聶壽苗

福建省三明市寧化縣總醫(yī)院產(chǎn)科，三明 365400

產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）為產(chǎn)后常見并發(fā)癥的一種，大多發(fā)生在產(chǎn)后2周以內(nèi)。發(fā)生產(chǎn)后下肢DVT的原因多為孕晚期血液凝血因子過度增加[1]，而產(chǎn)婦左髂靜脈被左髂總動脈壓迫，會影響血流速度[2]。剖宮產(chǎn)手術中麻醉影響，血流速度變緩，不能及早下床活動[3]，會減慢下肢的靜脈回流速度，導致血液過多淤積在靜脈中?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛、行走不便等，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復和生活質量，嚴重時還會影響產(chǎn)婦的生命安全[4]。產(chǎn)后下肢DVT要及時診斷，制定有效的治療方案，同時實施有效治療，能有效改善患者臨床癥狀，利于患者產(chǎn)后盡快恢復健康[5-6]。本研究選擇2016年5月至2017年12月本院婦產(chǎn)科收治的產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT的33例產(chǎn)婦作為研究對象，分析發(fā)生下肢DVT的原因、診斷方法及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2017年12月本院婦產(chǎn)科收治的產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT的33例產(chǎn)婦作為研究對象，患者臨床均表現(xiàn)出下肢腫脹癥狀。排除合并肝腎功能障礙、精神障礙、意識障礙的患者。其中剖宮產(chǎn)24例，占72.73%；長期臥床休息17例，占51.52%；產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均（30.2±1.6）歲；下肢DVT發(fā)生部位：左下肢25例，右下肢8例；發(fā)病至就診1～25 d，平均（9.2±1.6）d。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有不同程度肢體腫脹，在站立或活動時有著明顯的下肢脹痛感，活動受限，肌張力、皮膚張力明顯升高，下肢皮膚顏色正?；虬l(fā)紺，患肢表皮青紫、有水泡，下肢周徑明顯高于健側。下肢DVT可以分為周圍型、中央型、混合型，本研究中33例患者中有8例為周圍型，18例為中央型，7例為混合型。3例患者出現(xiàn)全身反應，有2例患者發(fā)生下肢DVT后第2天發(fā)生胸痛、咳嗽經(jīng)超聲確診合并肺動脈栓塞（pulmonary embolism， PE）。根據(jù)超聲檢查均確診為下肢DVT，檢測血D-二聚體濃度明顯升高。

1.3 產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT的原因

⑴妊娠女性在孕期因凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生生理性改變，為分娩后胎盤剝離提供了預防性止血條件[7-8]，同時也為發(fā)生DVT埋下了隱患。妊娠期與產(chǎn)褥期的女性下肢DVT發(fā)生率明顯高于正常人群。妊娠期、分娩時、和產(chǎn)褥期女性血液的凝血因子明顯增加，纖維蛋白原增加尤其明顯，導致血液的高凝狀態(tài)[9]。⑵妊娠期子宮增大會長期壓迫下腔靜脈、髂靜脈，下肢靜脈回流受到影響，導致盆腔、下肢靜脈等血液減緩，從而增高靜脈壓。⑶孕期活動過少、出現(xiàn)脫水血液濃縮或合并妊高征等疾病、盤腿授乳時間過長等因素會導致血流速度過緩，使血管中紅細胞出現(xiàn)聚集。⑷剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于術后臥床時間過長，導致下肢靜脈回流速度過緩，再加上麻醉的影響，對下肢靜脈血管會產(chǎn)生擴張作用，也會引起血流速度過緩，這些都會增加DVT的危險[10]。本次研究中33例患者中有24例為剖宮產(chǎn)，可見剖宮產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT發(fā)生率極高[11]。妊娠期或產(chǎn)褥期發(fā)生貧血、產(chǎn)褥期感染等原因也是誘發(fā)下肢DVT的原因[12]。

1.4 下肢DVT的診斷方法

33例患者經(jīng)超聲多普勒檢測均確診為下肢DVT，觀察患者下肢靜脈管壁存在低密度絮狀的回聲，而病變遠端的靜脈有增寬的表現(xiàn)[13]，經(jīng)超聲探頭加壓發(fā)現(xiàn)，病變靜脈腔不能完全壓閉，病變靜脈未見血流信號[14]。

1.5 下肢DVT的治療方法

下肢DVT后可以選擇改變體位、控制飲食、應用藥物、對癥治療等措施。其中體位指導患者保持平臥位[15]，將患肢抬高于心臟水平；變?yōu)閭扰P位時，要將患肢擺在健側的上面，保持健側位朝下。指導患者多飲水，多注意攝取膳食纖維，維持高蛋白、低脂肪的飲食方式[16]。治療藥物多選擇低分子肝素鈉進行抗凝治療，也可以給予尿激酶溶栓治療。同時，對便秘患者給予通便治療，咳嗽患者給予化痰止咳治療，通過對癥治療，避免咳嗽、便秘等因素加大患者的腹壓[17]。本組研究中患者均給予尿激酶30～40萬U患肢淺靜脈注入，每日一次，夜間皮下注射低分子肝素鈉5000 U，應用一周后進行血小板檢查，如患肢腫脹減輕停止應用尿激酶，單用低分子肝素鈉5000 U治療。

2 結果

24例患者經(jīng)過治療1周內(nèi)下肢腫脹緩解，余9例患者下肢腫脹在2周內(nèi)緩解，肺栓塞0例，出院后隨訪未見血栓后遺癥，可以恢復日常生活自理能力和輕體力工作。

3 討論

產(chǎn)婦圍生期發(fā)生病理生理改變會導致下肢DVT，其中手術麻醉會擴張周圍靜脈，減緩靜脈的血流速度，下肢肌肉被麻痹也會導致收縮功能喪失而松弛，血液滯緩，導致組織缺血，而細胞代謝也會出現(xiàn)障礙，溶解局部的凝血酶聚集，形成局部靜脈血栓。分娩過程中，因機械性損傷導致靜脈壁受損，也會引起DVT，治療時用藥也會使靜脈管壁出現(xiàn)化學性損傷。分娩后由于血液的高凝狀態(tài)，血小板黏聚能力增強，減少纖維蛋白溶解，如果沒有合理應用止血藥，就會使血液處于高凝狀態(tài)。飲食不均衡也會增加血液黏稠度，減慢血流[23]。

下肢DVT的防治工作主要是處理高凝狀態(tài)和血液淤滯，避免血管壁損傷等。早期干預能有效避免發(fā)生下肢DVT，如生產(chǎn)后謹慎使用止血藥，對評估凝血機制佳患者可以使用止血藥但時間不宜過長。指導患者麻醉清醒后要及早翻身、下床活動，以此降低下肢DVT的發(fā)生率。指導產(chǎn)婦產(chǎn)后要多飲水，選擇低糖、高纖維素及高蛋白的食物，以防止血液黏滯度過高。剖宮產(chǎn)手術中要堅持無菌操作，術后及早給予產(chǎn)后DVT的干預措施，減輕產(chǎn)婦痛苦，也能避免嬰兒正常進食受到影響，利于母嬰健康。本研究結果顯示，產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT后給予尿激酶溶栓治療，同時給予抗生素抗感染、抗凝藥及彈力襪等可以有效避免患者發(fā)生下肢DVT。