建構主義是一種認知理論，其核心要義認為學習過程是一種以主體已有的知識和經(jīng)驗為基礎的主動構建[1]。建構主義學習理論著重于激發(fā)學生探求知識的能力，并在其既往知識體系基礎上進行主動學習，最終實現(xiàn)新知識的意義建構。臨床見習階段，學生知識背景、學習特點和教學目標要求等與建構主義學習理論有很高的契合點，為建構主義學習理論的實踐應用提供了良好的教學基礎。

1 建構主義概念與臨床見習教學特點

建構主義是認知心理學的一個分支，最早由瑞士心理學家皮亞杰提出，其主要觀點是：以學生為中心，教師對學生的意義建構只起幫助和促進作用；強調(diào)學習情境的重要性；協(xié)作學習對知識意義的建構起著關鍵性作用；強調(diào)教師要為學習者提供各種資源，鼓勵學習者主動探索并完成意義建構[2]。建構主義學習理論認為：學習是一個主動的過程，在此過程中學習者從新的感官輸入中建構內(nèi)容，比如在既往的知識與信念中整合入自己的經(jīng)驗。教師幫助學生完成構建知識的任務，比如對學生的經(jīng)驗發(fā)表見解[3]。在此理論下，教師由教學的主導者轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W的組織者、指導者和幫助者，學生則由簡單被動的接收者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c學習、主動發(fā)現(xiàn)信息、主動進行信息加工的主體，成為知識的主動構建者。

臨床見習教學，一般在醫(yī)學生大三時進行，其主要目的是通過床邊見習，理論聯(lián)系臨床實際，加深學生對理論知識的理解和記憶，并使之進一步鞏固和升華；結(jié)合具體病例，強化臨床意識，學習并培養(yǎng)臨床思維方法；通過與病患接觸交流，學習提高臨床溝通能力等。此時學生已系統(tǒng)學習了醫(yī)學基礎知識和臨床基本理論，在教師指導下，通過臨床實踐活動，學生有能力進一步豐富和完善自己專業(yè)的知識結(jié)構體系，在對專業(yè)知識主動建構過程中，能夠形成臨床實際所需要的思維方式與解決問題的能力。另外，學生初次真正接觸臨床病患，把之前所學運用于臨床實踐，實現(xiàn)當醫(yī)生的第一步——診療、解決臨床問題，心里是自豪興奮的，對學習過程更是充滿期待和熱情。但同時，因為之前所學皆為教科書式的標準內(nèi)容典型問題，學生們對臨床疾病的復雜性和多樣性缺乏充分地認識和理解。故此，在教學中一方面要保持學生學習熱情、充分發(fā)揮學生的主體作用，另一方面，要幫助促使學生形成臨床實際所需要的思維方式與解決問題的能力。

2 建構主義在臨床見習教學中的應用實踐

基于以上建構主義學習理論與臨床見習階段學生知識背景和教學目標要求的契合點，在教學實踐中綜合運用了如下幾種教學方法，以踐行建構主義學習理論，提高教學實效。

2.1 臨床病例分析討論會

在專業(yè)見習教學中段進行。將學生分成若干小組，由組長帶領、助教旁觀指導，進行病史采集、?？撇轶w、小組討論做出診斷和診療計劃等。

2.1.1 具體做法 （1）教學準備：教師提前準備好2～3組癥狀體征相同但發(fā)病原因不同、臨床表現(xiàn)各異但發(fā)病機制相似的病例。明確教學目標和教學組織規(guī)則。安排好助教（規(guī)范化培訓住院醫(yī)師或者研究生）。

（2）采集病史：學生4人為一組，在小組長帶領下進行床邊病史采集、?？撇轶w。期間，助教在一旁觀察指導。1名同學問診，其他同學記錄并補充；另外1名同學查體，其他同學觀察其正誤。之后，助教對學生問診進行補充或者對不規(guī)范的操作手法予以示范糾正。帶教老師巡視各組。

（3）病例討論：各小組回討論室分別討論：助教首先評價學生們床邊表現(xiàn)，指出需要改進之處。之后，負責記錄的同學總結(jié)匯報病例特點，其他同學予以完善；再一同學提出他所能想到的全部可能診斷，其他同學對此逐一分析鑒別，并集體就診斷結(jié)果排序。然后另一同學提出必要的輔助檢查和診療計劃，大家再集體討論做出決定。此過程由小組長掌控推進，助教僅觀察小組成員表現(xiàn)、提醒時間進度，并就學生討論過程中遺漏的問題及時予以點撥。

（4）總結(jié)評價：帶教老師集中各小組進行總結(jié)。先由各小組長匯報本組討論情況：病例特點、最可能的診斷、進一步的輔助檢查、診療計劃，每組5分鐘時間。之后各組助教匯報本組同學最值得肯定的地方以及需要關注和改進的不足，時間不超過2分鐘。最后帶教老師針對三個病例的異同點引導學生們舉一反三、觸類旁通，幫助學生建立豐富可用的臨床經(jīng)驗和知識，回顧完成教學目標。

2.1.2 意義 （1）激發(fā)了學生學習興趣：臨床病例討論教學，模擬真實臨床診療情境，從真實的臨床病患資料搜集，到集體分析、排除最后決策，學生在討論分析過程中，不斷修正診斷及分析思路，猶如親身體驗了患者的救治過程，極大地調(diào)動了學習積極性[4]。

（2）培養(yǎng)了臨床思維能力：臨床思維就是醫(yī)學上的邏輯思維，主要體現(xiàn)在對收集到的資料進行科學的臨床分析，要求醫(yī)師在繁雜的事物中透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次，抓主要矛盾，解決關鍵問題[5]。教學過程中，具體病例促進了理論知識與臨床實踐的結(jié)合，同病不同癥或同癥不同治的病例學習，促使學生理解病情的相似性和不同點、理解臨床病患的復雜性和多樣性，鍛煉提高了學生臨床綜合分析能力，幫助學生建立起豐富可用的知識基礎，學會知識運用和轉(zhuǎn)化。在分析解決問題、探究疾病本質(zhì)的過程中培養(yǎng)了創(chuàng)新能力和正確的臨床思維能力[6]。

（3）實現(xiàn)知識建構促進學生成長：教學活動中，不同教學病例地選擇、學生相互間的及時反饋及時調(diào)整、助教的及時引導示范、小組間最后的資源分享等，借助情境、協(xié)作、交流、教師引導等實現(xiàn)新的知識建構。在教學目標和活動規(guī)則框架下，學生間平等互動，交流分析信息，促進了理解、尊重與合作，促進了語言表達能力提升，培養(yǎng)了批判思維，也培養(yǎng)了學生時間管理技能[7]。

2.1.3 注意事項 對帶教老師要求較高。臨床特殊病例選擇、與患者溝通、助教安排、教學過程推進與最后總結(jié)、評判和引導等，需要教師有高度的責任心和協(xié)調(diào)溝通能力，要求教師提前做好周密細致安排和嚴格規(guī)范地要求，才能保證實現(xiàn)教學目標。

2.2 小組總結(jié)會

在專業(yè)見習教學的終末，由學生對所見習專業(yè)的重點知識與技能從理論到實踐進行梳理、提煉，歸納、總結(jié)，并分別向全組同學講解。

2.2.1 具體做法 （1）巧布置：見習教學初，即布置小組總結(jié)會形式、目標與要求，以便學生們帶著任務與目標認真實習、潛心鉆研。見習教學后期，教師將見習教學應掌握的“三基”知識總結(jié)分解成小組學生等份課題，由學生抽簽認領總結(jié)。抽到同一主題的同學組成內(nèi)部小組集體備課。

（2）提前看：總結(jié)會前一天，教師收集同學梳理好的匯報內(nèi)容要點仔細查閱，并按總結(jié)順序逐一記錄存在問題、改進建議及強調(diào)要點。

（3）嚴要求：總結(jié)匯報時，要求學生脫稿、板書、互動式講解，突出重點，講清難點，關注關鍵點，尤其是機理機制方面內(nèi)容要求講清楚道明白。操作項目則須邊講邊做，并講清其適應證、禁忌證以及每個關鍵步驟的為什么，要有情境感。

（4）重反饋：每名同學講解完畢，同小組集體備課隊員補充完善，然后外小組同學提問、教師點評強調(diào)，補充不足。

（5）互評估：活動作為平時成績賦予一定分值。從整體準備、語言表達、知識點講解、科學規(guī)范、啟發(fā)互動等方面設計表格，師生共同參與評價。

（6）共分享：總結(jié)會后，每名同學根據(jù)老師同學意見建議完善自己所負責的課題內(nèi)容，提交修正版材料給組長，后者發(fā)學習群共享。

2.2.2 意義 （1）主動建構，提高能力：活動過程中，學生將原有的知識經(jīng)驗作為新知識的生長點，生長新的知識經(jīng)驗，通過對本專業(yè)知識的主動建構過程，促使學生在現(xiàn)有知識基礎上得到普遍提高，形成臨床實際所需要的思維方式與解決問題的能力。如其中一位同學對本系統(tǒng)專業(yè)外語詞匯的總結(jié)歸納，不僅有詞意釋解、詞根組成記憶法，還有每個詞語衍生或相關的疾病類別，大大豐富了臨床專業(yè)外語詞匯學習的意義。

（2）協(xié)作學習，共同進步：建構主義理念強調(diào)協(xié)作學習對知識意義的建構起著關鍵性的作用?？偨Y(jié)準備過程中，同主題同學集體備課、討論碰撞，能夠相互引發(fā)靈感激發(fā)動機，促進學習；活動講解中，學生相互學習，分享智慧，促進共同提高。合作學習，向參與活動的每一位成員提供了向其他成員學習、拓展自身的良好機會。

（3）教學相長，師生共贏：總結(jié)會中，角色互換，學生作為教學活動的主體，由于受“要給學生一杯水，教師必需一桶水“的道理影響，會更加用心更加努力準備，并在講解過程中，學習傳授知識給別人的方法并理解其不易，進而理解教師，促進其在未來學習更主動更積極。教師作為教學活動的設計者，合理有效分配任務、用心組織教學過程，完成了建構主義學習過程中的組織者、指導者和幫助者的角色轉(zhuǎn)換，鍛煉提高了臨床教師的組織協(xié)調(diào)和社交溝通能力。同時，以學生角色聽課，教師能夠體會到自己以往教學中的優(yōu)缺點，學習學生表達知識的好方法好竅門，促進其后續(xù)教學改進提高。

2.2.3 注意問題 本教學活動設計，需根據(jù)專業(yè)見習內(nèi)容安排課次。教學容量大者，應分次進行，以避免信息量太大，影響吸收率。

2.3 讀書報告會

在小組專業(yè)見習教學結(jié)束后進行。由學生對所見習專業(yè)最關注的一個問題，或者針對該專業(yè)前期PBL教學討論中提出的某一問題，通過資料閱讀、文獻查檢等深入學習、探究和歸納后，在規(guī)定時間內(nèi)以PPT的方式，向全組同學匯報。

2.3.1 具體做法 （1）早布置：學生入科首次課，即安排本項工作。給學生充分發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題、歸納表達的時間。

（2）提前看：匯報前兩天，老師收集學生匯報內(nèi)容，仔細過目，必要時邀約同行或其他專業(yè)教師集體小討論，以便學生匯報時進行有的放矢地引導和評議。

（3）定時間：匯報時間為每人10分鐘，抽簽決定匯報順序，時間到，即終止。

（4）互提問：每名學生匯報完畢，同學、老師分別提問，匯報者進行答辯。如果提不出問題，至少也要提一條意見或者建議。

2.3.2 意義 （1）培養(yǎng)學生學會解決臨床實際問題：讀書報告會，讓學生們通過專業(yè)見習，發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，最終要求其分析問題、解決問題，并將綜合結(jié)果在一定時間內(nèi)表達給其他人，使記憶知識轉(zhuǎn)變?yōu)榕行运季S，激發(fā)鍛煉了學生搜集信息、分析評價和整合信息的能力。這一過程，對學生后期實習乃至臨床實際工作時，將特有的臨床表象與相關疾病因素、疾病特點進行關聯(lián)思考、歸納概括，并在此基礎上借助其他信息、輔助手段或證據(jù)，做出正確的臨床診斷繼而有效解決臨床問題具有深遠意義。

（2）培養(yǎng)激發(fā)學生多種潛能提升：有學者[8]認為，教學是“幫助別人實現(xiàn)自身各方面發(fā)展?jié)摿Φ娜说男袨椤?。讀書報告會，不僅促使學生獲得新知識、提高閱讀文獻的能力，同時也提高了自我學習和終生學習的能力；對其語言表達溝通能力、時間管理能力也有所促進?；ヌ釂柇h(huán)節(jié)的思維碰撞，對正向促進學生評判性思維能力也大有裨益[9]。

（3）促進學生質(zhì)疑探索轉(zhuǎn)化學習：學習能讓人思考和質(zhì)疑思維方式、行為、假設、信念與價值等方方面面的問題，從不同的角度考慮問題，并在不同方面獲得有益的改變，即為“轉(zhuǎn)化學習”[3]。其意義在于引導學生：從死記硬背式的學習轉(zhuǎn)化為整合信息用于決策判斷；從專注于個人的知識獲取轉(zhuǎn)化為有效的團隊合作而獲取核心能力；從不加批判的接受教育信息轉(zhuǎn)化為借鑒他人經(jīng)驗、致力于自我需求提升和創(chuàng)新[10]。讀書報告會報告的內(nèi)容，基于學生在專業(yè)見習過程中或者既往PBL教學討論中發(fā)現(xiàn)、關注或者提出的某一問題，經(jīng)過自身鉆研探究而得出的一個結(jié)論或者解釋。該結(jié)果并不重要，重要的是該學習過程以及在過程中學生對知識的理解、建構與轉(zhuǎn)化。學會或者懂得了如何結(jié)合臨床實踐進行學習和探索。轉(zhuǎn)化學習，也許是建構主義學習理論的終極目標、最佳結(jié)果。

2.3.3 注意問題 對學生報告中的錯誤觀點和不嚴謹學風教師要及時予以明確地批評指正。前者考驗教師的知識儲備，有條件者，可邀請不同資質(zhì)的同行來參加學生讀書報告會。后者則要求教師要有真正的教書育人觀，注意全面育人。

3 結(jié)束語

一般的教師教知識，好的教師教過程，卓越的教師教給學生智慧[11]。正如聯(lián)合國教科文組織在《學會生存——教育世界的今天和明天》中所指出的：教師的職責中傳遞知識的部分已經(jīng)越來越少，而越來越多的是激勵思考；除了他的正式職能以外，他將越來越成為一位顧問，一位交換意見的參加者，一位幫助發(fā)現(xiàn)矛盾論點而不是拿出現(xiàn)成真理的人。他必須集中更多的時間和精力去從事那些有效果的和有創(chuàng)造性的活動：互相影響、討論、激勵、了解、鼓舞[12]。這其實正是建構主義學習理論下教師職責的具體要求寫照。臨床見習教學中的病例分析討論、小組總結(jié)會和讀書報告會，較好地踐行了臨床教師這一職責，也受到了學生的歡迎與好評并取得實效，近幾年畢業(yè)考試，本院學生成績一直名列前茅。