代鑫鵬 李春年 朱亞慧

根管預(yù)備是根管治療中的重要步驟，其目的是徹底地去除根管內(nèi)的感染物，制備出有利于沖洗、封藥和充填的連續(xù)形態(tài)。傳統(tǒng)的不銹鋼器械彈性模量大，柔韌性差，對于過度彎曲和細(xì)小鈣化根管，有一定的局限性，當(dāng)器械在彎曲根管內(nèi)運(yùn)動時，易將根管拉直或使根管形態(tài)改變，可能出現(xiàn)臺階、根管偏移甚至側(cè)壁穿孔[1]。

鎳鈦合金由于其高彈性和抗折性首先應(yīng)用于口腔正畸治療，自1988年Johnsen[2]發(fā)明Profile后，機(jī)用鎳鈦器械不斷發(fā)展，在材料、設(shè)計(jì)、運(yùn)動形式、加工工藝等方面不斷創(chuàng)新，逐步取代手用不銹鋼器械，成為根管預(yù)備器械的主流[3]。

1985年，Roane[4]等提出“平衡力”的概念，采取順時針與逆時針交替運(yùn)動的方式使用不銹鋼K銼進(jìn)行彎曲根管的預(yù)備，大量國內(nèi)外文獻(xiàn)表明，使用平衡力法預(yù)備根管，可有效減少根管偏移的發(fā)生，取得較好的根管成形效果[5，6]。2008年，Yared[7]首次使用ProTaper F2單支銼通過平衡力法，順時針144度，逆時針72度進(jìn)行根管預(yù)備，形成了往復(fù)式鎳鈦器械的雛形。2011年Reciproc（VDW，德國）和WaveOne（登士柏，瑞士）兩款往復(fù)式運(yùn)動鎳鈦器械面世，與連續(xù)旋轉(zhuǎn)器械對牙本質(zhì)進(jìn)行切割、釋放器械所受應(yīng)力的方式均不相同，提高了器械的安全性能[8]。

一、往復(fù)式運(yùn)動鎳鈦器械的研究進(jìn)展

1.根管成形能力

根管原始形態(tài)的保持是根管治療成功的基礎(chǔ)[9]。臨床上引起根管偏移的原因可以分為兩類：①根管的解剖形態(tài)，越彎曲的的根管，器械引起根管偏移的可能性越大；②根管預(yù)備器械以及方法的選擇[10]。Maia Filho EM[11]等分別使用 Reciproc，WaveOne和ProTaperNext鎳鈦系統(tǒng)對彎曲度約為40°的樹脂模擬根管進(jìn)行預(yù)備，比較預(yù)備前后彎曲度的變化，結(jié)果顯示所有儀器均有改變根管原始彎曲的趨勢，但各組儀器間無明顯差異。Burklein S[12]等報(bào)道，80個彎曲度在25～39°之間的離體磨牙根管，隨機(jī)分為4組，分別使用Reciproc，WaveOne，Mtwo，ProTaper通過改良的冠向下法預(yù)備根尖至35#。計(jì)算機(jī)圖像分析根管預(yù)備前后的X光片，比較預(yù)備前后的根管彎曲度變化，結(jié)果顯示四組鎳鈦系統(tǒng)均能較好的保持根管原始彎曲度，且各組間無顯著差異。近年來，經(jīng)過特殊熱處理的CM合金開始在鎳鈦器械上應(yīng)用，CM合金制成的鎳鈦器械具有極佳的韌性，室溫下無記憶能力，預(yù)彎后不回彈，最大程度的適應(yīng)根管形態(tài)[13]。Marceliano-Alves MF[14]等應(yīng)用 micro-CT比較了 Reciproc、WaveOne和 Hyflex CM系統(tǒng)在離體磨牙近中根管的中心定位能力，結(jié)果顯示三組鎳鈦器械均能較好的保持根管原始形態(tài)，各組間無顯著差異。

研究表明，無論是在樹脂模塊還是離體牙上，往復(fù)式運(yùn)動鎳鈦器械均展示出了良好的根管成形能力。

2.牙本質(zhì)微裂的產(chǎn)生

鎳鈦器械在根管預(yù)備過程中，在牙根的不同水平可能出現(xiàn)肉眼以及X線片不易觀察到的牙本質(zhì)微裂[15]。牙本質(zhì)微裂一旦產(chǎn)生，可能會導(dǎo)致細(xì)菌定植在此處，產(chǎn)生微滲漏[16]，甚至引起牙根縱折[17]。

Ashwinkumar V[18]等，選擇150顆下頜第一磨牙，30顆作為對照組，不做任何處理，剩余120顆隨機(jī)分為四組，分別使用鎳鈦手用K銼，手用ProTaper，機(jī)用ProTaper和WaveOne對近中根管進(jìn)行預(yù)備，然后距根尖3，6，9mm水平切盤，利用掃描電鏡觀察牙本質(zhì)微裂情況。結(jié)果顯示鎳鈦手用K銼在根管任何部位均無微裂紋產(chǎn)生，ProTaper組產(chǎn)生最多的微裂紋，與其余組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手用ProTaper和WaveOne同樣有微裂紋產(chǎn)生，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鎳鈦器械的大錐度設(shè)計(jì)有利于對根管內(nèi)的牙髓、細(xì)菌及玷污層徹底清除，形成利于沖洗、消毒和充填的連續(xù)形態(tài)[19]。但隨著錐度的增大，根管壁切削也會增多，發(fā)生牙本質(zhì)微裂的概率也相應(yīng)增大[20]。

Kansal R[21]等選擇120顆下頜前磨牙，30顆作為對照組，其余90顆隨機(jī)分為3組，組1使用WaveOne預(yù)備，組2使用ProTaper F2單支銼往復(fù)運(yùn)動模式預(yù)備，組3 ProTaper全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)預(yù)備。對照組和WaveOne組，ProTaper F2組，ProTaper組分別產(chǎn)生0%、15%、26%和53%的裂紋。兩個往復(fù)運(yùn)動組與連續(xù)旋轉(zhuǎn)組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩個往復(fù)運(yùn)動組之間無顯著差異。同樣是往復(fù)運(yùn)動，ProTaper F2比WaveOne產(chǎn)生了更多的微裂紋，這可能與器械的材質(zhì)也有關(guān)系。WaveOne選用了經(jīng)過特殊熱處理的M-wire合金制作，器械柔韌性更好，可以更好的適應(yīng)不同根管的形態(tài)[22]。

3.器械分離。

前文中已經(jīng)提到，鎳鈦器械相較于不銹鋼器械具有更好的柔韌性以及根管適應(yīng)性，但是根管內(nèi)的器械分離仍有發(fā)生，大量國內(nèi)外研究分析了鎳鈦器械折斷的原因，發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和疲勞應(yīng)力是主要原因[23]。往復(fù)式鎳鈦器械以逆時針和順時針交替的形式進(jìn)行根管預(yù)備，切割牙本質(zhì)和緩解器械在根管內(nèi)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的方式與旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械的運(yùn)動方式完全不同[24]。Karatas E[25]等比較了Oneshape和WaveOne在連續(xù)旋轉(zhuǎn)以及往復(fù)式運(yùn)動兩種不同運(yùn)動模式下，器械的抗疲勞性能。研究者將內(nèi)徑為1.5mm、曲率60°、曲率半徑為3mm的不銹鋼模擬根管用于實(shí)驗(yàn)，記錄兩種器械在不同運(yùn)動模式下器械折斷所用的時間。結(jié)果顯示往復(fù)運(yùn)動組的折斷時間明顯高于連續(xù)旋轉(zhuǎn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，往復(fù)式鎳鈦器械是由經(jīng)過特殊熱處理的M-Wire合金制作而成，大量文獻(xiàn)表明，M-Wire合金可有效提高器械的抗扭轉(zhuǎn)性能和抗疲勞性能[26]。Pedulla E[27]，等比較了WaveOne、Reciproc、Twisted File和 Mtwo四種鎳鈦器械，在不銹鋼模擬彎曲根管連續(xù)旋轉(zhuǎn)至器械折斷，并記錄折斷前器械循環(huán)次數(shù)，結(jié)果表明WaveOne和Reciproc的循環(huán)次數(shù)明顯大于另外兩組，顯示了往復(fù)式鎳鈦器械良好的抗扭轉(zhuǎn)和抗疲勞性能。

此外，在臨床中應(yīng)用中，器械分離與使用次數(shù)也有很大的關(guān)系。因此鎳鈦器械的最佳使用次數(shù)也是很多研究者關(guān)注的問題，不過到目前為止關(guān)于鎳鈦器械的推薦次數(shù)仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。以Reciproc和WaveOne為代表的往復(fù)式單支鎳鈦器械，廠家為降低器械折斷風(fēng)險(xiǎn)和避免交叉污染，將其設(shè)計(jì)為一次性使用，在銼的手柄上有一塑料圓環(huán)，高溫高壓滅菌處理后發(fā)生膨脹而無法再次插入馬達(dá)，防止重復(fù)使用。

4.根尖推出物

根管預(yù)備過程中，不同的預(yù)備方式，不同的預(yù)備器械均有可能將根管內(nèi)的碎屑推出根尖孔[28]，連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械相較于不銹鋼器械，由于其獨(dú)特的表面設(shè)計(jì)和運(yùn)動方式，可以在根管預(yù)備過程中將切削的牙本質(zhì)碎屑壓入器械表面的凹槽，并通過連續(xù)旋轉(zhuǎn)方式將碎屑帶出根管，從而減少根尖區(qū)碎屑的堆積，降低碎屑推出根尖孔的可能[29]。那么，往復(fù)運(yùn)動的鎳鈦器械是否也能有效的避免將碎屑推出根尖孔呢？Benten S[30]等使用往復(fù)式單支銼Reciproc、連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼F360和Oneshape以及全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)銼Mtwo對80顆離體下頜中切牙進(jìn)行根管預(yù)備，并通過裝置收集擠壓出根尖孔外的碎屑，然后稱重。結(jié)果顯示Reciproc產(chǎn)生的碎屑最多。兩個連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼和全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)銼之間沒有顯著差異。研究者認(rèn)為這可能與往復(fù)式單支銼系統(tǒng)需要通過反復(fù)上下提拉才能預(yù)備至工作長度有關(guān)，上下提拉會在根管內(nèi)產(chǎn)生活塞效應(yīng)，加大了碎屑推出根尖孔的可能。

二、往復(fù)式運(yùn)動鎳鈦器械的臨床應(yīng)用

與全序列旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械不同，以WaveOne和Reciproc為代表的往復(fù)式運(yùn)動鎳鈦器械，僅一根銼完成根管預(yù)備。雖然廠家為適應(yīng)不同的根管直徑，設(shè)計(jì)了不同的型號，但是根管系統(tǒng)千變?nèi)f化，在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)該合理選擇鎳鈦預(yù)備器械，規(guī)范操作。

1.術(shù)前評估

根管治療前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，觀察根管的形態(tài)、彎曲度、有無鈣化不通或形態(tài)異常等。WaveOne和Reciproc均有三種不同的型號，WaveOne分別為21號0.06錐度、25號0.08錐度、40號0.08錐度，Reciproc分別為25號0.08錐度、40號0.06錐度和50號0.05錐度.臨床中，對于10號或15號不銹鋼器械難以順利到達(dá)工作長度的細(xì)小根管，可選擇WaveOne 21號銼；根尖孔未閉合的粗大根管或者年輕恒牙，當(dāng)25號或者30號不銹鋼器械無阻力到達(dá)工作長度時，可選擇40號銼或50號銼。大多數(shù)病例，25號銼即可完成根管預(yù)備。

2.建立可重復(fù)的順滑通路

正確開髓，揭全髓室頂，確保根管器械盡可能以直線路徑進(jìn)出根管。彭彬[31]等建議在使用機(jī)用鎳鈦器械之前，最好使用不銹鋼器械疏通至20號銼，并且嚴(yán)重彎曲根管、S型根管以及再治療病例均慎用。

也可以在10號K銼或C銼疏通根管后，使用機(jī)用Pathfile銼進(jìn)行根管初預(yù)備。Pathfile系統(tǒng)有三支銼，錐度都是0.02，器械尖端直徑分別是0.13、0.16和0.19mm。與不銹鋼器械相比，Pathfile具有非切割的尖端設(shè)計(jì)，方形的橫截面使其在鈣化和細(xì)小根管中也有較強(qiáng)的切割效力，鎳鈦合金材質(zhì)增加了器械的彈性和抗扭轉(zhuǎn)抗疲勞性能[32]。Pathfile和往復(fù)式運(yùn)動鎳鈦器械聯(lián)合使用，可以更好的維持根管原始形態(tài)，提高臨床效率[33]。

3.根管蕩洗

有效的根管蕩洗，可以帶走根管預(yù)備過程中產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑，同時溶解殘余牙髓組織，去除細(xì)菌并潤滑根管壁。根管預(yù)備過程中，每更換一支器械，均應(yīng)回銼并伴隨大量沖洗。單支銼由于根管預(yù)備時間短且無器械更換，根管壁暴露在沖洗液的時間也隨之縮短，所以建議適當(dāng)增加根管蕩洗的時間，推薦使用超聲蕩洗根管。研究表明超聲蕩洗可有效地清潔根管，減少診間疼痛發(fā)生率[34，35]。

三、總結(jié)

綜上所述，相較于連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械，往復(fù)式單支鎳鈦器械具有良好的根管成形能力，并可以較好的維持根管原始形態(tài)；其獨(dú)特的運(yùn)動方式和加工工藝，在根管內(nèi)產(chǎn)生較少的牙本質(zhì)微裂；同時具有良好的抗扭轉(zhuǎn)和抗疲勞性能且預(yù)備效率高。然而，在根管預(yù)備過程中，采用往復(fù)式運(yùn)動的鎳鈦器械會將更多的碎屑推出根尖孔這一情況尤其值得注意。

1 Esposito PT，Cunningham CJ.A comparison of canal preparation with nickel-titanium and stainless steel instruments.J Endod，1995，21（4）:173-176.

2 Johnsen R，Holtedahl KA.[Working hours and productivity of curative services in general practice in 1993.Practice profile of Norwegian primary physicians].Tidsskr Nor Laegeforen，1997，117（10）:1489-1492.

3 葛久禹.鎳鈦根管預(yù)備器械.中國實(shí)用口腔科雜志，2014，（1）:2-9.

4 Roane JB，Sabala CL，Duncanson MJ.The"balanced force"concept for instrumentation of curved canals.J Endod，1985，11（5）:203-211.

5 徐瓊，樊明文，范兵.平衡力法預(yù)備彎曲根管的臨床評價(jià).牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2002，（10）:550-553.

6 Wu MK，Wesselink PR.Efficacy of three techniques in cleaning the apical portion of curved root canals.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1995，79（4）:492-496.

7 Yared G.Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument:preliminary observations.Int Endod J，2008，41（4）:339-344.

8 Lim YJ，Park SJ，Kim HC，et al.Comparison of the centering ability of Wave.One and Reciproc nickel-titanium instruments in simulated curved canals.Restor Dent Endod， 2013， 38（1）:21-25.

9 Peters OA.Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems:a review.J Endod， 2004， 30（8）:559-567.

10 Pereira ES， Viana AC， Buono VT， et al.Behavior of nickel-titanium instruments manufactured with different thermal treatments.J Endod，2015，41（1）:67-71.

11 Maia FE，Dos RSR，Lima DM，et al.Shaping ability of ProTaper next， WaveOne， and reciproc in simulated root canals.J Contemp Dent Pract，2016，17（11）:902-906.

12 Burklein S， Hinschitza K， Dammaschke T， et al.Shaping ability and cleaning effectiveness of two single-file systems in severely curved root canals of extracted teeth:Reciproc and WaveOne versus Mtwo and ProTaper.Int Endod J，2012，45（5）:449-461.

13 Zinelis S，Eliades T，Eliades G.A metallurgical characterization of ten endodontic Ni-Ti instruments:assessing the clinical relevance of shape memory and superelastic properties of Ni-Ti endodontic instruments.Int Endod J，2010，43（2）:125-134.

14 Marceliano-Alves MF， Sousa-Neto MD， Fidel SR， et al.Shaping ability of single-file reciprocating and heat-treated multifile rotary systems:a micro-CT study.Int Endod J，2015，48（12）:1129-1136.

15 Kansal R，Rajput A，Talwar S，et al.Assessment of dentinal damage during canal preparation using reciprocating and rotary files.J Endod，2014，40（9）:1443-1446.

16 Shemesh H，Wesselink PR，Wu MK.Incidence of dentinal defects after root canal filling procedures.Int Endod J，2010，43（11）:995-1000.

17 Abou ENH，Abd EKK.Dentinal damage and fracture resistance of oval roots prepared with single-file systems using different kinematics.J Endod，2014，40（6）:849-851.

18 Ashwinkumar V，Krithikadatta J，Surendran S，et al.Effect of reciprocating file motion on microcrack formation in root canals:an SEM study.Int Endod J，2014，47（7）:622-627.

19 Ruddle CJ.The ProTaper endodontic system:geometries，features，and guidelines for use.Dent Today，2001，20（10）:60-67.

20 Zandbiglari T，Davids H，Schafer E.Influence of instrument taper on the resistance to fracture of endodontically treated roots.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2006，101（1）:126-131.

21 Kansal R，Rajput A，Talwar S，et al.Assessment of dentinal damage during canal preparation using reciprocating and rotary files.J Endod，2014，40（9）:1443-1446.

22 Abou ENH，Abd EKK.Dentinal damage and fracture resistance of oval roots prepared with single-file systems using different kinematics.J Endod，2014，40（6）:849-851.

23 Ferreira F，Adeodato C，Barbosa I，et al.Movement kinematics and cyclic fatigue of NiTi rotary instruments:a systematic review.Int Endod J，2017，50（2）:143-152.

24 Jalali S，Eftekhar B，Paymanpour P，et al.Effects of Reciproc，Mtwo and ProTaper Instruments on Formation of Root Fracture.Iran Endod J，2015，10（4）:252-255.

25 Karatas E，Arslan H，Buker M，et al.Effect of movement kinematics on the cyclic fatigue resistance of nickel-titanium instruments.Int Endod J，2016，49（4）:361-364.

26 Gambarini G，Grande NM，Plotino G，et al.Fatigue resistance of engine-driven rotary nickel-titanium instruments produced by new manufacturing methods.J Endod， 2008， 34（8）:1003-1005.

27 Pedulla E， Grande NM， Plotino G， et al.Influence of continuous or reciprocating motion on cyclic fatigue resistance of 4 different nickel-titanium rotary instruments.J Endod，2013，39（2）:258-261.

28 De-Deus G，Neves A，Silva EJ，et al.Apically extruded dentin debris by reciprocating single-file and multi-file rotary system.Clin Oral Investig，2015，19（2）:357-361.

29 Ferraz CC，Gomes NV，Gomes BP，et al.Apical extrusion of debris and irrigants using two hand and three engine-driven instrumentation techniques.Int Endod J， 2001， 34（5）:354-358.

30 Burklein S，Benten S，Schafer E.Quantitative evaluation of apically extruded debris with different single-file systems:Reciproc， F360 and OneShape versus Mtwo.Int Endod J，2014，47（5）:405-409.

31 彭彬.牙髓病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015.32王芬，薛明.鎳鈦器械研究進(jìn)展.中國實(shí)用口腔科雜志，2011，（6）:377-382.

33 Berutti E， Cantatore G， Castellucci A， et al.Use of nickel-titanium rotary PathFile to create the glide path:comparison with manual preflaring in simulated root canals.J Endod，2009，35（3）:408-412.

34 Goldberg F，Artaza LP，De Silvio A.Effectiveness of different obturation techniques in the filling of simulated lateral canals.J Endod，2001，27（5）:362-364.

35 彭彬，陳書蘭，范兵，等.根管超聲沖洗效果的臨床評價(jià)及實(shí)驗(yàn)研究.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，（3）:35-37.