動脈，縱形切開靜脈6～8 mm，手術(shù)操作過程中盡量避免損傷血管內(nèi)膜，研究組參照靜脈內(nèi)徑選擇5 F或6 F（直徑分別約1.5 mm、1.9 mm）型號輸尿管導(dǎo)管探查，先不必拔出內(nèi)部導(dǎo)絲，順行頭臂靜脈，插入至少30 cm（靜脈解剖結(jié)構(gòu)長度腋靜脈），輸尿管導(dǎo)管在靜脈官腔內(nèi)不能順利通過，說明靜脈直徑小于1.5 mm或者存在分支，改變輸尿管導(dǎo)管方向再次嘗試，遇到輸尿管導(dǎo)管通過血管時，阻力較大，快速注射肝素鈉溶液，是否順利并有血液回流，遇到狹窄處，給予近心端無菌壓脈帶束臂狹窄，快速注射肝素鈉鹽水，擴(kuò)張作用，保留一段時間可有預(yù)防靜脈血栓形成。結(jié)合上述操作給予側(cè)側(cè)吻合。對照組不予輸尿管導(dǎo)管探查及束臂測壓實驗。

研究組側(cè)側(cè)吻合后，內(nèi)瘺血流量不足，靜脈未充盈，可再次使用輸尿管導(dǎo)管探查靜脈，血管夾夾閉頭靜脈近心端及動脈上下兩端，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)心端并離斷，從靜脈遠(yuǎn)心端輸送導(dǎo)管向吻合口及靜脈端方向探查，是否有血栓順著輸尿管導(dǎo)管拔出時帶出，吻合口處不能順利通過時是否存在縫合失誤，如果檢查出現(xiàn)問題，需要重新吻合，上述操作都需要快速注射肝素鈉鹽水，直至出現(xiàn)有血液流出，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)心端。整個手術(shù)結(jié)束后吻合口有無漏血、吻合口形態(tài)是否良好、觸摸動脈是否有搏動、靜脈是否有震顫。術(shù)后2組行彩色多普勒超聲檢測內(nèi)瘺流量及頭靜脈內(nèi)徑，選擇內(nèi)瘺口近心端3 cm處測量。

1.3 觀察指標(biāo)

建立相關(guān)臨床資料并隨訪，比較2組手術(shù)成功率、術(shù)后一周頭靜脈內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量，3個月及6個月通暢率、血流量、并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

該研究所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 22.0統(tǒng)計分析，結(jié)果均采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組25例患者手術(shù)成功率96%，其中一例輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入15 cm左右未能進(jìn)入，血管質(zhì)地較脆；對照組25例患者手術(shù)成功率88%，2例吻合后未有震顫及血流，1例24小時內(nèi)吻合口形成血栓。術(shù)后一天應(yīng)用超聲檢測2組頭靜脈內(nèi)徑和內(nèi)瘺血流量，研究組頭靜脈內(nèi)徑為（0.29±0.03）mm，對照組頭靜脈內(nèi)徑為（0.23±0.02）mm，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.516，P＝0.019）；研究組內(nèi)瘺血流量為（536.06±39.92）ml/min，對照組內(nèi)瘺血流量為（525.38±37.67）ml/min，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.966，P＝0.001）。

研究組3個月及6個月通暢率分別92%、88%，對照組3個月及6個月通暢率分別76%、72%，研究組3個月及6個月通暢率均高于對照組，術(shù)后3個月研究組內(nèi)瘺血流量為（559.98±24.39）ml/min，對照組內(nèi)瘺血流量為（542.39±23.38）ml/min，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.512，P＝0.002）。6個月研究組25例患者中，1例出現(xiàn)吻合口狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為2%，對照組25例患者中，2列出現(xiàn)吻合口血栓，2例出現(xiàn)吻合口狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為16%，2組數(shù)據(jù)比較存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、竊血綜合征及靜脈瘤樣擴(kuò)張。

3 討論

慢性腎臟病是當(dāng)前威脅人類健康的主要疾病之一[6]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活質(zhì)量的提高及醫(yī)療水平完善，老年化終末期腎臟病患者逐漸增多，透析需要內(nèi)瘺，而血管條件差成為制造內(nèi)瘺的難題之一。前臂自體動靜脈內(nèi)瘺因創(chuàng)傷小、手術(shù)簡單、死亡率低的優(yōu)點成為首選[7-8]。盡可能保護(hù)遠(yuǎn)端血管及提高手術(shù)成功率是節(jié)約有限自身血管必要條件，然而Silva等認(rèn)為滿意的靜脈流出道所需要的標(biāo)準(zhǔn)是動靜脈內(nèi)瘺管腔直徑大于等于2.5 mm，靜脈直徑小于2 mm，內(nèi)瘺手術(shù)成功率下降，內(nèi)瘺成熟困難，有效通暢率下降[9]。如何提高靜脈小于2 mm且大于等于1.4 mm患者的自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率、內(nèi)瘺成熟率及有效通暢率成為需要解決的問題，段書眾等[10]研究認(rèn)為靜脈內(nèi)徑小于2 mm仍可建立滿足血液透析內(nèi)瘺的條件。所以手術(shù)過程中的操作尤為重要，血管條件稍差利用輸尿管導(dǎo)管探查及束臂測壓有助于提高手術(shù)成功率。輸尿管導(dǎo)管手術(shù)中優(yōu)點：⑴采用輸尿管導(dǎo)管做血管束臂擴(kuò)張擴(kuò)大血管直徑，易于操作縫合，達(dá)到理想的效果[11]。同時方便向血管內(nèi)注入肝素鹽水可有效防止吻合口血栓形成；⑵輸尿管導(dǎo)管頭端圓滑，通過血管時不易損傷內(nèi)膜，探查靜脈有損壞靜脈回路上的靜脈瓣，提高內(nèi)瘺血流量[14]，需要注意的是術(shù)中操作輕柔，進(jìn)入導(dǎo)管時，避免用力強(qiáng)行通過，以免損傷血管內(nèi)皮；⑶表面刻度便于定位，對術(shù)中有條件行無菌彩超定位提供方便及驗證；⑷費用低廉，目前使用Fogarty導(dǎo)管對狹窄血管進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)讲閇12]，但Fogarty導(dǎo)管的費用昂貴，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。余文洪等[15]認(rèn)為行自體動靜脈內(nèi)瘺的靜脈全程通暢、彈性好，動靜脈直徑大于1.5 mm是可行的，自體動靜脈內(nèi)瘺相對于人造血管內(nèi)瘺和中心靜脈插管并發(fā)癥較少，使用壽命長[16-17]。自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)中使用輸尿管導(dǎo)管探查及擴(kuò)張血管有效的節(jié)約有限的血管資源。為求手術(shù)成功率，術(shù)前物理檢查及血管彩色多普勒檢查非常重要[18]，人類前臂淺表靜脈變異較復(fù)雜，超聲檢查醫(yī)生個人主觀及操作、機(jī)器分辨率等因素影響，血管記錄存在偏差可能，綜合分析尤為重要，輸尿管導(dǎo)管在術(shù)中血管探查，給術(shù)者心中有數(shù)，終末期腎臟病患者血管條件差，雖然有些血管達(dá)到了要求，術(shù)后甚至術(shù)中手術(shù)失敗，這些都需要不斷的制定手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備。為求手術(shù)成功率及良好的建立動靜脈內(nèi)瘺，術(shù)前物理檢查及彩色多普勒、手術(shù)技巧和使用輸尿管導(dǎo)管相結(jié)合提高復(fù)雜動靜脈內(nèi)瘺成功率，使得內(nèi)瘺并發(fā)癥減少、縮短率內(nèi)瘺成熟時間。輸尿管導(dǎo)管是微創(chuàng)外科手術(shù)中常用的耗材對血管影響小，臨床應(yīng)用廣泛、安全，價格低廉，尤其適合基層醫(yī)院廣泛開展。輸尿管導(dǎo)管用于內(nèi)瘺的疏通還需要加大樣本量進(jìn)行調(diào)查研究，增加隨訪時間，術(shù)后加強(qiáng)超聲多普勒監(jiān)測血管流量變化及首次透析通暢率的比較，提出更有力的證據(jù)。