下脛腓聯(lián)合是維持脛腓骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，但下脛腓聯(lián)合損傷經(jīng)常被誤診、漏診，若未及時(shí)診治可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、長(zhǎng)期慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本綜述對(duì)目前關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷近幾年的診斷及治療方法進(jìn)行歸納，為臨床治療提供參考。

1 解剖及力學(xué)

下脛腓聯(lián)合韌帶由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓骨間韌帶和下脛腓橫韌帶組成。部分學(xué)者認(rèn)為下脛腓橫韌帶即為下脛腓后韌帶的深層，也有部分學(xué)者指出下脛腓橫韌帶可在70%的人群中獨(dú)立出現(xiàn)。下脛腓聯(lián)合韌帶可靈活的調(diào)節(jié)脛腓骨之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，維持踝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定性，有研究顯示即使發(fā)生下脛腓聯(lián)合損傷，只要內(nèi)外踝結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，在大部分體位下踝關(guān)節(jié)仍能保持穩(wěn)定，但在內(nèi)翻、外旋位時(shí)，如果合并兩條及兩條以上韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性將明顯下降，且前韌帶+后韌帶損傷相較于前韌帶+骨間韌帶損傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更差[1]。

踝關(guān)節(jié)過度外旋、外翻、背屈是引起下脛腓聯(lián)合損傷的重要因素，其中最常見的機(jī)制為過度外旋及背屈。下脛腓聯(lián)合損傷可為單純性或合并于踝關(guān)節(jié)骨折及踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷，單純性的下脛腓聯(lián)合分離相對(duì)較少見。Q Liu在對(duì)300名士兵進(jìn)行踝關(guān)節(jié)CT掃描后發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)腓骨切跡的形態(tài)將下脛腓聯(lián)合類分為“C型”“1型”“Г”型，其中“1型”的下脛腓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)范圍最大，也最易發(fā)生下脛腓聯(lián)合韌帶損傷[2]。

2 診斷

2.1 查體

患者有明確的外傷史，踝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)水腫、疼痛、活動(dòng)障礙，常用的體查方法有：Cotton試驗(yàn)、背屈加壓試驗(yàn)、觸診試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)，其中外旋試驗(yàn)結(jié)果相對(duì)最為可靠，但以上方法可加重局部損傷，且易出現(xiàn)假陽性，故在臨床操作中要謹(jǐn)慎使用。

2.2 X線

臨床上，對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)很多，尚未形成診斷標(biāo)準(zhǔn)，常常拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、踝穴位片及踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位片。踝關(guān)節(jié)的骨折常伴隨著下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷，所以通過X線對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折分型能幫助對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷進(jìn)行診斷，在Denis-Weber分型中，根據(jù)腓骨骨折的位置相對(duì)于脛骨關(guān)節(jié)面頂部的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型，A型為外踝骨折低于脛距關(guān)節(jié)水平間隙，很少會(huì)損傷到下脛腓聯(lián)合韌帶，B型為骨折位于脛腓聯(lián)合水平，其中有50%發(fā)生下脛腓聯(lián)合損傷，C型為骨折位于脛距關(guān)節(jié)面頂部上方，下脛腓聯(lián)合韌帶完全撕裂。有學(xué)者指出可以使用旋前-外旋位X線來檢查下脛腓聯(lián)合損傷，其在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上1 cm測(cè)量下脛腓間隙和下脛腓重疊值，在正位X線片上下脛腓間隙＞5 mm、下脛腓重疊＜10 mm則說明下脛腓分離[3]。S Croft[4]在對(duì)72名志愿者的正常踝關(guān)節(jié)側(cè)位片進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)在踝穴弧長(zhǎng)中點(diǎn)上方1 cm處，前脛腓間距與腓骨寬度的比值約為40%。而我國學(xué)者劉經(jīng)明[5]則認(rèn)為，可將踝關(guān)節(jié)X線結(jié)合LH分型來判斷是否發(fā)生下脛腓聯(lián)合分離，但無法對(duì)分離程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

2.3 CT

CT可以對(duì)脛腓骨進(jìn)行精確的測(cè)量，且有很多學(xué)者將CT三維重建用于診斷下脛腓聯(lián)合損傷，我國學(xué)者王林指出在健康人群中，不論性別，脛腓重疊應(yīng)＞1.66 mm，脛腓重疊與自身同側(cè)腓骨寬度的比值應(yīng)＞0.09，前、后下脛腓韌帶在前、后脛骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)與腓骨近點(diǎn)間的距離應(yīng)分別＜3.71 mm、4.78 mm。同一個(gè)體內(nèi)，左右兩側(cè)的腓骨偏轉(zhuǎn)角相差應(yīng)＜14.17°[6]。結(jié)合三維重建可準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)2～3 mm的下脛腓聯(lián)合損傷。

2.4 MRI

MRI對(duì)軟組織具有較高的分辨率和敏感性，且對(duì)體位要求較小，可重復(fù)性高，且還能判斷有無三角韌帶的損傷，故其對(duì)下脛腓聯(lián)合分離的診斷具有優(yōu)勢(shì)。下脛腓聯(lián)合韌帶在MRI中顯示為中低信號(hào)，當(dāng)韌帶信號(hào)連續(xù)性中斷、斷端增厚、T2信號(hào)增強(qiáng)時(shí)考慮有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。KY chun認(rèn)為MRI對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的敏感性為91%，特異性為100%，相較于關(guān)節(jié)鏡檢，MRI可提高對(duì)下脛腓聯(lián)合的可視化，這可能是其擁有較高檢出率的原因，且3.0T核磁共振優(yōu)于1.5T[7]。Kanamoto T將下脛腓前韌帶在MRI上的影像結(jié)果定量的分為“正常1.0～3.2 mm”“增厚＞3.2 mm”“變?。?.0 mm”，以便根據(jù)其厚度在術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃[8]?？偟膩碚fMRI目前還尚未廣泛應(yīng)用于下脛腓聯(lián)合的診斷中，其診斷的準(zhǔn)確性及診斷標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步研究。

2.5 B超

目前應(yīng)用超聲檢測(cè)下脛腓分離還較少，但其無放射傷害且在檢查費(fèi)用上相對(duì)其他檢查方式具有優(yōu)勢(shì)，下脛腓聯(lián)合韌帶與周圍組織連接處的聲波衰減少，而超聲波可穿透下脛腓聯(lián)合而，從而顯示出強(qiáng)回聲。在術(shù)后隨訪中，超聲作為一種經(jīng)濟(jì)方便的工具，也可明確地了解手術(shù)的療效。陳杰[9]在對(duì)61例閉合性踝部骨折的患者的研究中發(fā)現(xiàn)高頻超聲在診斷下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)敏感度為92.24%、特異性為90.00%、準(zhǔn)確度為90.16%，結(jié)果要明顯優(yōu)于X線，與MRI相比無明顯差異。

2.6 關(guān)節(jié)鏡

關(guān)節(jié)鏡檢常被認(rèn)為是診斷下脛腓聯(lián)合損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡在下脛腓聯(lián)合的冠狀面、矢狀面及外旋方向的應(yīng)力試驗(yàn)是檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的可靠方法，且可在踝關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下進(jìn)一步行解剖復(fù)位，精確放置固定裝置。

3 治療

3.1 保守治療

對(duì)于單純性下脛腓聯(lián)合損傷可保守治療，但可能延長(zhǎng)治療時(shí)間。包括冷療、包扎、石膏固定等，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)（6～8周）。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 克氏針+石膏外固定 在C臂透視下先將踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位，用克氏針固定骨折塊，下脛腓聯(lián)合內(nèi)外經(jīng)皮用克氏針斜行固定，再予以石膏外固定，克氏針固定可以維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，且克氏針具有一定的彈性，可以保持下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)，不影響踝關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)，并可根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉需求很方便的拆除下脛腓聯(lián)合固定而不需二次手術(shù)，但顧晏[10]認(rèn)為此種方式手術(shù)效果不如下脛腓韌帶修復(fù)術(shù)。

3.2.2 金屬皮質(zhì)骨螺釘 此方法為目前最常用的方法，使用直徑3.5 mm或4.5 mm螺釘，距踝關(guān)節(jié)平面距離2～4 cm的位置，穿越3～4層皮質(zhì)骨，螺釘方向由后外向前內(nèi)呈25°～30°角與踝關(guān)節(jié)面平行、與脛骨呈直角置入。此種方法固定牢固，但為了行功能鍛煉需要二次手術(shù)取出螺釘。而且皮質(zhì)骨螺釘使用個(gè)數(shù)、螺釘穿越皮質(zhì)骨層數(shù)及螺釘距踝關(guān)節(jié)的距離都存在爭(zhēng)議。P Zhang[11]在對(duì)150例用皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合分離的患者進(jìn)行了17.7個(gè)月的術(shù)后隨訪后指出，螺釘固定下脛腓聯(lián)合分離的術(shù)后AOFAS評(píng)分約為87.78分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.4%。T Kortekangas[12]在對(duì)22名螺釘固定下脛腓聯(lián)合患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)有3例患者術(shù)后出現(xiàn)螺釘斷裂，13例患者術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，但只有3例患者出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良。

3.2.3 可吸收螺釘 因?yàn)榻饘倨べ|(zhì)骨螺釘需要二次手術(shù)取出，生物可吸收螺釘?shù)膶?shí)用性得以體現(xiàn)，且相比金屬皮質(zhì)骨螺釘具有更好的生物相容性。最常使用的是聚-DL-乳酸（PDLLA）可吸收螺釘，在距踝關(guān)節(jié)上2～3 cm處固定，方向?yàn)樽院笸庀蚯皟?nèi)傾斜25～30°，與脛骨縱軸垂直且平行于關(guān)節(jié)面，螺釘穿透4層皮質(zhì)。張斌[13]在對(duì)比了38例可吸收螺釘及31例金屬螺釘固定下脛腓聯(lián)合后認(rèn)為兩者在切口感染及皮膚壞死、螺釘松動(dòng)及斷裂、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能等方面并無明顯區(qū)別。GP Gaiarsa[14]在對(duì)20名患者的臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)金屬螺釘及可吸收螺釘?shù)男g(shù)后影像學(xué)結(jié)果及術(shù)后第6個(gè)月、第9個(gè)月的患者AOFAS評(píng)分沒有明顯差異。但可吸收螺釘有可能在術(shù)后出現(xiàn)因螺釘溶解導(dǎo)致的軟組織反應(yīng)從而需要二次手術(shù)取出螺釘。

3.2.4 縫線紐扣固定 縫線紐扣固定裝置有很多，Endobutton裝置為一種較常用的縫線紐扣固定裝置，由紐扣鋼板和袢環(huán)組成，袢環(huán)直徑3.5 mm，袢環(huán)踝關(guān)節(jié)平面上2 cm處植入，穿越4層皮質(zhì)骨，袢環(huán)方向由后外向前內(nèi)呈25°～30°與踝關(guān)節(jié)面平行，再于袢環(huán)兩側(cè)分別穿過紐扣鋼板固定。縫線紐扣固定裝置允許下脛腓聯(lián)合間存在生理微動(dòng)，從而加速韌帶愈合；無須二次手術(shù)，減少創(chuàng)傷。Chen Wang[15]在一項(xiàng)meta分析中指出縫線紐扣固定系統(tǒng)治療下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后可顯著的增加踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短完全負(fù)重時(shí)間，而并發(fā)癥發(fā)生率則更低。

3.2.5 下脛腓鉤固定 下脛腓鉤是由WALDEMAR LINK公司設(shè)計(jì)的治療下脛腓關(guān)節(jié)分離的內(nèi)固定材料， 由脛骨螺孔、腓骨鉤及一枚松質(zhì)骨螺釘構(gòu)成，手術(shù)方法：內(nèi)踝骨折以松質(zhì)骨拉力螺釘固定，外踝用腓骨鋼板或重建鋼板內(nèi)固定，復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)后以脛腓鉤鉤住腓骨下端，脛腓鉤的另一端螺釘孔放于脛骨下端前外側(cè)相應(yīng)位置，拉緊下脛腓關(guān)節(jié)后以松質(zhì)骨螺釘固定。蘆浩[16]在使用脛腓鉤治療下脛腓聯(lián)合中通過術(shù)后隨訪得出患者術(shù)后AOFAS評(píng)分84～100分。

3.2.6 韌帶重建 韌帶重建下脛腓聯(lián)合屬于彈性固定的一種，常用于陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的治療，人體腓骨長(zhǎng)肌腱足夠堅(jiān)韌且長(zhǎng)度夠長(zhǎng)，并且由于其他肌腱能很好的代償腓骨長(zhǎng)肌腱的功能，故臨床上常腓骨長(zhǎng)肌腱進(jìn)行下脛腓聯(lián)合韌帶重建。云文科對(duì)5例患者使用部分骨薄肌腱結(jié)合endobutton鋼板重建下脛腓聯(lián)合韌帶，術(shù)前AOFAS踝-后足評(píng)分為44～71分，平均為（56.3±7.8）分，術(shù)后AOFAS評(píng)分91～100分，平均為（96.1±2.3）分，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。X線片顯示脛腓骨間隙、脛腓骨重疊、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均在正常值范圍內(nèi)。我國學(xué)者吳偉峰[17]認(rèn)為過于復(fù)雜的韌帶盤繞可能導(dǎo)致韌帶生物性能降低，其在尸體標(biāo)本上采用單向斜行韌帶重建方法也能得到良好的生物力學(xué)結(jié)果。

4 有限元分析在下脛腓聯(lián)合損傷研究中的應(yīng)用

踝關(guān)節(jié)在人體中起到承重的重要作用，較易在運(yùn)動(dòng)中受到損傷，故對(duì)其進(jìn)行力學(xué)分析對(duì)臨床研究具有重要意義，但傳統(tǒng)的生物力學(xué)研究花費(fèi)高、周期長(zhǎng)、方法復(fù)雜，所以有限元分析在踝關(guān)節(jié)力學(xué)研究中有一定的優(yōu)勢(shì)。有限元分析屬于骨科力學(xué)研究中的數(shù)字模型研究，其基本思想是“化整為零，集零為整”，它可以逼真地建立人體三維骨骼、韌帶等結(jié)構(gòu)的數(shù)字模型，并能夠賦予其生物力學(xué)材料屬性，可對(duì)模型模擬各種實(shí)驗(yàn)條件。可對(duì)模型加載不同載荷條件求解各個(gè)部位的形變、應(yīng)力、應(yīng)變分布、內(nèi)部能量變化及極限破壞等情況。有限元分析所需要的時(shí)間相對(duì)短、花費(fèi)低、標(biāo)本可多次使用，能模擬復(fù)雜條件、力學(xué)性能測(cè)試全面等優(yōu)點(diǎn)。我國學(xué)者劉清華[18]利用正常男性踝關(guān)節(jié)CT建模并進(jìn)行有限元分析后發(fā)現(xiàn)人體踝關(guān)節(jié)從解剖上就存在容易由內(nèi)翻致?lián)p傷的弱點(diǎn)。而使用皮質(zhì)骨螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷會(huì)使正常踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布發(fā)生改變，模擬站立位時(shí)，在踝關(guān)節(jié)上方5.0cm處攻入皮質(zhì)骨螺釘可使各韌帶承受的載荷量相對(duì)較小。螺釘固定后踝關(guān)節(jié)相應(yīng)韌帶在踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)承受的載荷量減少，但小腿骨間膜的載荷量相應(yīng)增加，踝關(guān)節(jié)在內(nèi)旋外旋時(shí)會(huì)使得螺釘?shù)墓潭ú课话l(fā)生應(yīng)力集中，這也是斷釘?shù)脑蛩?。戴海飛[19]在對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷使用單皮質(zhì)螺釘固定進(jìn)行有限元分析研究中發(fā)現(xiàn)使用4.5 mm螺釘在距關(guān)節(jié)平面2 cm穿過4層骨皮質(zhì)可得到較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

5 結(jié)語

診斷下脛腓聯(lián)合分離的方式多種多樣，影像學(xué)為目前主要的診斷方式，其中X線的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無共識(shí)，且敏感性、特異性存疑，但其花費(fèi)低，普及率高。CT能清楚的分辨脛腓骨之間的位置關(guān)系，且能進(jìn)行三維重建，但CT對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷研究也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。MRI因其無創(chuàng)及較高的敏感度在診斷診斷下脛腓聯(lián)合分離時(shí)有較大優(yōu)勢(shì)，但其費(fèi)用較高，普及率相較于X線及CT低。B超在診斷下脛腓聯(lián)合損傷中使用的極少，還需進(jìn)一步研究，但其無放射性且費(fèi)用低，在復(fù)查中具有一定優(yōu)勢(shì)。而在治療下脛腓聯(lián)合損傷中，縫線紐扣固定可保持下脛腓聯(lián)合的生理微動(dòng)且不需二次手術(shù)取出，術(shù)后的并發(fā)癥也相對(duì)較低，但其費(fèi)用較高，故臨床使用還較少，而金屬皮質(zhì)骨螺釘固定因其醫(yī)療費(fèi)用低及手術(shù)操作難度相對(duì)較低，成為目前使用較多的治療方法，但該方法可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥還有待解決，所以有必要完善對(duì)皮質(zhì)骨螺釘?shù)氖褂脗€(gè)數(shù)、螺釘直徑、螺釘穿越皮質(zhì)骨層數(shù)及螺釘距踝關(guān)節(jié)的距離等多方面的研究。

6 展望

對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的診治還需臨床醫(yī)生進(jìn)一步重視和研究，近幾年有許多相關(guān)生物力學(xué)研究，但有限元分析相對(duì)較少，希望能夠加強(qiáng)下脛腓聯(lián)合損傷的仿真模擬研究，力求從中得出最優(yōu)的手術(shù)方式。