董磊鵬 盧小蓓 馬繼偉

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，河南 鄭州 450008；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

馬繼偉，男，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，解放軍總醫(yī)院博士后，從事中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟疾病臨床、教學(xué)、科研工作12年，主持參與國家自然基金面上項目2項，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，善于中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病、糖尿病腎臟疾病、狼瘡性腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病并形成自身特色。

皮膚瘙癢是指皮膚發(fā)癢不適并誘發(fā)搔抓欲望，在終末期腎病患者中尤為常見，稱之為尿毒癥皮膚瘙癢（UP），約15%～49%的患者于透析前已表現(xiàn)該癥狀，在透析患者中約占50%～90%[1]。其臨床主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的皮膚發(fā)癢，多見于胸背、四肢和頭部，陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間不等，夜間明顯，?？勺孕芯徑?，外部環(huán)境如熱、透析、壓力、冷、身體活動和降雨等會影響或加重瘙癢，搔抓后可出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚損傷，如皮膚瘢痕、結(jié)痂、色素沉著、苔蘚樣變等，常導(dǎo)致尿毒癥患者神經(jīng)精神異常如焦慮、抑郁、失眠等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

1 病因病機

中醫(yī)對UP并無統(tǒng)一病名，因其以皮膚瘙癢為主要特征，多將其劃分為 “風(fēng)瘙癢” “癢風(fēng)”等范疇，關(guān)于其病因病機，大多認(rèn)為皆屬于 “風(fēng)”，如外感熱毒風(fēng)邪之外風(fēng)，正如 《素問》所載： “外邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，以及血虛、血燥、血熱引起的內(nèi)風(fēng)。楊棟等[2]學(xué)者將UP分為血虛 （燥）生風(fēng)、濕濁內(nèi)蘊、毒邪壅滯、肝膽郁 （濕）熱及營衛(wèi)不和等證型，并通過養(yǎng)血祛風(fēng)、清熱燥濕、活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)等治法，取得較好臨床效果。終末期腎病患者病機多以本虛標(biāo)實為多，臟器虛損為本，水濕、瘀血為標(biāo)，又因其免疫力低下，多易感外邪，兼夾表證，臨床以濕熱風(fēng)邪多見。

2 研究現(xiàn)狀

目前對UP并沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)認(rèn)為滿足以下2條即可確診： （1）符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，CKD 5期 （eGFR＜15 mL/min 1.73 m2）； （2） 符合皮膚瘙癢診斷標(biāo)準(zhǔn)：不同程度的皮膚瘙癢，且2周內(nèi)至少瘙癢3天，每天數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘或以一種特定瘙癢模式持續(xù)大于6個月。根據(jù)UP可能的發(fā)病機制分為透析相關(guān)性因素和非透析相關(guān)性因素：前者指透析過程中可能與血液接觸的物質(zhì)導(dǎo)致了瘙癢的發(fā)生和加重；后者相關(guān)發(fā)病機制有皮膚干燥，周圍神經(jīng)病變，二價離子如鈣、鎂、磷等濃度升高，血PTH、組胺、血維生素A、膽汁酸、P物質(zhì)、阿片樣物質(zhì)等水平升高，免疫炎癥，糖基化終產(chǎn)物在皮膚角質(zhì)層聚積，外周血干細(xì)胞因子升高，營養(yǎng)不良等。根據(jù)皮膚瘙癢的神經(jīng)病理機制：皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞分泌的內(nèi)源性致癢物質(zhì)如細(xì)胞因子、胺類、神經(jīng)肽、神經(jīng)生長因子等，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺或直接刺激皮膚C型纖維末梢，通過脊神經(jīng)后根-對側(cè)脊髓丘腦束-丘腦-下丘腦-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-大腦皮質(zhì)神經(jīng)通路傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生搔抓愿望并誘發(fā)皮膚瘙癢，據(jù)此過程可將瘙癢分為皮膚源性瘙癢、神經(jīng)病變性瘙癢、神經(jīng)源性瘙癢、精神性瘙癢[3]，然而UP患者在上述多種因素作用下可能同時存在一種或幾種類型的瘙癢。

由于UP常發(fā)生于復(fù)雜的代謝環(huán)境中，往往不能由單一類型或單一機制來解釋，其治療方法亦多種多樣，治療方法包括：局部藥物治療：皮膚潤滑劑、辣椒辣素、普莫卡因洗液和他克莫司軟膏等；藥物治療：抗組胺藥如氯雷他定、酮替芬、西替利嗪，抗癲癇藥如加巴噴丁、普瑞巴林 （PG），阿片受體拮抗劑如納曲酮、納呋拉啡、CR845、納布啡，抗抑郁藥如舍曲林，抗炎藥物如己酮可可堿 （PTX）、沙利度胺、色甘酸鈉（CS）、煙酰胺、ω-3脂肪酸、硫酸鋅，精神藥物如氯硝西泮，5-HT3受體拮抗劑如格拉司瓊，白三烯受體拮抗劑如孟魯司特，及消膽胺、活性炭等；腎臟替代治療：腎移植、充分透析如血液透析聯(lián)合血液灌流；其他如紫外線B療法、乳果糖灌腸、甲狀旁腺切除術(shù)；中醫(yī)中藥治療：如針灸、臍療、中藥灌腸、中藥外洗、中藥熏蒸及中藥口服湯劑等[4-5]。

3 辨證要點

麻黃連翹赤小豆湯出自 《傷寒論》262條： “傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。由麻黃、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、桑自皮、生姜、甘草組成，其方證的基本病機為濕熱熏蒸于表，或濕熱兼表。辨證要點是：身黃如橘子色，小便不利而色黃，心煩，身癢，無汗，甚者水腫，或伴惡寒、發(fā)熱等表證，舌紅，苔黃或黃膩或黃白相兼，脈滑或滑數(shù)或浮滑等。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該方可以通過疏風(fēng)清熱，利濕解毒，祛風(fēng)止癢治療尿毒癥皮膚瘙癢癥。

4 典型病例

劉某，男，48歲，于2017年9月12日就診，主訴：雙下肢水腫伴血肌酐升高5個月，皮膚瘙癢1周。5個月前因雙下肢指凹性水腫，查血肌酐461 μmol/L，雙腎體積縮小，并腎性貧血，計算內(nèi)生肌酐清除率12 mL/min，診斷慢性腎臟病CKD 5期，接受中西醫(yī)結(jié)合對癥治療；1周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，背部及雙下肢明顯，夜間加重，伴皮膚干燥，乏力，心煩，口干渴，納眠差，尿量色黃量少，大便干，雙下肢輕度指凹性水腫，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細(xì)，查血肌酐544 μmol/L，血鈣1.6 mmol/L， 血磷2.15 mmol/L， PTH 378 pg/mL， Hb 62 g/L，視覺模擬評分法 （VAS）瘙癢評分7分。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病CKD 5期；中醫(yī)診斷：癢風(fēng)，血虛濕熱證。西醫(yī)治療：控制血壓血糖，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，糾正并發(fā)癥；中醫(yī)治療：養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱利濕，處方：麻黃9 g，連翹18 g，赤小豆15 g，炒苦杏仁9 g，桑白皮15 g，燙水蛭9 g，炒桃仁12 g，北柴胡18 g，黃芩9 g，黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草9 g。7付，水煎服，日1付，早晚分服。

二診：皮膚瘙癢有所緩解，VAS瘙癢評分5分，乏力、口干渴減輕，查血肌酐373 μmol/L，血鈣1.87 mmol/L，血磷1.44 mmol/L，Hb 70 g/L，繼服上方1周。

三診：皮膚瘙癢、口干渴癥狀基本消失，乏力明顯緩解，雙下肢水腫減輕，尿量增加色淡，VAS瘙癢評分1分，查血肌酐437 μmol/L，血鈣1.8 mmol/L，血磷1.16 mmol/L，Hb 84 g/L，繼服上方1周鞏固治療。

5 討論

現(xiàn)代藥理研究表明：麻黃中有效成分可以抑制過敏介質(zhì)的釋放，具有顯著的抗過敏作用[6]，桑白皮水提物可降低血管通透性，可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，通過調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞功能發(fā)揮抗過敏作用[7]。動物實驗表明：麻黃連翹赤小豆湯有顯著的止癢作用，并可以通過抑制機體的特異性IgE生成，抑制抗原攻擊后的肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺的分泌，從而發(fā)揮抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[8-9]。亦有不少醫(yī)者在臨床中應(yīng)用該方治療皮膚瘙癢療效明顯[10-11]，目前常用于治療奶癬、急慢性蕁麻疹、日光性皮炎、黃褐斑、痤瘡、濕疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹等皮膚病，急慢性腎小球腎炎、肝膽疾病、周圍血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、異食癥、逆行射精等病癥。上述研究提示麻黃連翹赤小豆湯可改善皮膚源性瘙癢癥狀，但其對神經(jīng)病變性瘙癢、神經(jīng)源性瘙癢、精神性瘙癢是否有干預(yù)靶點，有待進一步實驗證實。文中病案可以觀察到在整個治療過程中患者的血清磷水平出現(xiàn)持續(xù)下降，患者未服用磷結(jié)合劑，該結(jié)果是否與服用中藥存在因果關(guān)系尚不明確，患者的皮膚瘙癢癥狀緩解是否與麻黃連翹赤小豆湯能調(diào)節(jié)鈣磷代謝有關(guān)，我們將在日后臨床中繼續(xù)予以觀察研究。

終末期腎病皮膚瘙癢是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的難點，其發(fā)病機制復(fù)雜，治療方法多樣，但除腎移植外仍無特效的治療方法，目前正是祖國醫(yī)學(xué)發(fā)揮長處之時，臨床應(yīng)用中醫(yī)藥辨證與辨病相結(jié)合治療，運用外治、內(nèi)治及綜合治療等方法，取得了明顯的療效，但仍缺乏大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究。臨床醫(yī)師亦需結(jié)合患者情況，分析具體病因，采取合適有效的個體化治療方案，以緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量，回歸社會生活。

[1]Narita I， Iguchi S， Omori K， et al.Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients[J].Journal of Nephrology，2008，21(2):161.

[2]楊棟，易鐵鋼，鄭義侯，等.中醫(yī)治療尿毒癥皮膚瘙癢的思路與方法[A].第二十次全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議論文集[C].第二十次全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議，2007.

[3]廖萬清，朱宇.皮膚瘙癢的研究進展及治療現(xiàn)狀[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(6):555-557.

[4]戴維生，熊光軍，姜明.黃地腎衰瘙癢洗液治療尿毒癥皮膚瘙癢34例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2014，55(14):1216-1218.

[5]郭佩玲.茵陳蒿湯治療血液透析患者頑固性皮膚瘙癢癥29例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，1998(9):551-552.

[6]沈映君，陳長勛.中藥藥理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012:37-38.

[7]李良昌，秦向征，延光海，等.桑白皮水提取物的抗過敏作用[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2011，34(2):103-105.

[8]李小慧.麻黃連翹赤小豆湯抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的作用及作用機理實驗研究[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2003.

[9]邱明義，李小慧，石拓，等.麻黃連翹赤小豆湯血清對肥大細(xì)胞脫顆粒、組胺生成的影響[J].中藥藥理與臨床，2003，19(5):3-4.

[10]溫桂榮.運用經(jīng)方治療皮膚病體會[J].中醫(yī)雜志，2012，53(20):1777-1779.

[11]李萍，黃正蓉，張思嘉，等.麻黃連翹赤小豆湯在皮膚科中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010(6):6-9.