丁 鑫 宮洪濤

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450000）

帕金森病 (Parkinson’s disease，PD)，又稱震顫麻痹，其病因和發(fā)病機制尚不明確，主要病理特征是路易小體在黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)的形成，臨床表現(xiàn)為運動障礙癥狀和各種非運動癥狀[1]。非運動癥狀中以認知功能障礙最為常見。有研究表明，PD非運動癥狀的出現(xiàn)較運動癥狀更早且與PD的預(yù)后密切相關(guān)[2-4]。新診斷的PD患者輕度認知功能障礙 (mild cognitive impairment，MCI)的發(fā)病率可達 35%[5]，每年約有 10%的 PD 患者發(fā)展成癡呆[6]。PD-MCI是PD患者認知功能正常與癡呆之間的一個中間階段，盡早識別和干預(yù)對于預(yù)防帕金森病癡呆具有積極意義[7]?，F(xiàn)將本病的中西醫(yī)研究進展做如下綜述。

1 祖國醫(yī)學(xué)對PD-MCI的研究

1.1 病因病機和證候研究 戎健東等[8]通過文獻查閱和臨床觀察，認為本病病機在于腎精虧虛、髓海不足。趙榮博等[9]整理和研究了古代經(jīng)典文獻，結(jié)合其臨床經(jīng)驗，將本病的病因病機歸為虛實兩類：其一在于腎氣精血不足導(dǎo)致腦髓空虛；其二在于痰瘀滯于腦絡(luò)導(dǎo)致腦竅壅塞。有研究者[10]觀察了PD-MCI患者的證候組合形態(tài)，發(fā)現(xiàn)髓海不足、血瘀證及痰瘀證最為常見。部分學(xué)者單從MCI著手研究其中醫(yī)證候特征。秦虹云等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，老年MCI患者以痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)居多，辨證分型常見脾腎虧虛型、陰虛陽亢型和氣血不足型。秦微[12]研究發(fā)現(xiàn)，老年人證型分布以虛證為主，多為腎精虧虛、氣血不足，而中青年以實證為主，多為痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)。

1.2 臨床療效研究 多項研究表明中醫(yī)藥及其復(fù)方制劑治療PD MCI具有一定優(yōu)勢，在提高臨床整體療效的同時減少了不良反應(yīng)。

有研究者[13-14]發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物能有效降低PDMCI的發(fā)生率且其改善認知的作用可隨時間延長而增強。研究表明，益智平顫方、五子衍宗湯等中藥湯劑能顯著提高PD-MCI患者的認知水平，且安全性良好[15-16]。其他如六味地黃丸、天智顆粒、復(fù)方活腦舒等中成藥對PD-MCI也有明顯療效[17-19]。張小莉等[20]以針藥并用治療 PD-MCI療效滿意。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PD-MCI的認識

2.1 發(fā)病機制 以現(xiàn)有理論尚不能完全解釋PD-MCI的發(fā)病機制，多數(shù)學(xué)者認為可能與多巴胺水平下降、多巴胺環(huán)路受損以及相關(guān)膽堿能通路的損傷有關(guān)[21-22]。Nagano-Saito等[23]發(fā)現(xiàn)，隨著PD病程的進展，紋狀體多巴胺和前額葉-紋狀體多巴胺相繼耗竭，造成多巴胺環(huán)路受損甚至破壞，進而導(dǎo)致認知障礙[24]。研究[25]表明，基底前腦Meynet核膽堿能通路損傷可能導(dǎo)致PD-MCI患者的認知功能損害。

PD患者認知功能損害也與某些代謝產(chǎn)物的水平有關(guān)。劉培茹[26]發(fā)現(xiàn)，PD-MCI患者同型半胱胺酸含量明顯高于無認知功能障礙的患者及健康人群。王彩娟[27]認為血尿酸和血脂降低、同型半胱氨酸升高可能是PD-MCI患者發(fā)生的危險因素。黃婷婷[28]認為PD-MCI與胰島素抵抗密切相關(guān)。

另有實驗[29]表明，腦白質(zhì)纖維改變與PD-MCI成正相關(guān)，腦血流低灌注可加重腦白質(zhì)纖維化程度進而加重認知功能損害。

2.2 篩查量表 目前用于篩查PD患者認知損害的量表主要有簡易智力狀態(tài)檢查 （mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評定量表 （the montreal cognitive assessment，MoCA）、帕金森神經(jīng)心理癡呆評定量表（Parkinson neuropsycho-metricdementia assessment，PANDA）和帕金森病認知評定量表（Parkinson′s diseasecognitive rating scale，PD-CRS）等。

MMSE是測評認知功能使用最多的量表，但敏感性低，易受年齡和教育的影響。有Meta分析結(jié)果提示，篩查 MCI時不應(yīng)單獨使用MMSE[30]。王立安[31]比較了MoCA和MMSE篩查PD-MCI的敏感性和特異性，認為MoCA針對初中以上學(xué)歷患者為高敏感性的篩查工具，而MMSE適合初中以下學(xué)歷的篩查。徐珊瑚等[32]認為，MoCA量表比MMSE敏感性更高，是PD-MCI患者較為理想的篩查工具。PANDA和PD-CRS是專門為PD患者設(shè)計的，在檢測 PD患者認知損害方面均有較高的敏感性和特異性。PANDA量表的優(yōu)勢在于不受年齡和學(xué)歷的影響，有效性和客觀性較強。 PD-CRS量表的特點是可以對額葉皮質(zhì)下認知損害及皮層性認知損害進行評定，而且可以用于檢測輕度額葉皮層下認知損害。

2.3 臨床治療 目前西醫(yī)對于PD-MCI的臨床治療包括藥物治療和非藥物治療。

膽堿酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑是臨床常用的藥物。多奈哌齊可顯著改善認知障礙，減輕患者精神癥狀，且具有良好的耐受性，是膽堿酶抑制劑的代表藥物[33]。王雅琴[34]主張治療PD認知功能障礙應(yīng)盡早給予抗膽堿酷酶抑制劑如多奈哌齊和重酒石酸卡巴拉汀，并盡早停用苯海索、金剛院胺等抗膽堿能藥物。美金剛屬于興奮性氨基酸受體拮抗劑，可改善PD患者的認知功能，也可改善其神經(jīng)精神癥狀和運動功能[35]。有研究表明，B型單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭可有效改善PD患者的執(zhí)行力和注意力，雷沙吉蘭對管理能力和注意力的改善更明顯[36]。王小力等[37]認為，無論PD患者是否存在認知損害，均應(yīng)該糾正及治療心血管疾病、認知刺激以及相關(guān)應(yīng)激等危險因素，改善抑郁、焦慮及睡眠障礙在PD-MCI治療中也起到一定作用。

近年來，對于PD-MCI的治療普遍結(jié)合非藥物治療，包括認知功能訓(xùn)練和體能鍛煉、物理療法、音樂或藝術(shù)療法以及無創(chuàng)腦刺激技術(shù)等。

3 小結(jié)

PD-MCI嚴重影響PD患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。目前，可減緩或終止PD患者認知功能減退的干預(yù)手段極為有限。西藥治療PD-MCI雖可獲效，但不良反應(yīng)嚴重影響患者的生活質(zhì)量，遠期療效也不盡如人意。中醫(yī)藥以其個體化辨證施治的診療特點，在PD-MCI的臨床治療中取得了較為滿意的效果，能夠顯著提高臨床療效，減輕不良反應(yīng)。但是，中醫(yī)藥治療仍存在缺乏客觀化、規(guī)范化的臨床療效評價體系及作用機制不明確等問題。為此，應(yīng)進行更加深入的研究和探討，充分發(fā)掘中醫(yī)藥的潛力，以期獲得改善PD-MCI患者認知功能、提高其生活質(zhì)量的有效途徑。

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