陳文娟 王冬 李蓉 黃裕 董守龍

長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)未建立完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生自畢業(yè)后，未經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，就直接到各級(jí)醫(yī)院從事臨床工作，其臨床能力和業(yè)務(wù)水平在很大程度上取決于所在工作單位的條件，這在一定程度上影響了我國(guó)醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)的提升。自上世紀(jì)80年代開始，我國(guó)很多地方陸續(xù)開始了住院醫(yī)師培訓(xùn)的試點(diǎn)工作，并經(jīng)過(guò)近些年的實(shí)踐，基本確立了一套完整的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系。開展臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”），其目的是通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行系統(tǒng)、嚴(yán)格的臨床工作培訓(xùn)，培養(yǎng)具有臨床工作綜合素質(zhì)（醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、操作技能和臨床思維方法等）和醫(yī)師職業(yè)道德的臨床醫(yī)學(xué)高層次人才[1]?？梢姡R床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之后的規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師的重要舉措，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量尤為關(guān)鍵[2]。為此，國(guó)務(wù)院于2009年3月頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也于2014年8月相繼發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等相關(guān)文件，文件對(duì)我國(guó)住培基地資質(zhì)、學(xué)員規(guī)培年限以及住培的培訓(xùn)內(nèi)容與方法等關(guān)鍵問題作出明確的規(guī)定；其中，文件還特別強(qiáng)調(diào)要按照“知識(shí)寬、基本厚”的培訓(xùn)要求，先寬后專，循序漸進(jìn)，強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練，加強(qiáng)臨床實(shí)踐，注重醫(yī)德培養(yǎng)，并要求理論聯(lián)系實(shí)際。目前，關(guān)于臨床住院醫(yī)師如何開展規(guī)范化培訓(xùn)的問題已經(jīng)引起業(yè)界的廣泛關(guān)注，已有不少學(xué)者開展了相關(guān)的研究，研究主要集中在兩個(gè)角度。其一即研究某一專業(yè)科室的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)問題，如李琳和韓秀萍（2017）考慮皮膚科與其他臨床各學(xué)科的密切聯(lián)系及其自身特點(diǎn)，分析了皮膚科臨床醫(yī)生規(guī)培過(guò)程中的一些實(shí)際問題，并有針對(duì)性地給出了相應(yīng)對(duì)策[3]；盧可健等（2018）研究了以能力為導(dǎo)向的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系的建立和發(fā)展[4]；奈嫚嫚等（2018）通過(guò)對(duì)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“一對(duì)一導(dǎo)師制”進(jìn)行總結(jié)及統(tǒng)計(jì)，探討了“一對(duì)一導(dǎo)師制”在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[5]。其二主要研究某一種方法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用，如劉超（2017）主要從導(dǎo)師制的發(fā)展、在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的意義及具體實(shí)施方法等三方面研究了導(dǎo)師制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索與應(yīng)用[6]；王莉等（2018）針對(duì)培訓(xùn)學(xué)員在受教育程度、臨床水平、科研和教學(xué)能力上存在著極大差異，容易造成"一刀切"式培訓(xùn)模式效果不理想的問題，研究了"分層分段式教學(xué)"模式在住院醫(yī)師規(guī)培實(shí)踐過(guò)程中的應(yīng)用[7]?？梢?，臨床住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)規(guī)范化、綜合化、系統(tǒng)化的過(guò)程，在于培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員在臨床方面的綜合能力，規(guī)培方法的探索理應(yīng)基于多維度、全方面的視角。因此，為提高規(guī)培學(xué)員的綜合能力，結(jié)合近年來(lái)本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際情況，本文擬從臨床教學(xué)查房、病例討論、臨床操作技能培訓(xùn)、科研思維和人文精神培養(yǎng)等臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中的五個(gè)方面進(jìn)行思考和方法探索，以期為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地提升規(guī)培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量提供參考。

1 臨床教學(xué)查房是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要過(guò)程

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)在于培訓(xùn)臨床思維及處理疾病的能力，也是將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)期[8]。教學(xué)查房的過(guò)程是指教師的引導(dǎo)下理論聯(lián)系實(shí)際，將臨床真實(shí)病例與理論知識(shí)相結(jié)合的過(guò)程，也是引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)并識(shí)別臨床問題背后的知識(shí)[9]。教學(xué)查房最突出的優(yōu)點(diǎn)是把最真實(shí)的臨床工作場(chǎng)景變成了教學(xué)課堂，把書本上相對(duì)抽象的知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為一個(gè)個(gè)真實(shí)存在的病例，并通過(guò)床旁示范，現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，讓住培學(xué)員置身于真實(shí)的臨床工作中，參與整個(gè)病例的臨床診斷及治療過(guò)程，而不是機(jī)械式被動(dòng)的接受并執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的診治方案。臨床帶教教師在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，采用提出問題、分析討論、歸納總結(jié)等啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)模式，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)與思考、發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)際問題的積極性，并且在一定程度上可以培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，為后期獨(dú)立開展臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，教師開展教學(xué)查房一定要規(guī)范，引導(dǎo)學(xué)員養(yǎng)成良好地工作習(xí)慣，規(guī)范化的教學(xué)查房包括：病例的選擇、規(guī)范的查體、病歷書寫、病史總結(jié)、疾病診斷、新進(jìn)展、專業(yè)術(shù)語(yǔ)、談吐著裝、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，是一個(gè)科學(xué)、規(guī)范的過(guò)程。另外，對(duì)剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的住院醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、“三基”培訓(xùn)、病歷書寫培訓(xùn)等內(nèi)容是規(guī)范化訓(xùn)練的重要內(nèi)容，但無(wú)論哪一種培訓(xùn)，包括專業(yè)授課和模擬技能培訓(xùn)，與臨床實(shí)踐都存在一定的差距，參與感明顯減少。因此，認(rèn)真落實(shí)教學(xué)查房制度是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

2 病例討論為住院醫(yī)師提供了一個(gè)開放式的學(xué)習(xí)過(guò)程

PBL（problem-based learning）是指以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論及自學(xué)的教學(xué)模式[10]。目前，以臨床病例開展學(xué)習(xí)討論的教學(xué)方法已經(jīng)成為PBL教育改革的重要方向，并且逐漸引起醫(yī)學(xué)教育界的重點(diǎn)關(guān)注[11]。要想將臨床和實(shí)踐很好地結(jié)合，臨床病例討論不失為一個(gè)好的辦法。病例討論是一種帶著問題“剝洋蔥”式的啟發(fā)式教學(xué)模式，這為學(xué)員創(chuàng)造了一個(gè)開放式的學(xué)習(xí)環(huán)境，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。每個(gè)人都是一個(gè)復(fù)雜的個(gè)體，由于個(gè)體差異，在臨床醫(yī)療過(guò)程中，一種臨床表現(xiàn)可以在多種不同的疾病中出現(xiàn)，或一種疾病可以呈現(xiàn)出多種不同的臨床表現(xiàn)，如果單靠書本知識(shí)就難以開展這些臨床工作。正確的臨床思維就是根據(jù)疾病的各種特征，通過(guò)歸納、總結(jié)、聯(lián)想、聯(lián)系、鑒別、排除等各種辯證方法來(lái)認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的抽象思維過(guò)程，它是醫(yī)生的一項(xiàng)基本功，但需要通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練，大量的臨床經(jīng)驗(yàn)才能確立。病例討論通過(guò)教師針對(duì)具體病例進(jìn)行的提問，講解和啟發(fā)，激發(fā)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)獨(dú)立思維的能力，讓學(xué)生通過(guò)病史及相關(guān)輔助檢查判斷病例最可能的診斷來(lái)鍛煉大膽的直覺思維和縱向思維能力，通過(guò)鑒別診斷的分析過(guò)程充分訓(xùn)練學(xué)生的批判性思維和橫向思維能力，并進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)理論知識(shí)的掌握，為將來(lái)的臨床工作奠定基礎(chǔ)。

3 臨床操作技能培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心內(nèi)容

臨床基本操作技能是一名合格的臨床醫(yī)師必須要熟練掌握的關(guān)鍵技能，也是我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)培教育的最核心內(nèi)容[12]。住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育期間都系統(tǒng)地進(jìn)行了基礎(chǔ)理論和相關(guān)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，但是在學(xué)歷教育階段學(xué)習(xí)的知識(shí)往往是相對(duì)獨(dú)立且分散的，相互之間缺乏有機(jī)的聯(lián)系，將理論運(yùn)用于臨床對(duì)于剛剛進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的畢業(yè)生來(lái)說(shuō)更是難上加難。因此，我們認(rèn)為，加強(qiáng)臨床基本操作技能的培訓(xùn)對(duì)于住培學(xué)員來(lái)說(shuō)就顯得尤為重要。為了提高住培學(xué)員的臨床操作技能水平，住培基地需要開展以下一些工作。第一，建立高素質(zhì)的住培師資隊(duì)伍，即住培基地需要精心選擇一些有豐富經(jīng)驗(yàn)的住培帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的臨床基本技能操作培訓(xùn)，逐步打造一支具有高素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富、標(biāo)準(zhǔn)化的住培師資隊(duì)伍，以便開展標(biāo)準(zhǔn)化的住培指導(dǎo)工作。第二，積極開展模擬醫(yī)學(xué)教育，即住培基地可以建立一個(gè)臨床基本技能培訓(xùn)中心，學(xué)員可以通過(guò)模擬學(xué)習(xí)全面掌握標(biāo)準(zhǔn)化的臨床操作技能要點(diǎn)，從而有效提高住院醫(yī)師的臨床基本操作技能水平。第三，建立完善的臨床操作能力考評(píng)體系，即住培基地需建立一套標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、實(shí)用、有效的臨床操作技能考評(píng)體系，通過(guò)系統(tǒng)地對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行考核，客觀地評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，可以有效識(shí)別出規(guī)培教學(xué)過(guò)程中存在的一些問題，這將為改進(jìn)規(guī)培教學(xué)方法和教學(xué)模式提供依據(jù)。

4 科研思維的培養(yǎng)對(duì)成為一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師至關(guān)重要

臨床能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)，但要想成為一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師，科研能力的培養(yǎng)不容忽視[13]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，臨床工作是科研的問題來(lái)源，一些優(yōu)秀的臨床醫(yī)生往往善于從臨床工作的細(xì)節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題，尋找到科研的突破口，在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)的科學(xué)問題，并通過(guò)研究探尋解決方案，同時(shí)科研工作也要服務(wù)于臨床，解決臨床中遇到的實(shí)際問題，可以說(shuō)科研成果是以轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際應(yīng)用為最終目的[14]?？梢?，臨床醫(yī)生科研能力的培養(yǎng)需要始于臨床工作，特別是在住培階段，就需要讓住院醫(yī)師時(shí)刻保持著敏銳的科研嗅覺，在臨床實(shí)踐過(guò)程中善于發(fā)現(xiàn)問題、提出科學(xué)問題并通過(guò)科學(xué)研究解決問題。關(guān)于住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)需要循序漸進(jìn)，剛開始可以從最基本的步驟入手，例如病例標(biāo)本的收集與初步的處理，臨床數(shù)據(jù)的收集、整理與基本分析等，然后逐步過(guò)渡到一些基本實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的掌握、常用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析等，最后到規(guī)培學(xué)員獨(dú)立完成部分實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、科研論文撰寫甚至科研課題的申報(bào)工作。同時(shí)，規(guī)培教師還應(yīng)定期組織各類學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，如學(xué)術(shù)沙龍、學(xué)術(shù)論壇、學(xué)術(shù)講座等，通過(guò)舉行這些活動(dòng)，為不同課題組的學(xué)員提供一個(gè)交流經(jīng)驗(yàn)、互相學(xué)習(xí)的平臺(tái)，有利于尋找新的研究點(diǎn)，也有利于破解科研工作中遇到的困境，逐步培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的科研思維。此外，規(guī)培基地還應(yīng)該設(shè)立相關(guān)的科研獎(jiǎng)勵(lì)制度，激勵(lì)年輕住院醫(yī)師積極參與相關(guān)科研工作，逐漸體會(huì)到科研的樂趣和最新科研成果對(duì)于臨床工作的指導(dǎo)意義，這樣才能真正培養(yǎng)出研究型醫(yī)學(xué)人才。

5 人文精神的培養(yǎng)與熏陶是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)

醫(yī)生是一個(gè)需要充滿仁義和愛心的職業(yè)，具有高尚的醫(yī)德是成為一名合格醫(yī)生的重要前提條件。對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)德最經(jīng)典的表述為醫(yī)乃仁術(shù)和大醫(yī)精誠(chéng)，這說(shuō)明醫(yī)生需要抱有一顆仁愛之心去救治病人的從業(yè)理念[15]。近些年以來(lái)，隨著我們國(guó)家國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人們生活水平的不斷提高，廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量要求也越來(lái)越高，醫(yī)患之間的矛盾逐漸變得突出，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題。眾多的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，臨床工作中良好的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)患矛盾的有效方法之一。因此，為了更好地適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療行業(yè)的變化，醫(yī)務(wù)人員必須不斷提升自我，除了要掌握豐富的專業(yè)知識(shí)與精湛的臨床技能外，還應(yīng)具備良好的溝通能力、應(yīng)變能力，尤其應(yīng)具備良好的個(gè)人素養(yǎng)，能做到尊重患者，傾聽患者的訴說(shuō)，站在患者的角度思考問題，確保能為患者提供人性化的醫(yī)療服務(wù)。而對(duì)于剛剛進(jìn)入一線工作崗位的住院醫(yī)師而言，接受醫(yī)學(xué)人文教育可使其個(gè)人涵養(yǎng)、道德作風(fēng)、人際關(guān)系、溝通技巧等得到較大提升，這對(duì)其職業(yè)生涯顯然具有極大的積極作用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期且系統(tǒng)的工程，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的特有階段，也是新時(shí)期醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的客觀需求。醫(yī)院作為實(shí)施住培的主體機(jī)構(gòu)，應(yīng)該在培訓(xùn)的實(shí)施過(guò)程中，逐步完善管理制度，改進(jìn)教學(xué)方法，始終以培養(yǎng)高層次的專科醫(yī)師為目標(biāo)來(lái)開展工作，真正讓培訓(xùn)結(jié)束后的住院醫(yī)師能夠在自己今后的工作崗位上少走彎路，盡快成長(zhǎng)。