梁 婧

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，廈門 361009

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)乳腺癌患者超過138萬[1]。根治術(shù)治療能夠達(dá)到良好的治療效果，但是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面較大，患者術(shù)后需要長時(shí)間臥床休養(yǎng)，容易導(dǎo)致患者下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）。DVT是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，進(jìn)而對靜脈腔造成阻礙，如果不能夠得到及時(shí)地診斷與處理，可能會(huì)危及患者的生命。本文主要對乳腺癌患者術(shù)后下肢DVT的原因及治療方法進(jìn)行臨床分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選取了2015年1月至2017年1月本院收治的女性乳腺癌患者500例的臨床資料?；颊吣挲g21～77歲，平均年齡（45.69±0.28）歲；乳腺癌改良根治術(shù)400例，單純?nèi)榉壳谐g(shù)79例，保乳根治術(shù)21例。根據(jù)患者的實(shí)際情況，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療或者術(shù)后輔助化療。在完成手術(shù)治療7～49 d（平均19.6 d）后，經(jīng)過超聲診斷發(fā)現(xiàn)，共23例患者發(fā)生DVT。

1.2 方法

1.2.1 乳腺癌術(shù)后DVT發(fā)生原因

患者自身因素：伴肥胖、高齡等因素患者，可能因術(shù)后運(yùn)動(dòng)缺乏、活動(dòng)功能減退等，導(dǎo)致下肢靜脈回流速度減慢，下肢局部血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加患者的DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)因素：乳腺癌手術(shù)時(shí)間過長，容易加劇乳腺癌患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者靜脈血管壁受損，凝血系統(tǒng)持續(xù)激活；化療：乳腺癌患者多采用手術(shù)聯(lián)合化療方案，化療中所使用的藥物可能引發(fā)靜脈血管收縮，或形成細(xì)胞損傷，導(dǎo)致乳腺癌患者下肢靜脈血管中，大量沉積纖維蛋白、血小板，為DVT的發(fā)生提供機(jī)會(huì)。術(shù)后長期臥床：乳腺癌患者可能因術(shù)后疼痛、體質(zhì)欠佳、留置管道等因素影響，不愿下床活動(dòng)，隨著臥床時(shí)間的延長，乳腺癌患者下肢靜脈回流速度逐漸減慢，進(jìn)而增加其DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 DVT治療

常規(guī)干預(yù)：告知患者保持臥床休息，抬高患肢。溶栓治療：于超聲引導(dǎo)下，于患肢外踝處切開小隱靜脈，置入溶栓導(dǎo)管，置管成功后，緩慢推注20萬U尿激酶?；颊呋夭》亢?，按4萬U/h劑量持續(xù)泵入尿激酶，并結(jié)合纖維蛋白原監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)溶栓藥物劑量。于溶栓治療48 h內(nèi)，行造影檢查，見下肢深靜脈血栓溶解后適當(dāng)撤出導(dǎo)管。期間，按每日2次頻率給予乳腺癌患者皮下注射4100萬單位低分子肝素。持續(xù)溶栓治療7 d。經(jīng)造影檢查血栓完全消失后，于出院前3天給予患者口服華法林抗凝，每日用藥2.5～5.0 mg，持續(xù)用藥6個(gè)月。

2 結(jié)果

本組23例DVT患者經(jīng)過持續(xù)7 d的溶栓治療后，造影檢查見水腫消失，靜脈阻塞消失，患肢與健側(cè)肢體周徑差值＜1 cm。

3 討論

3.1下肢DVT的原因

目前研究發(fā)現(xiàn)腫瘤性疾病發(fā)生DVT的主要機(jī)制是腫瘤細(xì)胞改變了紅細(xì)胞的電荷，血液處于高凝狀態(tài)，由于晚期惡性腫瘤患者長期臥床休息，全身的靜脈血液回流受阻，尤其是下腔靜脈。另一方面長期的化療使血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步的加速血栓的形成。發(fā)生DVT不僅與患者自身的身體條件有關(guān)，也與周圍或者客觀條件有關(guān)，具體可以分為從以下幾個(gè)方面。

3.1.1 靜脈血栓發(fā)生機(jī)制

此次研究工作采用了試驗(yàn)探究和對比分析的方法進(jìn)行了研究，并得出根據(jù)經(jīng)典Virchow理論，導(dǎo)致下肢DVT的主要三項(xiàng)因素分別為血流滯緩、高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)膜破損。下肢DVT的危險(xiǎn)因素可以被分為原發(fā)性和繼發(fā)性[2]。臨床最常見的原發(fā)因素包括了V因子的突變、蛋白C和蛋白S缺失、以及抗凝血酸缺乏等；繼發(fā)因素主要包括手術(shù)和創(chuàng)傷等。

3.1.2 患者自身因素

導(dǎo)致下肢DVT的個(gè)體因素主要包括年齡、種族、易栓傾向、肥胖程度以及其他基礎(chǔ)性內(nèi)科疾病等[3]。下肢DVT發(fā)生概率增加，與患者年齡增大以及肥胖女性運(yùn)動(dòng)量小、血液流速慢、黏性高有關(guān)。年齡超過70歲的女性，且體質(zhì)量指數(shù)超過30的肥胖患者，易患下肢DVT[4]。

3.1.3 手術(shù)因素

⑴術(shù)中對肌肉、組織的壓迫、牽拉，機(jī)械性損傷會(huì)激活患者自身的凝血機(jī)制[5]；⑵麻醉藥的使用會(huì)導(dǎo)致周圍的血管出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張，肌肉麻痹、張力下降、靜脈回血減少、泵血的功能衰退，導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生；⑶乳腺癌術(shù)后需要保持臥床靜養(yǎng)，下肢活動(dòng)減少，下肢深靜脈血流放緩，甚至瘀滯[6]；⑷術(shù)后使用止血藥物會(huì)誘發(fā)下肢DVT的形成；⑸術(shù)后如果出現(xiàn)了護(hù)理操作不當(dāng)?shù)惹闆r，也會(huì)導(dǎo)致下肢DVT[7]。

3.2 下肢DVT的防治措施

⑴向患者介紹術(shù)后下肢早期活動(dòng)的重要性，同時(shí)為患者演示下肢活動(dòng)的方法。應(yīng)用按摩手法，按摩膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)等部位，每次按摩持續(xù)10～15 min。對于老年患者以及接受能力較差的患者，采用反復(fù)多次講解的方法，確?；颊呖梢哉嬲莆障轮顒?dòng)的科學(xué)方式[8]；⑵治療的過程中根據(jù)患者下肢DVT發(fā)生的主要因素，特別是針對高危因素，提前做好相應(yīng)的評估管理工作。醫(yī)生要對患者的心理狀態(tài)、凝血狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)管。術(shù)前對高血脂患者以及血液黏稠患者，給予低分子右旋糖酐靜脈滴注，降低下肢DVT發(fā)生概率[9]。

乳腺癌患者可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)因素，出現(xiàn)靜脈血液循環(huán)不通暢等問題，可采用低分子肝素聯(lián)合血栓通治療方案。聯(lián)合治療方案能降低患者靜脈中血液黏稠度。合理控制用藥量，使患者體內(nèi)微循環(huán)得到顯著改善，降低患者血栓復(fù)發(fā)的概率[10]。低分子量肝素可以對血液狀態(tài)進(jìn)行優(yōu)化，使其避免處于高凝的狀態(tài)，從而減少血栓的形成[11]。

術(shù)后是對乳腺癌患者下肢DVT進(jìn)行治療的最關(guān)鍵時(shí)期，經(jīng)溶栓導(dǎo)管溶栓治療可以有效地治療下肢DVT。具體操作如下：⑴指導(dǎo)患者采取仰臥位，在腳踝上扎止血帶，將造影劑緩緩注入，行深靜脈造影，確定患者下肢DVT嚴(yán)重性[12]；⑵在局部麻醉之后，使用導(dǎo)管鞘經(jīng)由健側(cè)股靜脈置入，測量下肢靜脈直徑，標(biāo)記深靜脈的位置，作為治療方案確定的參考依據(jù)；⑶指導(dǎo)患者更換為俯臥位，經(jīng)由腘靜脈或者股靜脈進(jìn)行穿刺，對于靜脈較為狹窄的患者，要通過先植入支架或者球囊擴(kuò)張的方式，解決靜脈狹窄的問題；⑷當(dāng)導(dǎo)絲從血栓當(dāng)中通過之后，使用球囊開通血栓阻塞部位，最終完成人工碎栓；⑸在完成手術(shù)治療后的24 h內(nèi)，使用250 ml 0.9%氯化鈉溶液溶液，融入100萬U尿激酶，微量泵維持溶栓，之后再將劑量降低到60萬，連續(xù)48 h溶栓[13]。

本研究23例乳腺癌術(shù)后DVT患者，采用抬高患肢、溶栓治療及常規(guī)抗凝方法進(jìn)行治療，經(jīng)低分子肝素及華法林持續(xù)治療7 d后均痊愈。

綜上所述，導(dǎo)致乳腺癌患者在手術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的因素較為復(fù)雜且多樣，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)于發(fā)現(xiàn)DVT后，給予患者早期治療；此外，還應(yīng)做好DVT的預(yù)防工作，將手術(shù)對患者造成的負(fù)面影響降到最低。