葛世偉 趙珊珊 宋洪濤 黃敏 左祥榮 王蓉

臨床護(hù)理人員工作的重要內(nèi)容之一是記錄液體出入量，患者液體出入量是指24小時(shí)內(nèi)液體的排出量與攝入量[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)休克、重大手術(shù)后或心血管疾病、大面積燒傷、泌尿系統(tǒng)疾病、肝硬化腹水等病情變化時(shí)，可能出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡的紊亂，這時(shí)必須準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)液體出入量，以作為了解病情、確診、確定救治方案的可靠證據(jù)，也可有效地將液體過少或過多給患者帶來(lái)的不良影響降到最低，達(dá)到減少并發(fā)癥的目的。在實(shí)際工作中，由于液體出入量包含各種各樣的項(xiàng)目，使得液體出入量記錄的誤差時(shí)有發(fā)生[2]，例如記錄不準(zhǔn)確、漏記、多記、記錄不規(guī)范等現(xiàn)象。因此，護(hù)理人員在臨床一線工作中，必須正確、真實(shí)、客觀地記錄液體出入量，采取及時(shí)有效地護(hù)理措施使得危重患者體內(nèi)酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)得以糾正。收集分析某三甲醫(yī)院普外ICU2017年9月—2018年2月67例ICU患者護(hù)理監(jiān)護(hù)單液體出入量的記錄情況，總結(jié)了存在的問題及相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年2月某三甲醫(yī)院普外ICU共收治67例危重癥患者作為研究對(duì)象，其中，男性35例，女性32例，年齡19～78歲，平均年齡為（51.76±15.16）歲。其中，胰十二指腸手術(shù)26例、小腸部位手術(shù)9例、胃部手術(shù)9例、結(jié)直腸部位手術(shù)7例、剖腹探查術(shù)后5例、闌尾切除術(shù)后3例和其他手術(shù)8例，67份病歷中共包括護(hù)理記錄單316張。

1.2 方法

將危重患者實(shí)際液體出入量情況與316張護(hù)理監(jiān)護(hù)單液體出入量記錄情況進(jìn)行比較，記錄每一處少記、錯(cuò)記、多記、漏記、誤記等情況，分析每一處記錄不正確情況發(fā)生的相關(guān)因素，找出存在的問題并制定相應(yīng)對(duì)策。

2 結(jié)果

316張護(hù)理記錄單中，出入量記錄錯(cuò)誤的護(hù)理記錄單214張，錯(cuò)誤率67.72%，說(shuō)明出入量記錄存在的問題確有進(jìn)一步探討的必要 。共有508例次的錯(cuò)誤，其中入量錯(cuò)誤167例次，出量錯(cuò)誤341例次，具體錯(cuò)誤情況為：腸外營(yíng)養(yǎng)液記錄不準(zhǔn)確128例次占76.65%，靜脈注射漏計(jì)量25例次占14.97%，入量計(jì)算不準(zhǔn)確9例次占5.39%，記錄不精確5例次占2.99%，不顯性失水未記141例次占41.35%，痰液量未記129例次占37.83%，滲出未記33例次占9.68%，引流漏記37例次占10.85%，嘔吐未記1例次占0.29%。

3 討論

張潔等[3]利用魚骨圖從環(huán)節(jié)、護(hù)士、患者、環(huán)境四個(gè)方面找出導(dǎo)致患者液體出入量記錄不正確的多種原因，并采取要因論證的方法，最終確定與護(hù)士相關(guān)的主要因素為估算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：（1）記錄方法不統(tǒng)一；（2）液體出入量記錄流程不規(guī)范；（3）上級(jí)部門監(jiān)督力度不夠。測(cè)量工具的問題：（1）測(cè)量工具不準(zhǔn)確；（2）量具不清潔；（3）量具消毒不規(guī)范；（4）測(cè)量時(shí)光線不足致看不清。上述研究與劉世美等[4]調(diào)查結(jié)果一致，考慮到此次調(diào)查對(duì)象為危重癥患者，因病情危重，自理能力較差，患者自身對(duì)出入量記錄的影響較小，結(jié)合調(diào)查中出入量記錄時(shí)存在的具體錯(cuò)誤情況，主要為護(hù)士自身、測(cè)量工具及管理制度的問題，現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 存在問題原因分析

3.1.1 不清楚出量的確切概念 本次調(diào)查中液體出量錯(cuò)誤341例次，占總錯(cuò)誤的67.13%。危重患者機(jī)體內(nèi)失水量即為出量，包括顯性失水量和不顯性失水量。臨床工作中，大部分護(hù)理人員在記錄液體出量時(shí)漏記了不顯性失水量，但不顯性失水量是否應(yīng)納入危重癥患者的出量，仍有待進(jìn)一步研究。呼吸時(shí)得水分丟失與體表蒸發(fā)占不顯性失水量的絕大部分，不易被肉眼所察覺，也稱隱形失水。成年人每天約有850 ml隱形失水，體溫升高l℃的話，將有低滲液3～5 ml/kg自體表喪失，氣管切開患者經(jīng)呼吸道丟失的水分每日約為800～1 200 ml，汗液濕透患者一套衣褲時(shí)大約丟失體液l 000 ml[5-6]。每日液體排出量則主要為患者尿量，除此以外其他途徑的的排出量，如嘔吐物量、大便量、咯出物量（咳痰、咯血）、出血量、創(chuàng)面滲液量引流量、等，也應(yīng)作為液體排出量加以測(cè)量和記錄[7]。

3.1.2 液體出入量的記錄不夠準(zhǔn)確 在臨床工作中，存在著液體出入量的漏記、錯(cuò)記、少記、多記及記錄不夠及時(shí)等情況，本次調(diào)查中入量計(jì)算不準(zhǔn)確9例次占5.39%，記錄不精確5例次占2.99%。大多數(shù)護(hù)理人員對(duì)于不能及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，特別是對(duì)于多器官功能衰竭需要嚴(yán)格限制液體入量的患者所導(dǎo)致的記錄數(shù)值誤差較大，影響了輸液量和液體輸注速度的及時(shí)調(diào)節(jié)。我科多為腹部手術(shù)后患者，部分患者在進(jìn)行膀胱沖洗引流或腹腔內(nèi)沖洗引流時(shí)，沒有嚴(yán)格按照沖洗液的進(jìn)量和出量來(lái)測(cè)算體液丟失量。

3.1.3 未按要求總結(jié)液體出入量記錄 入量錯(cuò)誤調(diào)查中，腸外營(yíng)養(yǎng)液記錄不準(zhǔn)確128例次占76.65%。對(duì)于進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療或靜脈輸液時(shí)，護(hù)理人員往往在更換液體時(shí)即將所更換的液體記錄在護(hù)理監(jiān)護(hù)單入量這一欄內(nèi)，交接班以后，總結(jié)液體入量時(shí)，下一班護(hù)士往往只根據(jù)護(hù)理監(jiān)護(hù)單上的記錄值，將記錄的液體總量相加，而實(shí)際入量與記錄量可能并不一致，致使總結(jié)的液體入量與實(shí)際的液體入量不統(tǒng)一，影響了對(duì)患者病情的觀察和判斷。

3.1.4 部分較難測(cè)量液體出入量項(xiàng)目的漏記現(xiàn)象 出量錯(cuò)誤調(diào)查中，不顯性失水未記41.35%，痰液量未記37.83%，滲出未記9.68%，引流漏記10.85%，嘔吐未記0.29%，說(shuō)明對(duì)于那些需要進(jìn)行換算或者較難收集的項(xiàng)目更易出錯(cuò)，如大小便失禁、痰液、汗液、嘔吐物、傷口滲出液以及引流液的記錄與計(jì)算是問題所在。皮膚、呼吸、氣管切開等較難測(cè)量項(xiàng)目的漏記現(xiàn)象較為普遍。

3.1.5 不準(zhǔn)確測(cè)量工具的使用 我科目前對(duì)于出入量的少部分統(tǒng)計(jì)仍用估算的方法，缺乏準(zhǔn)確的量具量表，或者有測(cè)量工具但護(hù)理人員未按標(biāo)準(zhǔn)使用。劉世美等[4]研究結(jié)果顯示，記錄入量時(shí)61.2%的護(hù)士不能為病患提供有準(zhǔn)確刻度的測(cè)量工具，如患者使用的口杯大多標(biāo)有刻度，但大多數(shù)因杯身設(shè)計(jì)或生產(chǎn)廠家不同的因素造成刻度標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一、不準(zhǔn)確。28.2%的護(hù)士在記錄出量時(shí)不使用量杯，如在記錄汗液、傷口滲出液、尿量、大便時(shí)多使用估算的方式。衡春妮等[8]調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)液態(tài)食物進(jìn)行測(cè)算時(shí)有23人使用量具進(jìn)行測(cè)量，占總?cè)藬?shù)的46%；其中，只有12人使用標(biāo)準(zhǔn)量杯進(jìn)行測(cè)量，占總?cè)藬?shù)的24%，使用患者自帶的飯盒或水杯上的標(biāo)尺進(jìn)行測(cè)量的有11人，余下的僅通過目測(cè)患者的食物來(lái)測(cè)算含水量的則有27人，這一部分人則占到了所有調(diào)查人員的54%；對(duì)非液態(tài)食物利用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量工具稱量后，然后結(jié)合食物含水量對(duì)照表進(jìn)行測(cè)算者只有5人，僅占10%；另外，按照引流袋上所標(biāo)刻度進(jìn)行測(cè)量的護(hù)士占66.8%，然而有文獻(xiàn)研究表明[9]，大多數(shù)引流袋上所標(biāo)刻度與實(shí)際容量并不完全相符，這一點(diǎn)與臨床實(shí)踐驗(yàn)證也吻合，說(shuō)明測(cè)量工具的準(zhǔn)確性仍然存在不足。由于沒有或者護(hù)士不使用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量工具，記錄時(shí)只能進(jìn)行估算。但估算所得數(shù)據(jù)因護(hù)士每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)都有不同而存在差異，例如個(gè)人主觀性，因而使數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不足。還有將近50%的護(hù)士在記錄成型大便和非液態(tài)食物時(shí)，所記錄的是重量，卻用液體的記錄單位記錄在24 h出入量里，這是單位的混淆。

3.1.6 部分護(hù)理人員法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，責(zé)任心不夠 臨床工作中有部分護(hù)理人員對(duì)患者責(zé)任心不夠，整體護(hù)理的服務(wù)意識(shí)淡薄，對(duì)于護(hù)理相關(guān)文件的書寫部分護(hù)士存在麻痹大意的現(xiàn)象，不能充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書的真實(shí)客觀所具備的法律效力[10]，他們認(rèn)為只要按照醫(yī)囑來(lái)實(shí)施各種護(hù)理工作、操作，完成本班內(nèi)自身的護(hù)理工作任務(wù)即可。對(duì)于液體出入量記錄的重大意義及準(zhǔn)確記錄液體出入量與救治效果的相關(guān)性沒有足夠的重視，導(dǎo)致液體出入量的記錄不能夠保質(zhì)保量的完成，不能及時(shí)監(jiān)測(cè)總結(jié)液體出入量的平衡狀態(tài)，向管床醫(yī)師反映液體出入量的平衡情況也不夠及時(shí)，以致延誤治療時(shí)機(jī)。

3.1.7 其他原因 沒有規(guī)范的液體出入量記錄流程，缺乏相關(guān)人員培訓(xùn)，管理者監(jiān)督不力，夜班護(hù)理人員工作負(fù)荷較大，身心俱疲，注意力無(wú)法集中等都是造成出入量記錄不正確的相關(guān)因素。

3.2 對(duì)策

3.2.1 對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)出、入量概念的培訓(xùn)指導(dǎo) 出入量相關(guān)概念是準(zhǔn)確記錄出入量必須要掌握的內(nèi)容，然而教材文獻(xiàn)中各個(gè)章節(jié)有關(guān)這方面的知識(shí)都十分零散，不利于護(hù)理人員的集中掌握和學(xué)習(xí)。因此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)出入量的相關(guān)內(nèi)容知識(shí)進(jìn)行匯編，統(tǒng)一出入量?jī)?nèi)涵概念，使得相關(guān)概念規(guī)范化、系統(tǒng)化，同時(shí)規(guī)范操作流程，從而起到提高液體出入量記錄客觀準(zhǔn)確性的作用，為診斷救治提供更加可靠的證據(jù)。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、工作時(shí)間長(zhǎng)的護(hù)理人員有義務(wù)對(duì)臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足的低年資護(hù)理人員進(jìn)行定期的指導(dǎo)，從而構(gòu)建分組管理的培訓(xùn)方法，使得護(hù)士對(duì)液體出入量監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)、對(duì)液體出入量概念的內(nèi)涵理解更加透徹，從而杜絕液體出入量漏記、少記、錯(cuò)記、誤記、多記等現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2.2 完善液體出入量記錄規(guī)范，提高液體記錄準(zhǔn)確性 設(shè)計(jì)更為科學(xué)合理的液體出入量記錄圖表，為準(zhǔn)確記錄液體出入量建立保障，更加細(xì)化液體出入量的記錄內(nèi)容。ICU患者常有多種引流管道，護(hù)理人員應(yīng)熟悉患者的病情、手術(shù)名稱，對(duì)于有多根導(dǎo)管的患者應(yīng)將有名稱的標(biāo)簽分別貼在各管道上，以正確客觀的記液體錄出入量，為臨床診療提供更加可靠的證據(jù)。

3.2.3 按統(tǒng)一要求總結(jié)出入量記錄 護(hù)士在記錄液體進(jìn)入患者體內(nèi)的名稱、開始時(shí)間及劑量的同時(shí)，要記下這一時(shí)刻已進(jìn)入機(jī)體的實(shí)際的液體總量，在記錄液體從機(jī)體內(nèi)排出的量、顏色、性狀及排出時(shí)刻的同時(shí)，記下這一時(shí)刻排出機(jī)體內(nèi)部的液體的實(shí)際總量。我科目前使用的護(hù)理監(jiān)護(hù)單對(duì)液體出入總量的記錄方式為累加式，避免了各班次護(hù)士對(duì)液體總量的反復(fù)累加，使臨床護(hù)士的工作效率得到了很大提高。同時(shí)，這一監(jiān)護(hù)錄單對(duì)液體出入量的記錄更為直觀及時(shí)準(zhǔn)確，無(wú)論醫(yī)生還是護(hù)士需要數(shù)據(jù)時(shí)十分清楚，更加有利于及時(shí)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)的體液平衡狀態(tài)，對(duì)迅速調(diào)整各種體液平衡失調(diào)具有很大的臨床指導(dǎo)作用，使得補(bǔ)液治療的療效得到保障。因此，護(hù)理人員應(yīng)該按照統(tǒng)一規(guī)范總結(jié)記錄液體出入量，杜絕誤記、漏記、少記或事后根據(jù)記憶想當(dāng)然進(jìn)行記錄現(xiàn)象的發(fā)生。根據(jù)液體出入量記錄單，采取統(tǒng)一的測(cè)算記錄方法，確保液體出入量統(tǒng)計(jì)科學(xué)準(zhǔn)確。早晨7點(diǎn)核算總量時(shí)假如液體沒有全部輸完應(yīng)減去剩余液體量，按照實(shí)際輸入量核算總量，從而避免不準(zhǔn)確結(jié)果對(duì)醫(yī)護(hù)人員病情判斷的誤導(dǎo)。

3.2.4 杜絕較難測(cè)量出入量項(xiàng)目漏記現(xiàn)象的發(fā)生 避免對(duì)汗液、痰液、傷口引流液等較難測(cè)量項(xiàng)目的漏記，如果大便、痰液收集器未測(cè)量即倒去，應(yīng)該在護(hù)理監(jiān)護(hù)單上實(shí)時(shí)標(biāo)明并估算相應(yīng)的出量，對(duì)出汗和滲出液的計(jì)量可分別采用稱量衣服和敷料紗布重量增多的方法，呼吸道的蒸發(fā)等項(xiàng)目可依據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)折算或測(cè)算，例如正常成人每天呼吸道失水約350 ml，如有氣管插管、切開或上呼吸道感染患者則失水量應(yīng)增多。

3.2.5 使用標(biāo)準(zhǔn)的量具、量表或采用稱重法 針對(duì)非液態(tài)食物應(yīng)準(zhǔn)確記錄食物數(shù)量或重量，然后依據(jù)科室常用食物含水量圖表和每種水果的含水量圖表測(cè)算其含水量，液態(tài)食物要嚴(yán)格使用標(biāo)準(zhǔn)量具測(cè)量含水量[11]。在食物含水量圖表上無(wú)法查到的食物可以通過簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)，設(shè)計(jì)自己科室常用食物含水量圖表，計(jì)算食物重量后對(duì)照?qǐng)D表進(jìn)行科學(xué)折算[12]。每位入室的危重患者均發(fā)放帶有刻度的小水杯來(lái)測(cè)量飲水量，為ICU床位配備統(tǒng)一刻度的大量杯用來(lái)測(cè)量尿量，每天統(tǒng)一清洗消毒完畢后及時(shí)放回原位備用。量具應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)尺度，進(jìn)行測(cè)量時(shí)必須放置在水平臺(tái)面上，視線與刻度齊平?？剖铱梢耘洳少?gòu)便于稱量用的秤具，稱重時(shí)應(yīng)減去裝物容器的自身質(zhì)量，以確保數(shù)據(jù)的正確性。一次性便盆、尿壺和引流裝置不能作為測(cè)量工具。

3.2.6 提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)及法律意識(shí) 部分護(hù)士法律意識(shí)不夠強(qiáng)，不能夠認(rèn)識(shí)正確記錄液體出入量的重要性，缺乏責(zé)任心，記錄較隨意，造成少記、漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。另外，由于護(hù)理工作繁忙，大部分的回顧性數(shù)據(jù)不夠客觀準(zhǔn)確，因而不能真實(shí)的反映患者的病情變化。為此，我們應(yīng)該培養(yǎng)護(hù)士高度的責(zé)任心，將液體出入量的正確記錄落到實(shí)處。

3.2.7 其他因素的對(duì)策 科室制定合理的液體出入量記錄準(zhǔn)確度和完成情況達(dá)成度的三級(jí)質(zhì)量控制制度（實(shí)行病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理組長(zhǎng)-管床護(hù)士三級(jí)管理質(zhì)量控制）；制定科室液體出入量記錄規(guī)范和流程；科學(xué)安排護(hù)理人員排班，實(shí)行彈性工作制；加強(qiáng)危重患者及家屬的健康教育，告知家屬探視時(shí)要嚴(yán)格與護(hù)士交接，使他們學(xué)會(huì)準(zhǔn)確記錄液體出入量的方法。

4 結(jié)語(yǔ)

記錄液體出入量是臨床護(hù)理工作的重要部分，危重癥患者護(hù)理監(jiān)護(hù)單是護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑和患者病情，對(duì)危重癥患者在ICU治療期間護(hù)理過程的客觀記錄，在相關(guān)醫(yī)療事故處理中，對(duì)確?；颊甙踩?、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益具有一定的法律意義，要求護(hù)理人員在記錄液體出入量時(shí)必須做到客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。本次調(diào)查研究周期較短，樣本量還不夠大，在今后的臨床護(hù)理工作中我們?nèi)孕枰粩嗵剿饔涗洺鋈肓看嬖诘南嚓P(guān)問題，采取更有效的護(hù)理對(duì)策，提高記錄的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性。