王延麗 胡曉華

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科門診，河南 鄭州 450008）

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovarian syndrome，PCOS)是最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，并常伴有胰島素抵抗和肥胖[1]。是青春期及育齡期女性月經(jīng)紊亂最常見的原因，其病因至今尚未完全闡明。PCOS是一種常見的導(dǎo)致女性不孕的病癥，近年來，其發(fā)病率逐漸升高并趨于年輕化[2]，由PCOS導(dǎo)致的不孕，占不排卵性不孕癥的50%～70%，其中肥胖型屬痰濕證的居多[3]。

中醫(yī)學(xué)中無 “多囊卵巢綜合征”病名，但根據(jù)臨床特征屬于中醫(yī)學(xué) “月經(jīng)后期” “閉經(jīng)” “崩漏”“癥瘕” “不孕癥”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為形體肥胖者，腎虛痰濕是其重要病因病機(jī)，并以補(bǔ)腎健脾、化痰祛濕為主要治則。胡曉華教授從事臨床近40年，善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的中醫(yī)辨證思維模式，其用藥獨(dú)具特色，對(duì)痰濕型PCOS及其所致不孕癥的治療提供了強(qiáng)有力的臨證思路，筆者有幸跟診左右，受益頗深。

1 病因病機(jī)

（1） 《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰： “女子不孕之故，由其傷沖任也，……一或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，朱丹溪在 《丹溪心法·子嗣》中也提出： “若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰……”，二者均指出痰濕膜脂壅盛，滯于胞脈，導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。雖然中醫(yī)古籍中尚未有PCOS的病名及論述，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)、治則方藥，以方測(cè)證，可知類似肥胖型PCOS不孕癥患者的主要病因病機(jī)是素體肥盛，痰壅胞宮。而痰濕的形成，主要責(zé)之于脾腎功能失調(diào)。 《婦人規(guī)》曰： “經(jīng)候不調(diào)， 病皆在腎經(jīng)”“痰之本， 經(jīng)之源，為腎所主”，即腎虛是根本，痰濕阻滯是致病因素。腎藏精主生殖，為先天之本，又為水火之臟，寓真陰真陽(yáng)，且腎陽(yáng)是卵子排出的內(nèi)在動(dòng)力，腎陰是卵子成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰陽(yáng)匱乏，痰壅胞宮，則可使卵泡發(fā)育遲緩，不能成熟，或卵泡壁過度增生不能破裂，致卵泡閉鎖形成不孕。 《素問·至真要大論》曰： “諸濕腫滿，皆屬于脾”， 脾為后天之本，主運(yùn)化，為水液升降輸布之樞紐，若平素恣食膏粱厚味，或勞倦過度，傷及脾臟，脾失建運(yùn)，水液輸布失常，停聚體內(nèi)產(chǎn)生水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，下注胞宮，蘊(yùn)滯沖任胞脈而致不孕。此外，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)理沖任，故有 “女子以肝為先天”之說，若肝失疏泄，可致沖任二脈失調(diào)，氣血不和，致使排卵障礙。胡教授認(rèn)為，本病以脾腎虧虛為本，痰濕為標(biāo)，在用藥期間始終兼顧調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，往往可取得顯著療效。

（2）西醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS的可能機(jī)制涉及：①下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常，致使雄激素、雌酮過高，黃體生成激素與卵泡刺激素比例增高；②胰島素抵抗和高胰島素血癥，并且過量的胰島素作用于垂體的胰島素受體，使LH釋放，分泌雄激素，又通過抑制肝臟的性激素結(jié)合球蛋白，使游離睪酮增加；③腎上腺內(nèi)分泌功能異常；④遺傳和免疫因素等。以上均可抑制卵泡的成熟和排卵，進(jìn)一步導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 月經(jīng)失調(diào) 為最主要的癥狀，表現(xiàn)為：經(jīng)行衍期、稀發(fā)，經(jīng)量進(jìn)行性減少漸致閉經(jīng)。

2.2 不孕 患者婚久不孕，即有未避孕而未孕的病史≥1年，性欲減退，不能攝精成孕。

2.3 兼見癥狀 多毛，以性毛為主；面部痤瘡，時(shí)起時(shí)消，反復(fù)發(fā)作；形體呈腹部肥胖型等。

2.4 舌脈 舌淡胖，邊有齒痕，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩或厚，脈弦滑，或澀。

3 治法

3.1 調(diào)整生活方式 PCOS患者中有近50%～60%為肥胖者，主要為腹部肥胖型。胡教授在臨證中，尤為強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，建立規(guī)律的生活作息，避免長(zhǎng)期過度的精神緊張等，可增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，糾正患者的高雄激素狀態(tài)，改善卵巢的排卵功能，提高促排效果，解決女性不孕問題。

3.2 藥物療法 胡教授善于鉆研古方、經(jīng)典方，總結(jié)先人經(jīng)驗(yàn)，臨床運(yùn)用古方，而又不拘泥于古方。正如葉天士 《女科全書》中記載的蒼附導(dǎo)痰湯，通過改善人體的脾胃運(yùn)化功能達(dá)到運(yùn)脾化濕、理氣化痰、調(diào)經(jīng)通絡(luò)的目的，是臨床上治療痰濕型PCOS的經(jīng)典方劑。筆者跟隨胡曉華教授臨床期間，見其運(yùn)用此方得心應(yīng)手，臨證思路清晰明了，收效顯著。每見屬此證型者，以此方加減運(yùn)用。具體藥物組成：蒼術(shù)、香附、法半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、川芎、當(dāng)歸、制天南星、生白術(shù)、浙貝、玄參、生牡蠣、海藻、菟絲子、枸杞子、黃連、蒲公英、甘草。方中蒼術(shù)、陳皮、茯苓健脾燥濕化痰，以杜絕生痰之源，加用法半夏、浙貝母，使其化痰散結(jié)之力更為顯著；香附疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng)；川芎行氣活血化瘀，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，配伍于眾多祛濕化痰藥中，可燥濕化痰而不傷陰血，補(bǔ)血而不礙于脾胃，現(xiàn)代研究表明，活血化瘀藥能有效改善盆腔供血和微循環(huán)，從而增強(qiáng)卵巢和子宮的供血，促進(jìn)卵泡的正常發(fā)育[4]；枳實(shí)理氣行滯、化痰除痞，氣行則痰濕自除；制天南星辛溫而燥，燥濕化痰之力盛，在改善多毛、痤瘡方面，療效顯著；菟絲子性辛味甘平，辛以潤(rùn)燥，甘以補(bǔ)虛，入腎經(jīng)求其本，平補(bǔ)陰陽(yáng)，與枸杞子配伍，可促進(jìn)卵泡 （即生殖之精）的發(fā)育、成熟，為受孕做準(zhǔn)備，現(xiàn)代研究，菟絲子具有雌激素樣效應(yīng)，可改善血流動(dòng)力學(xué)；玄參、牡蠣、海藻性味咸微寒，三藥相伍，軟堅(jiān)散結(jié)效力強(qiáng)， 《本草備要》中提出： “咸以軟堅(jiān)化痰，消瘰疬結(jié)核，老血疝瘕……”[5]，胡教授在臨證中，依據(jù)病人的癥狀，二便情況等，合理加減三藥用量；PCOS患者多有情志不疏，肝郁日久化火，故佐以蒲公英、黃連瀉熱；甘草則健脾益氣，調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼顧，共湊補(bǔ)腎健脾、化痰祛濕、理氣化瘀之效。

胡教授應(yīng)用此方，始終貫穿于各期，根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)氣血盈虧的規(guī)律，對(duì)方藥酌以加減。經(jīng)后期去消瘤丸、海藻咸寒之品，加用熟地黃、山藥、何首烏以滋腎陰，養(yǎng)精血；經(jīng)間期即 “氤氳期” “的候”，為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化階段，加用丹參、澤蘭等藥以理氣活血；經(jīng)前期加續(xù)斷、紫石英、淫羊藿等調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)；月經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)，活血調(diào)經(jīng)，酌加桃仁、紅花、益母草等。胡教授指出，對(duì)藥物的選擇，要靈活運(yùn)用，必要時(shí)中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。如患者合并胰島素抵抗，加服二甲雙胍，增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性；若伴PRL高，排除器質(zhì)性病變后，可用上方合丹梔逍遙散加減應(yīng)用，或上方加炒麥芽、川牛膝等藥，西藥加維生素B6、甲磺酸溴隱亭片等，并定期復(fù)查肝腎功。結(jié)合患者全身癥狀改善情況，可適時(shí)地試孕和促排卵治療。

4 典型醫(yī)案

患者王某，女，24歲，已婚。于2016年8月12日初診。主訴：月經(jīng)周期后錯(cuò)5年余，未避孕2年未孕?，F(xiàn)病史：末次月經(jīng)：2016年7月8日，7天凈，量少色黯不暢，夾有血塊，痛經(jīng) （+）。5年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后錯(cuò)，周期45天至2個(gè)月，經(jīng)期5～7天，量少色黯，夾塊而下，或呈黏條樣，伴腹痛、腰酸，經(jīng)期便溏，經(jīng)前1周雙乳房脹痛。結(jié)婚2年余，夫婦同居，未避孕而未孕，形體肥胖?，F(xiàn)納差，眠可，口稍干，心情易煩躁，大便黏膩，小便可；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦沉滑。?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布；陰道暢，可見少量白色稀薄分泌物；宮頸Ⅰ度肥大，質(zhì)稍硬，可見數(shù)個(gè)米粒樣納囊；子宮及附件：后位，右附件區(qū)輕壓痛，左附件區(qū)無明顯異常。輔助檢查：尿HCG：陰性。彩超示：雙側(cè)卵巢似多囊樣超聲改變，內(nèi)膜：9 mm。西醫(yī)診斷： （1）月經(jīng)失調(diào)； （2）原發(fā)性不孕癥。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，證型：氣滯痰濕型。治法：化痰除濕、理氣活血通經(jīng)。方藥組成：蒼術(shù)15 g，香附12 g，法半夏15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)30 g，制南星10 g，麩炒薏苡仁30 g，枳殼15 g，川芎9 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，桂枝10 g，川牛膝15 g，菟絲子30 g，桃仁9 g，紅花15 g，益母草30 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚溫服。囑患者，于月經(jīng)來潮后的第2～5天，早上空腹查內(nèi)分泌六項(xiàng)，經(jīng)凈后復(fù)診。

8月23日二診：病史同前。末次月經(jīng)：8月15日，6天凈，量較前增多，夾塊而下，色黯，經(jīng)前乳脹減輕，近期納眠可，口不干，心情一般，仍感腰酸不適，大便情況較前好轉(zhuǎn)，小便可。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑。于8月17日查性激素六項(xiàng)示：T：0.48，E2：90， P： 0.26， LH： 8.63， FSH： 4.10， PRL： 29.30。 方藥：守上方去桃仁、紅花，麩炒薏苡仁改為生薏苡仁、加女貞子15 g，墨旱蓮15 g，仙茅10 g，淫羊藿30 g，炒麥芽100 g，川牛膝改為懷牛膝。14劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚溫服。

9月10日三診：病史同前，患者訴服上藥后，全身情況明顯好轉(zhuǎn)，無腰酸不適，納眠可，口不干，二便正常。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。于8月12日方基礎(chǔ)上去制南星、法半夏，加蒲公英30 g，黃連6 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

10月28日四診：病史同前。末次月經(jīng)：9月18日，量色可，有少量血塊，經(jīng)期無明顯不適，現(xiàn)偶有惡心、嘔吐，前來復(fù)診。查尿HCG示：陽(yáng)性。彩超示：宮腔內(nèi)可見一8 mm×9 mm的妊娠囊?，F(xiàn)停經(jīng)41天，無腰酸、腹痛，無陰道出血。囑患者注意休息，避免劇烈活動(dòng)，定期查血HCG、P及彩超，了解胚胎及其附屬物情況，不適隨診。

隨診：電話隨訪，患者現(xiàn)孕24+1周，無明顯不適。

5 體會(huì)

PCOS是目前婦科臨床上較為常見的一種發(fā)病多因素、表現(xiàn)多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征[6]，現(xiàn)發(fā)病趨于年輕化，育齡期的不孕癥、功血以及子宮內(nèi)膜癌等是其常見的并發(fā)癥。在臨床上，要根據(jù)患者的癥狀，結(jié)合婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等以明確診斷，有性生活者，首先要排除妊娠。對(duì)本病的治療，控制體重是其優(yōu)先步驟，并能增強(qiáng)促排效果；對(duì)青春期的PCOS，以調(diào)整月經(jīng)周期為目的；對(duì)育齡期的PCOS，以調(diào)周促排，改善卵巢功能為要。對(duì)藥物的選擇，不能拘泥于單純的中藥或西藥，必要時(shí)中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以增強(qiáng)臨床療效，減輕病人的痛苦。

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