張艷霞，秦曉兵，許建邦，馬強(qiáng)，趙曉彥

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗蒙中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 014400）

0 引言

許建邦老師，中醫(yī)世家出生，中醫(yī)主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作30載，巴彥淖爾市名中醫(yī)，2014年，全國基層名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇，主編專著一部，擅長治療心腦血管及內(nèi)、外、婦、兒各科疑難雜癥。

許老師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)德高尚，學(xué)驗(yàn)俱豐，從臨床實(shí)踐過程中逐步總結(jié)制定治療各系統(tǒng)疾病經(jīng)驗(yàn)方百余首，臨床療效顯著。我有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。許老師把西醫(yī)的生化檢查看作“微觀辨證”，在組方用藥中多有借鑒，能將中西醫(yī)用藥很好地結(jié)合起來，跟師期間，老師的“心衰合劑”[1]在治療慢性心功能不全上多有效驗(yàn)，如許老師認(rèn)為西醫(yī)的慢性心功能不全病相當(dāng)于中醫(yī)的“心悸”“心痛”“咳喘”“水腫”等病范疇。其總的病機(jī)以虛為主，虛實(shí)夾雜，治療上以補(bǔ)為主，攻補(bǔ)兼顧。臨床中經(jīng)合理加減，舉一反三，療效顯著?，F(xiàn)將許老師應(yīng)用此方治療慢性心功能不全的臨床經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 病因病機(jī)

本病病因?yàn)檎龤獠蛔悖昀象w虛，反復(fù)感邪，加之起居失宜，勞倦思慮過度，導(dǎo)致心肝肺腎俱傷、水濕停聚、氣滯血瘀而成，病變臟腑以心為主，涉及肝脾肺腎四臟，同時(shí)與氣（陽）、血、水關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實(shí)之證。許老師認(rèn)為：心腎陽虛是慢性心功能不全的基礎(chǔ)，這和郭子光[2]論“頑固心衰，從少陰論治”不謀而合。心腎同屬少陰，且通過經(jīng)絡(luò)相連，中老年人腎氣虛，心氣亦虛，故《靈樞-天年》篇說[3]：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥”，加之久患心肺之疾，日久遷延不愈，更加耗傷陽氣。肺脾功能失調(diào)是關(guān)鍵：心主血，肺主氣，朝百脈，通調(diào)水道，血在脈道中運(yùn)行，必賴肺氣的推動，正所謂“氣行則血行”，肺氣不足，運(yùn)血無力，使血流緩慢而發(fā)生瘀滯，表現(xiàn)為胸悶氣短，呼吸困難，口唇發(fā)紺。又肺主表，肺衛(wèi)不固，外邪入侵，正邪交爭，發(fā)為寒熱；肺失宣肅，發(fā)為咳喘，肺病累及于心，肺失宣降，治節(jié)之動，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽；痰阻脈絡(luò)，脈道不利，瘀血內(nèi)結(jié)，則會閉塞心氣，從而導(dǎo)致心氣虧虛，心脈瘀阻，陰陽失調(diào)[4-6]。脾主運(yùn)化，升清降濁，脾統(tǒng)血，為后天之本，肺脾同為太陰，五行中為母子，在生理病理上關(guān)系密切，脾虛則運(yùn)化無力，痰濕內(nèi)聚，水濕內(nèi)停，凌心射肺，可加重喘促、心悸、水腫等心衰的表現(xiàn)。慢性心功能不全，病程纏綿，經(jīng)久不愈，常陽損及陰，陰損及陽，而致陰陽兩虛。綜上，總的病機(jī)為心腎陽虛，肺脾不足，水濕泛濫，氣滯血瘀，治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰，溫陽化氣，利水消腫，行氣活血。自創(chuàng)“心衰合劑”驗(yàn)方，再根據(jù)臨床不同情況加減變通予以兼顧可以通治本病[7-8]。

2 組方特色和加減應(yīng)用

心衰合劑湯方用藥共17味，藥物組成為：人參（另煎）、附子（先煎）、麥冬、生白術(shù)、桂枝、炙甘草、茯苓、丹參、降香、川牛膝、檀香、紅花、郁金、車前子、澤瀉、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）。人參配附子：大補(bǔ)元?dú)?，回陽救逆；麥冬：養(yǎng)陰潤肺，益胃生津；茯苓配白術(shù)：健脾燥濕利水；桂枝：溫通經(jīng)脈，助陽化氣；丹參、降香、紅花：活血祛瘀止痛；牛膝：活血祛瘀力較強(qiáng)，性善下行；郁金：既能入氣分以行氣解郁，又能入血分以涼血活血；車前子、澤瀉：利水滲濕；龍骨、牡蠣：鎮(zhèn)驚安神；炙甘草：調(diào)和諸藥。以上諸藥，均根據(jù)慢性心功能不全所表現(xiàn)的心腎陽虛，肺脾不足，水濕泛濫，氣滯血瘀之關(guān)鍵所設(shè)，起到益氣養(yǎng)陰、溫陽化氣、利水消腫、行氣活血之功效。這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療慢性心功能不全的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管大法不謀而合。

臨證之時(shí)，本方尚需隨癥加減，氣虛甚者加黃芪；氣陰兩虛為主去桂枝、附子、車前子、川牛膝，澤瀉，人參改用太子參、西洋參，加五味子；水氣凌心加葶藶子；心陽虛脫用參附龍牡救逆湯，中西醫(yī)結(jié)合搶救。全方抓住慢性心功能不全患者以虛為主，虛實(shí)夾雜的本質(zhì)，用大劑益氣養(yǎng)陰，溫陽活血藥組方，正中其心腎陽虛，肺脾不足，氣陰兩虛，水濕泛濫，氣滯血瘀的總病機(jī)，故在臨床上以心衰合劑為主，靈活加減運(yùn)用，療效顯著。

3 治療舉隅

3.1 風(fēng)心病心功能不全

劉某，男，72歲，初診：2016年10月12日。主訴：胸悶氣短十余年，伴心悸，加重10余日。現(xiàn)病史：患者10余年前患有風(fēng)濕性心臟病，心臟二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，主動脈關(guān)閉不全，體力活動后胸悶氣短癥狀明顯加重，休息后癥狀可緩解，輕度日?；顒舆€可承受，心功能評價(jià)3級。10余日前因勞累癥狀復(fù)發(fā)，時(shí)輕時(shí)重。昨日，胸悶氣短突然加重，為求系統(tǒng)治療，特來老師門診?，F(xiàn)癥見：心慌，胸悶氣短，汗出，活動后加重，不可平臥，睡眠不佳，飲食尚可，二便正常，舌質(zhì)紫暗，苔略黃膩，脈促結(jié)代。體格檢查：T 36.3℃，Bp 120/75mmHg，P 90次/min，心臟聽診房顫，各瓣膜區(qū)均有病理性雜音，心臟向左右擴(kuò)大，肺部聽診正常，腹軟，無壓痛反跳痛，頸靜脈怒張，肝大，脾未觸及，肝靜脈回流征陽性，腸鳴音正常，雙下肢輕度浮腫。余（-）。

西醫(yī)診斷：（1）風(fēng)濕性心臟病；（2）房顫；（3）心衰（全心功能不全）。中醫(yī)診斷：心悸-心陽不振，氣陰兩虛，水濕泛濫，氣滯血瘀。

治法：益氣養(yǎng)陰，溫陽化氣，利水消腫，行氣活血。處方：心衰合劑加減。人參9g（先煎）、附子15g（先煎）、太子參15g、生白術(shù)15g、炙甘草6g、茯苓15g、丹參15g、降香12g、川牛膝15g、檀香6g（后下）、紅花6g、郁金15g、瓜蔞18g、半夏10g、澤瀉15g、黃連3g（打碎）、天竺黃15g。5劑水煎服。二診：2016年11月30日患者自訴：服藥5劑后，心慌、胸悶、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可平臥，睡眠癥狀有所改善，但因家里有事，服藥中斷，此次癥狀又發(fā)，愿繼續(xù)服藥鞏固，舌質(zhì)紫暗，苔略黃膩，促結(jié)代。一方加路路通15g、龍骨30g、朱砂1g（沖服）。繼服6劑。三診：2016年12月7日患者自訴：自我感覺良好，偶感氣短，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈沉，效不更方，繼服6劑，如有不適，門診隨訪。

臨證體會：此例中，在心衰合劑原方基礎(chǔ)上，加上黃連、天竺黃、半夏起到清熱化痰的作用，百病多為痰作祟。病情明顯好轉(zhuǎn)，二診結(jié)合四診加路路通15g、龍骨30g、朱砂1g（沖服），加強(qiáng)通絡(luò)活血、重鎮(zhèn)安神之效。三診效不更方，患者近期未在復(fù)診。

3.2 冠心病心功能不全

王某某，男，64歲，2017年3月10日初診。主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2d，伴心悸、氣短?，F(xiàn)病史：患者1年前因左側(cè)心痛就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，行心臟冠脈造影診斷為冠心病，經(jīng)住院對癥支持治療，上訴癥狀好轉(zhuǎn)，出院后長期服用阿司匹林、氨氯地平等藥，2天前患者因勞累過度出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，以刺痛為主，憋悶不舒，持續(xù)時(shí)間30s，無大汗，伴有心悸、稍活動氣短，夜間不能平臥，雙下肢輕度水腫，為求系統(tǒng)治療，特來老師門診，現(xiàn)癥見：心前區(qū)疼痛，以刺痛為主，憋悶不舒，舌下含服救心丸可緩解，無肢體放射痛，無大汗，伴有心悸、稍活動氣短，夜間不能平臥，雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)紫暗，苔黃厚膩，脈促結(jié)代。心率：100次/min，血壓120/80mmHg，體溫36.5℃，心電圖示：頻發(fā)室性早搏，ST-T改變，心彩超示：左房增大，室壁增厚，BNP偏高。有高血壓病史。

西醫(yī)診斷：（1）冠心病；（2）心率失常-頻發(fā)室性早搏，ST-T改變；（3）慢性心功能不全。中醫(yī)診斷：心痛-心腎陽虛，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀。

治療：益氣養(yǎng)陰，溫陽化氣，利水消腫，活血化瘀，安神定驚。方藥：心衰合劑加減。人參9g（先煎）、附子15g（先煎）、太子參15g、生白術(shù)15g、炙甘草6g、茯苓15g、丹參15g、降香12g、川牛膝15g、檀香6g（后下）、紅花6g、郁金15g、瓜蔞18g、半夏10g、澤瀉15g、黃連3g（打碎）、天竺黃15g。5劑水煎服。二診：2017年3月16日，患者自訴：服上述5劑湯藥后，胸痛未再發(fā)作，胸悶、心悸、氣短緩解，雙下肢水腫減輕，心臟聽診正常。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大，苔黃厚膩，脈沉遲。繼續(xù)上訴原方5劑。追訪療效顯著。

臨證體會：患者素有高血壓病史，1年前又診斷為冠心病，病情遷延不愈，日久損傷心腎陽氣，氣化無力，氣機(jī)阻滯，則瘀血、痰飲、水飲內(nèi)生，出現(xiàn)水氣凌心，氣滯血瘀。

4 結(jié)語

通過上述介紹，初步總結(jié)了許老師以心衰合劑方為主治療“心悸”“心痛”等慢性心功能不全病的臨床驗(yàn)案實(shí)例。上述案例雖為不同疾病，但總病機(jī)均為心腎陽虛、肺脾不足、水濕泛濫、氣滯血瘀導(dǎo)致的疾病，病機(jī)大體相同，故可用同一方加減治療，體現(xiàn)中醫(yī)異病同治的經(jīng)典思想[9-10]。心衰合劑驗(yàn)方抓住心衰患者以心腎陽虛為本，氣滯血瘀、水濕內(nèi)停為標(biāo)的特點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，用大劑益氣養(yǎng)陰、溫陽利水活血藥組成，為慢性心功能不全的中醫(yī)治療提供了行之有效的方法。臨床療效顯著，值得推廣。

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