史省偉 李合國(guó)

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級(jí)，河南 鄭州 450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000）

慢性萎縮性胃炎 （chronic atrophic castritis，CAG）是以胃腺體萎縮、胃黏膜變薄、黏膜肌層增厚等為主要病理改變的慢性炎癥疾病，可伴有腸上皮化生、異型增生，為癌前病變[1]。該病以上腹部脹滿或疼痛、納呆為主要臨床表現(xiàn)，伴有反酸、噯氣、乏力等癥狀，后期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀；西醫(yī)診斷按照 《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[2]中CAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病屬中醫(yī)學(xué)“胃痞” “痞滿” “嘈雜”等范疇。中醫(yī)藥治療本病有著西醫(yī)難于比擬的優(yōu)勢(shì)。李合國(guó)教授勤求古訓(xùn)，拜訪名師，先后師從國(guó)醫(yī)大師李振華教授，全國(guó)名老中醫(yī)李乾構(gòu)教授，經(jīng)方大家李發(fā)枝教授，從事脾胃病臨床、科研、教學(xué)工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸聆師教誨，受益頗多，現(xiàn)將其辨治CAG經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 謹(jǐn)守病因病機(jī)

《素問(wèn)·五常政大論》曰： “備化之紀(jì)……其病痞”“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿痞塞”； 《諸病源候論·痞噫病》： “由憂恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致?！惫蔆AG多與外邪侵襲，誤下傷正，飲食不節(jié)，饑飽失宜，情志不調(diào)因素等有關(guān)，上述病因均可影響至胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，發(fā)為本病。李教授根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為本病主要病機(jī)，其虛者以脾胃氣虛、胃陰不足為主，實(shí)者主要有肝郁、濕熱，久病入絡(luò)，胃絡(luò)瘀阻是CAG的重要重要病機(jī)[3]。

1.1 脾胃氣虛為本 《普濟(jì)方·虛勞心腹痞滿》： “夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛(wèi)不足，復(fù)為寒邪所乘，飲食入胃，不能傳化，停積于內(nèi)，故中氣痞塞，胃脹不通，故心腹痞滿也”；清·劉一仁 《醫(yī)學(xué)傳心錄·病因賦·痞滿脾倦積濕而成》曰： “脾倦無(wú)力運(yùn)化，水谷精微失布，濕成痰，停聚于中脘，故痞也”； 《雜病源流犀燭》曰： “痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁運(yùn)化，心下痞塞滿”，胃痞雖病在胃，然與脾密切相關(guān)，脾胃同居中焦，以膜相連，足太陰經(jīng)屬脾絡(luò)胃，足陽(yáng)明經(jīng)屬胃絡(luò)脾，兩者構(gòu)成表里配合關(guān)系。上述諸多因素均可損傷脾胃，脾胃氣虛，胃失所養(yǎng)，而致胃腺體萎縮，李師認(rèn)為胃病日久，累及脾臟，脾氣受損，運(yùn)化失職，清氣不升，濁氣不降，中焦氣機(jī)不利，故作胃痞，故本病以脾胃氣虛為基本病機(jī)。同時(shí)慢性萎縮性多在原有胃疾基礎(chǔ)上，遷延不愈發(fā)展而來(lái)，病程日久，脾胃之氣虧虛，化生津液力量減弱，可導(dǎo)致胃陰不足。

1.2 肝郁、濕熱為標(biāo) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝與脾胃關(guān)系密切，脾胃氣虛，氣血生化不足，使肝體失養(yǎng)，加之情志不暢，則可影響肝之疏泄，肝失條達(dá)，肝氣橫乘犯胃，胃氣郁滯則脘腹脹滿，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱，乃成濕熱；胃病遷延不愈，則由氣入血，經(jīng)氣郁滯，血行不利，濕瘀互結(jié)，以致胃絡(luò)瘀阻。

2 診治經(jīng)驗(yàn)

李師根據(jù)多年臨床觀察及實(shí)踐，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎以脾胃氣虛為根本病機(jī)，胃絡(luò)瘀阻為該病的重要病理基礎(chǔ)，總結(jié)出脾虛血瘀為本病的主要病機(jī)，在臨證之時(shí)，故以健脾祛瘀為治療大法，自擬和胃湯為基本方，臨證靈活加減，并注重日常的綜合調(diào)護(hù)。

2.1 益氣健脾祛瘀通絡(luò) 脾胃氣虛是導(dǎo)致本病的根本原因，脾胃氣虛，生化乏源，胃失濡養(yǎng)，脾胃納運(yùn)無(wú)力，則出現(xiàn)濕阻、氣滯、血瘀等病理變化，進(jìn)而進(jìn)一步損傷脾胃之氣，從而形成惡性循環(huán)，濕與瘀互為因果，互相影響，導(dǎo)致病情纏綿難愈，故從健脾祛瘀論治，胃腑得養(yǎng)，濕瘀可祛，胃黏膜萎縮之疾可望痊愈。

2.2 和胃湯組方及方義 和胃湯適宜于脾虛血瘀證，該證主要臨床表現(xiàn)：胃脘部痞脹，餐后加重，食欲不振，氣短懶言，神疲乏力，口淡不渴，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉澀，和胃方由黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、姜半夏、黃芪、醋三棱組成，本方取六君子湯之意，以益氣健脾，燥濕化痰，黨參味甘性平，善益氣健脾， 《本草從新》記載其能 “補(bǔ)中益氣，和脾胃”，同時(shí)加黃芪以補(bǔ)益中氣，養(yǎng)血活血，配黨參則補(bǔ)氣作用加強(qiáng)，可治氣虛諸證，實(shí)驗(yàn)表明黨參、丹參、大黃的胃黏膜保護(hù)作用均發(fā)生很快，黨參作用最強(qiáng)[4]，同時(shí)黨參還有興奮中樞神經(jīng)作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，通過(guò)黨參修補(bǔ)胃黏膜，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的功能，可使萎縮的腺體、黏膜重新生長(zhǎng)，從而達(dá)到修復(fù)萎縮黏膜的效果。白術(shù)味甘、苦，性溫，入脾胃二經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾，燥濕化痰之功，多用于脾虛證，實(shí)驗(yàn)研究表明，本藥水煎，對(duì)小鼠免疫系統(tǒng)，確實(shí)有增強(qiáng)和提高作用，通過(guò)提高機(jī)體自身免疫力對(duì)抗腺體的萎縮，和中醫(yī)補(bǔ)益正氣如出一源。茯苓味甘淡性平，入心、脾、肺、膀胱、三焦、胃經(jīng)， 《藥品化義》曰： “茯苓，主治脾胃不和，泄瀉腹脹，胸脅逆氣，膈間痰氣”；醋三棱破血中之氣，以活血通絡(luò)；全方補(bǔ)而不滯，通不傷正，通補(bǔ)兼施，體現(xiàn)了辨證施治的特色。本方對(duì)CAG的治療，可能通過(guò)以下幾方面發(fā)揮作用： （1）免疫調(diào)節(jié)；（2）改善萎縮黏膜的微循環(huán)； （3）修復(fù)萎縮胃黏膜；（4）調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)等。

2.3 隨證加減 ⑴脾胃濕熱證：胃脘嘈雜不舒，口干不欲飲，口苦，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)者，和胃湯去黃芪、黨參，加滑石、川木通、薏苡仁以清熱利濕；⑵肝胃不和證：脘腹脹滿，急躁易怒，善太息，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦者，和胃湯加柴胡、郁金、佛手、以疏肝解郁。⑶胃陰虛證：脘腹痞滿，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，裂紋舌，脈細(xì)數(shù)，和胃湯中，易黨參為太子參，同時(shí)去黃芪、茯苓，加玉竹、石斛、麥冬、北沙參以益氣養(yǎng)胃生津。⑷兼顧余癥：若納呆較明顯，則加焦三仙，以消食和胃；若舌質(zhì)紫暗，脈沉澀，血瘀之象較明顯，加川芎、醋莪術(shù)以增強(qiáng)行氣活血祛瘀之效；若腹脹明顯，加枳殼、厚樸、烏藥以疏通氣機(jī)，順氣暢中；若大便干結(jié)，排便不暢，加炒檳榔、當(dāng)歸以消積行氣，活血通便；若噯氣，加柿蒂以降逆止呃，經(jīng)云：胃不和則臥不安，故胃痞病人大多有失眠多夢(mèng)之癥，常將茯苓易為茯神，同時(shí)常酌加夜交藤、酸棗仁等養(yǎng)心安神之品。

2.4 日常調(diào)護(hù) 本病病程較長(zhǎng)，療程大約需半年，故日常護(hù)理尤為重要，應(yīng)在日常生活中應(yīng)注重養(yǎng)成良好的生活方式[5]：（1）御寒保暖，以免受寒邪侵襲傷表，或使寒邪直中脾胃，導(dǎo)致疾病加重或復(fù)發(fā)； （2）飲食有節(jié)，不可過(guò)饑過(guò)飽、暴飲暴食或偏食酸、辣、油膩、生冷之品，而誘發(fā)或加重疾病； （3）勞逸結(jié)合，避免勞逸失度，中氣內(nèi)傷而促使疾病發(fā)生發(fā)展； （4）舒暢情志，防止過(guò)度憂思傷脾，影響氣血運(yùn)行。故CAG病人應(yīng)飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，精神內(nèi)守。

3 結(jié)語(yǔ)

CAG是消化內(nèi)科常見(jiàn)的一種疑難病，且呈逐年上升趨勢(shì)，并且根據(jù)近年來(lái)大量的臨床研究，該病的進(jìn)展和演變受多種因素影響，病理伴有不典型增生者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性有不同程度的增加。故有效的治療CAG并逆轉(zhuǎn)其向胃癌轉(zhuǎn)變是臨床急需解決的問(wèn)題。李教授通過(guò)多年臨床觀察及實(shí)踐，提出脾虛血瘀為本病的主要病機(jī)，運(yùn)用健脾祛瘀的治法，并自擬和胃湯應(yīng)用于臨床，取得了理想的療效，顯著改善了CAG患者的臨床癥狀，使萎縮的胃黏膜得到修復(fù)，異型增生得到逆轉(zhuǎn)，值得臨床推廣。

[1]LUCY VANNE LLA，EDITH LAHNER，BRUNO ANNIBALE.Risk for gastric neoplasias in patients with chronic atrophic gastritis：A critical reappraisal[J].National Institutes of Health，2012，18（12）：1279-85.

[2]房靜遠(yuǎn)，杜奕奇，劉文忠，等.中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2017年，上海)[J].胃腸病學(xué)，2017，22(11):670-687.

[3]李墨航.健脾活瘀方治療慢性萎縮性胃炎（脾虛血瘀型）的臨床觀察及對(duì)患者血清PG水平的影響[D].鄭州：河南中醫(yī)學(xué)院，2015.

[4]李林，潘志恒，王竹立，等.黨參等中藥對(duì)胃粘膜的快速保護(hù)作用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2001(2):112-114.

[5]田源，郭淑云.郭淑云教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(35):64-65.