李勝君，趙余靜，劉桂杰

(濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濰坊 261021)

創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤在顱腦損傷中比較少見(jiàn)，大多發(fā)生于大腦前動(dòng)脈，而能明確診斷且得到有效治療的病例少之又少。我院自2005年9月至2014年5月共收治創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤14例，其中發(fā)生于大腦前動(dòng)脈者8例，本研究結(jié)合大腦前動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，對(duì)該8例患者的發(fā)病機(jī)理及診斷治療方法進(jìn)行分析探討，以期為臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 創(chuàng)傷性大腦前動(dòng)脈瘤8例，其中：男5例，女3例；年齡13～60歲，平均32.6歲；受傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷2例；著力點(diǎn)位于單側(cè)額部5例，枕部3例；就診時(shí)GCS評(píng)分：5分2例，8～12分5例，15分1例；顱腦CT檢查情況：8例患者均在1 h內(nèi)行首次CT檢查，其中單純縱裂池及鞍上池蛛網(wǎng)膜下腔出血2例(分別在9 d和22 d因病情加重復(fù)查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)大腦鐮下及額葉腦內(nèi)血腫)，傷后即存在鐮下及額葉腦內(nèi)血腫6例(含合并廣泛腦挫裂傷2例)；有顱底骨折表現(xiàn)4例，無(wú)骨折4例。傷后開(kāi)顱手術(shù)2例，病情加重家屬放棄治療1例，較充分術(shù)前準(zhǔn)備后行血管內(nèi)介入治療5例。

1.2 診治方法 此8例患者入院后根據(jù)顱腦CT表現(xiàn)均考慮有創(chuàng)傷性大腦前動(dòng)脈瘤可能，除1例因病情危重不允許行全腦血管造影而為急癥開(kāi)顱手術(shù)發(fā)現(xiàn)外，其余7例均行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)予以證實(shí)。例1患者創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并較重前顱窩骨折，動(dòng)脈瘤位于右大腦前動(dòng)脈A1遠(yuǎn)側(cè)，大小3.0 mm×2.1 mm，造影證實(shí)后即行血管內(nèi)微彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤。例2、例3患者位于胼周動(dòng)脈與胼緣動(dòng)脈分叉處，蒂偏寬，體較規(guī)則，結(jié)合CT血腫量較小，即刻給予血管內(nèi)介入治療，以微彈簧圈成功栓塞假性動(dòng)脈瘤。例4患者行血管內(nèi)介入治療，因假性動(dòng)脈瘤位于胼周動(dòng)脈遠(yuǎn)端，載瘤動(dòng)脈纖細(xì)，微導(dǎo)管難以到達(dá)動(dòng)脈瘤，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下用微彈簧圈將胼周動(dòng)脈分支載瘤動(dòng)脈閉塞。例5、例6患者造影發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈A4段，瘤體均不規(guī)則，額葉挫傷重，血腫較大，擬行急癥手術(shù)處理。例5患者在手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中，迅速腦疝形成，家屬放棄治療，臨床死亡。例6術(shù)中清除血腫后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，位于血管分叉，難以塑形夾閉和加固，夾閉載瘤動(dòng)脈。腦內(nèi)血腫較大未行DSA而急癥開(kāi)顱手術(shù)治療，在清除挫傷腦組織及血腫時(shí)，在胼周動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤形成，因瘤壁破損較重，難以?shī)A閉動(dòng)脈瘤，亦將動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈夾閉。

2 結(jié) 果

8例患者中，5例行血管內(nèi)介入治療的患者術(shù)后恢復(fù)順利，意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，均無(wú)肢體癱瘓，無(wú)失語(yǔ)。其中1例患者出現(xiàn)腦積水，2月后行腦室腹腔分流術(shù)。1例患者術(shù)后5月復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)并增大，予以再次血管內(nèi)介入栓塞。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，GCS均15分。開(kāi)顱血管夾閉患者，1例因合并廣泛腦挫裂傷，術(shù)后呈醒狀昏迷狀態(tài)，隨訪1年無(wú)改善。另1例患者術(shù)中夾閉載瘤動(dòng)脈，術(shù)后遺留單側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，3個(gè)月后恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，GCS評(píng)15分。

3 討 論

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不足1%，好發(fā)于大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，也有罕見(jiàn)的發(fā)生于前交通動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的報(bào)道。隨著診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)，包括術(shù)中探查、尸體解剖及診斷設(shè)備的發(fā)展，我們逐漸認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的存在，對(duì)創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的研究也隨之增多。

目前可以明確的是，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤同自發(fā)性動(dòng)脈瘤的瘤壁結(jié)構(gòu)是不同的。自發(fā)性動(dòng)脈瘤的瘤壁是不完整的血管壁結(jié)構(gòu)，而創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的瘤壁結(jié)構(gòu)是血管的外膜或血腫壁或腦組織。較為一致的分型為3類：僅血管內(nèi)膜損傷，出血在血管壁內(nèi)潛行游離，為夾層動(dòng)脈瘤，亦稱壁間動(dòng)脈瘤；損傷血管內(nèi)膜、內(nèi)彈力板及中層，而外膜基本完整，外膜膨隆形成瘤壁者為真性動(dòng)脈瘤；當(dāng)血管壁全層均被破壞，其周圍的血凝塊或腦組織形成動(dòng)脈瘤壁，稱假性動(dòng)脈瘤[1]。實(shí)際上在臨床上我們發(fā)現(xiàn)的大多為假性動(dòng)脈瘤，所以大多醫(yī)生將假性動(dòng)脈瘤和創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤等同起來(lái)，顯然是不確切的。

創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的受傷機(jī)理分直接損傷和間接損傷兩種。銳器穿透，顱底骨折的骨片穿刺導(dǎo)致部分動(dòng)脈的直接損傷可發(fā)生動(dòng)脈瘤，但我們認(rèn)為，顱腦損傷瞬間，腦組織的對(duì)沖性運(yùn)動(dòng)使各部分腦組織發(fā)生不同位移，可引起腦血管發(fā)生變形、扭轉(zhuǎn)、牽拉，引起管壁損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的發(fā)生，所以更多的動(dòng)脈瘤發(fā)生于血管分叉處，這可能是引起創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤更重要的因素。而胼周動(dòng)脈及分支，環(huán)繞在胼胝體膝部，與對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈騎跨大腦鐮部。創(chuàng)傷時(shí)，移位的腦組織由于相對(duì)靜止的大腦鐮的阻擋，更容易發(fā)生血管的損傷，所以這也是創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤最易發(fā)生部位。這樣便形成了不同類型的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤[2]。由于血腫會(huì)逐漸液化吸收，所以動(dòng)脈瘤有出血-血腫形成并機(jī)化-再出血的規(guī)律，這個(gè)過(guò)程大約需要2～3周的時(shí)間，這也是為什么在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)可二次出血、病情惡化的原因[3]。

對(duì)顱腦損傷而顱腦CT顯示縱裂深部、胼胝體周圍或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)高度警惕創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤發(fā)生的可能。只要病情允許，有條件的醫(yī)院要行腦血管造影[4]。對(duì)于部分動(dòng)脈瘤，由于其瘤壁纖維化的時(shí)效性特點(diǎn)和血腫的壓迫，早期造影可能難以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高度懷疑的患者，宜在2周內(nèi)行第二次造影檢查，以免延誤治療時(shí)機(jī)[5]?？梢源竽懺O(shè)想，有更多的顱腦損傷患者存在創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們所檢測(cè)證實(shí)的，尤其是那些治療過(guò)程中再出血的患者。本組患者早期明確診斷僅為3例，其余5例因病情加重外院轉(zhuǎn)來(lái)，經(jīng)全腦血管造影明確診斷，其中1例在準(zhǔn)備手術(shù)過(guò)程中死亡，造成遺憾。

對(duì)創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的干預(yù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。有術(shù)者主張?jiān)诼云谑中g(shù)，當(dāng)動(dòng)脈瘤成熟及血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)減少時(shí)。這必須平衡再出血風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤一經(jīng)證實(shí)，應(yīng)盡早積極處理。開(kāi)顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療可被選擇，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)。開(kāi)顱手術(shù)針對(duì)那些合并腦內(nèi)血腫需要清除并需要去骨瓣減壓的患者，還有那些發(fā)生于主干較粗血管的動(dòng)脈瘤，術(shù)中可用夾閉、孤立、包埋、切除等多種方式來(lái)處理，雖然有個(gè)別手術(shù)治療成功的報(bào)道，但40%～60%的病例術(shù)中破裂。隨著導(dǎo)管、栓塞材料的改進(jìn)和操作水平的提高，血管內(nèi)介入栓塞治療創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤發(fā)揮了越來(lái)越大的作用，在臨床上成功的病例日益增多。但仍有部分學(xué)者對(duì)瘤壁能否支撐微彈簧圈張力持懷疑態(tài)度，認(rèn)為動(dòng)脈瘤壁薄弱，有置入材料刺破瘤壁的高風(fēng)險(xiǎn)，值得商榷。實(shí)際上，在開(kāi)顱術(shù)中我們往往發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成的血腫與基底核區(qū)腦出血形成的腦內(nèi)血腫是不同的。由于蛛網(wǎng)膜的存在，出血進(jìn)入了蛛網(wǎng)膜小房間隙凝固，從而使血腫變得質(zhì)地韌而難以吸除，使清除血腫清楚顯露載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤頸幾乎不可能，有時(shí)僅見(jiàn)破碎的血管破口，這恰恰為創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療提供了解剖依據(jù)：周圍血腫的支撐，使瘤壁并非想象的那么脆弱。在栓塞動(dòng)脈瘤過(guò)程中，一旦出現(xiàn)瘤壁破裂，可后撤微導(dǎo)管，迅速栓塞載瘤動(dòng)脈，最大限度地減少動(dòng)脈瘤再次破裂出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。但已有多例術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道[6]，本組病例即有1例復(fù)發(fā)。所以我們建議，介入治療后2～3個(gè)月，須行DSA再次復(fù)查，尤其是那些單純栓塞動(dòng)脈瘤的患者。如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)處理。隨著臨床工作中創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤治療病例的逐漸增多，這種治療方式的效果有待進(jìn)一步證實(shí)。

由于創(chuàng)傷性大腦前動(dòng)脈瘤臨床特點(diǎn)的多樣性，應(yīng)根據(jù)患者合并顱腦損傷的情況，結(jié)合DSA造影顯示動(dòng)脈瘤具體形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，制定相應(yīng)的治療策略。盡管多種因素影響到創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤診斷、治療和預(yù)后，但盡可能早期明確診斷，及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ浅晒χ委焺?chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵[7]。