胡建榮

鶴壁市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，河南 鶴壁 458030

頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy, CEA）是臨床上治療因動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄的常用方法，可以顯著降低腦卒中的風險，改善腦部供血供氧[1]，提高患者的生活質量。手術過程中需要暫時阻斷患者的頸動脈，可能出現(xiàn)腦部組織的缺血缺氧，目前常用的預防措施包括有升高血壓、減少頸動脈阻斷時間以及使用流轉技術等。而臨床上最關心問題是流轉技術的使用適應征[2]，雖然流轉技術可以改善腦部血供狀況，但是同時也增加了手術難度和手術時間，反而可能會加劇腦部損害。因此，術中密切監(jiān)測腦部血流灌注和代謝情況可以作為流轉術的使用依據(jù)，目前最常用腦部檢測技術包括腦電圖（electroencephalogram, EEG）監(jiān)測、頸靜脈血氧飽和度（jugular bulb venous oxygen saturation, SjO2）等[3]，雖然有報道稱EEG監(jiān)測大腦皮質神經(jīng)電活動受麻醉等因素影響較大，且普通腦電波信號是未有經(jīng)過處理的，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師來觀察，又受主觀因素影響，但是在20世紀80年代后，EEG信號擁有自動化處理系統(tǒng)，腦電波信號的顯示更加清楚，判斷上也更為客觀[4]。故本研究對21例CEA患者采用EEG進行術中監(jiān)測，以便了解EEG監(jiān)測的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2018年6月在本院行CEA的患者為研究對象，所有病例均由頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)血管內有斑塊，并且進一步由電子計算機掃描血管造影（computerized angiography, CTA）予以證實[5]。納入標準：⑴符合頸動脈內膜剝脫術適應征；⑵無明顯心腦疾病者；⑶臨床病歷資料完整者。排除伴有嚴重臟器功能衰竭者。最終有21例患者納入研究，其中，男性11例，女性10例，年齡46～65歲，平均年齡（52.21±7.63）歲。

1.2 監(jiān)測方法

選擇氣管插管全身麻醉法，采用廣州尼高力科學儀器有限公司生產(chǎn)的腦電圖儀，按國際10/20系統(tǒng)安置21個頭皮電極（盤狀電極）和2個耳電極，從麻醉誘導前至手術結束麻醉清醒，用8導聯(lián)腦電監(jiān)測記錄。濾波范圍：低頻濾波0.5 Hz，高頻濾波60 Hz，紙速30 mm/s，敏感度60 ～ 8000 μV/mm。

1.3 觀察方法

觀察和記錄手術前后EEG變化情況、相關處理措施以及患者的預后情況。

2 結果

頸內動脈阻斷前，16例患者EEG未見明顯新的持續(xù)性病灶變化，另有5例患者出現(xiàn)同側相應導聯(lián)的低電壓變化，提示出現(xiàn)低血壓，麻醉醫(yī)師采取相應處理升高血壓后EEG恢復至基線水平。頸內動脈阻斷后，15例患者沒有出現(xiàn)新的EEG改變，而有6例患者出現(xiàn)了異常變化。其中有2例出現(xiàn)了雙側導聯(lián)的低電壓改變，隨即升高血壓后恢復正常；1例在頸動脈阻斷1 min后出現(xiàn)同側導聯(lián)的慢波變化，并且伴有快波幅度的輕度降低，未采取特殊處理，觀察5 min后恢復正常；1例頸動脈阻斷30 s后出現(xiàn)單側慢波變化合并顯著低電壓，此時血壓為168/98 mm Hg，采取流轉處理，流轉管開放4 min后EEG恢復至基線水平；2例出現(xiàn)雙側持續(xù)性慢波合并低電壓變化，其中1例在流轉4 min后自行恢復，另外1例流轉后仍為異常，采取相應處理調整后EEG恢復至基線水平。術后所有患者復查腦部CT，均沒有見到明顯腦部缺血或出血體征或癥狀。

3 討論

理想狀態(tài)下監(jiān)測CEA術中腦部缺血缺氧的指標應該具備高敏感度和特異度、簡單易行，且不受其他因素的干擾[6]。目前還沒有確切證據(jù)表明哪種監(jiān)測手段更為可靠[7]，尋找和比較相關監(jiān)測方法是臨床醫(yī)師重點關注的地方。EEG監(jiān)測采用現(xiàn)代精密電子儀器，從患者頭皮上將腦部生物電加以放大而形成腦電波形圖，EEG在臨床上用于監(jiān)測術中腦部活動的時間已久，也證實是評估腦功能活動非常有效的神經(jīng)電生理監(jiān)測方法[8]。EEG電生理改變受到大腦局部缺血的影響，因此是監(jiān)測腦部動脈缺血的有效手段[9]。正常情況下，腦部血流量為45～55 ml/（min·100 g），當腦部血流量降低到20 ml/（min·100 g）時，EEG就會出現(xiàn)異常電波信號。當?shù)陀?2 ml/（min·100 g）時，常提示出現(xiàn)神經(jīng)損傷[10]。故EEG可以有效預測大腦皮層缺血狀況。

CEA術中阻斷頸動脈引起的EEG變化也是目前研究的熱點，約有20%的患者因為頸動脈的阻斷會出現(xiàn)EEG的變化[11]，主要的EEG變化是波幅減弱，頻率降低，以及θ波或δ波不同程度的增加[12]。頸動脈阻斷后EEG的變化主要發(fā)生在腦部同側，當對側頸動脈存在狹窄以及閉塞，存在血流障礙時，也會出現(xiàn)腦部雙側EEG的變化[13]。通常情況下，輕快頻率波形提示輕度腦缺血，慢波的不斷增加就提示重度腦出血[14]。波幅降低持續(xù)超過30 min就腦缺血引起的腦損傷有明顯關系。超過80%的患者會在頸動脈阻斷1 min后出現(xiàn)EEG變化，50%的患者出現(xiàn)在阻斷后30 s，臨床上嚴重EEG變化出現(xiàn)的時間會更早[15]。缺血引起的EEG變化一般會在阻斷開放后的1～4 min恢復到阻斷前水平[16]。

本研究的結果顯示，21例患者在手術前后共有5例出現(xiàn)低電壓表現(xiàn)，升高血壓后EEG可恢復正常。血壓變化也是EEG對于CEA術中重要的監(jiān)測指標，而血壓的改變引起EEG的異常變化也是術中最常見的表現(xiàn)類型[17]。手術過程中各種原因引起的血壓下降，當互換一定程度后會引起腦部血流的改變，EEG也會出現(xiàn)相應的變化[18]。低血壓下EEG改變多為兩側大腦半球較慢節(jié)律波動，即低電壓改變。升高血壓可以增加腦部血流灌注量，EEG改變也會逐漸恢復正常。另外，頸動脈阻斷后有4例患者出現(xiàn)同側導聯(lián)的慢波變化和低電壓表現(xiàn)故考慮是腦部組織出現(xiàn)缺血缺氧，故立即行流轉術，恢復大腦血供狀態(tài)，防止腦卒中的發(fā)生。Zheng F等[19]研究報道某些情況下頸內動脈阻斷造成大腦一側供血障礙，而另外一側供血不充分時，即使血壓維持在正常水平，大腦組織也會出現(xiàn)缺血狀態(tài)，EEG也會有相應新的異常表現(xiàn)[20]，此時如果僅僅關注血壓的變化，不去考慮其他原因，可能會造成嚴重不良預后。因此，術中EEG出現(xiàn)的任何異常都應該立即通知手術醫(yī)師，如果合并血壓的持續(xù)性升高，都應該積極考慮流轉術。