郭欣

（北京市金融街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100033）

1 臨床病例

女性患者，86歲，因活動后心前區(qū)不適1月余，加重一周于2018年6月前來社區(qū)站就診。患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后心前區(qū)不適，自服通心絡、參松養(yǎng)心膠囊、復方丹參滴丸無好轉(zhuǎn)。坐位下及活動后心慌明顯。近一周出現(xiàn)憋悶伴嗜睡、乏力?；颊呒韧懈哐獕骸⒏咧Y病史。長期服用苯磺酸氨氯地平片5 mg每日一次，瑞舒伐他汀10 mg每晚一次。老伴及子女先后去世，目前獨居。體檢：R18次/min，BP141/60 mmhg，坐位下心率71次/min，坐位下查體，頸靜脈無怒張及異常搏動。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，HR：71次/min，心律齊，心音有力，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。雙下肢輕度水腫。臥位（即刻）心率41次/min，律齊。臥位心電圖示：竇性心動過緩，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯（2∶1），右束支阻滯。坐位時房室傳導阻滯消失。心電圖診斷：竇性心律；右束支阻滯；竇性心動緩。經(jīng)與緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)科專家溝通，遠程會診后，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)急診。

2 轉(zhuǎn)歸

轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)急診收住院，經(jīng)進一步檢查確診為：心律失常，二度房室傳導阻滯，完全右束支傳導阻滯；心臟瓣膜病，主動脈輕中度關閉不全，三尖瓣輕中度關閉不全；升主動脈擴張，擇期植入起搏器，后病情穩(wěn)定出院。

3 討論

體位性心律失常比較常見，國內(nèi)報道多為年輕患者居多，房室傳導阻滯也以Ⅱ度Ⅰ型比較常見，一般無需特殊治療。本例為高齡老人，臥位心電圖出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，比較少見。

3.1 臨床表現(xiàn)

臥位性心律失常以竇性心動過緩、房性早搏、心房顫動、房室交接區(qū)早搏和逸搏、房室阻滯、束支阻滯更為明顯[1-3]。老年患者多合并高血壓、糖尿病等慢性病。常見癥狀包括頭暈、心慌、乏力、胸悶，與體位相關。

3.2 診斷思路

社區(qū)接診老年心前區(qū)不適患者時為了提高診斷的正確率，避免誤診漏診，應詳細詢問病史、仔細體格檢查和必要的體位心電圖診斷顯得尤為重要，要依據(jù)全科醫(yī)學診療思路逐一甄別。體位性心律失常在老年患者中比較常見，尤其在坐位和臥位時聽診發(fā)生心率及心律的改變時，應該加做坐位心電圖來進行甄別。體位性心律失常診斷必須參考以下幾點[4]：①心律失常與體位有關，出現(xiàn)“臥現(xiàn)立消”或“立現(xiàn)臥消”，即心律失常的出現(xiàn)、消失，隨體位改變而變化；②常規(guī)心臟檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病，或雖有心臟器質(zhì)性病變，但心律失常也于體位改變短時間內(nèi)發(fā)生或消失；③保持某一體位一定時間后心律失常消失；④適當?shù)恼{(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能藥物或緩慢的改變體位，可控制或減少心律失常的發(fā)生。

3.3 發(fā)病機制

臥位性心律失常發(fā)生機制可能有：①臥位后迷走神經(jīng)興奮性增高，抑制了竇房結(jié)的自律性出現(xiàn)竇性心動過緩，減慢了房室傳導而發(fā)生房室阻滯；②體位改變后，心房肌和心室肌不應期和應激性也隨之改變，易在心肌局部形成微折返和興奮灶，出現(xiàn)早搏、心動過速和心房顫動等；③自主神經(jīng)功能不平衡，當體位改變后，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)不能即時維持平衡，調(diào)節(jié)功能紊亂，臥位或立位時束支傳導不應期差異增大，易發(fā)生三相或四相阻滯；④體位改變后，血流動力學也發(fā)生改變，冠狀動脈又受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，可因痙攣而使心肌尤其是傳導組織血液供應減少，引起缺血，誘發(fā)心律失常。其機制可能為直立位時，交感神經(jīng)興奮性增強，心率加快，外周血管收縮，回心血量增多，心房心室負擔加重，使心肌的不應期和應激性發(fā)生改變而誘發(fā)心律失常[5-6]。也可因直立后，血管的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，不能及時調(diào)節(jié)血管的張力，因重力作用使血液瘀積在下半身而導致心肌缺血，從而促發(fā)心律失常[7-8]。

3.4 診治方向

由于Ⅱ型房室傳導阻滯的特點，在臨床發(fā)病時也需要注意到如何對其實施及時有效的治療。通過分析顯示，Ⅱ型房室傳導阻滯患者一般有著年齡較大、基礎疾病較多以及病情嚴重等諸多特點。對于這類患者而言，在實際的發(fā)病過程中，需要對其實施安全有效的處理，以免其病情更加嚴重。在當前的研究中，也分析了對Ⅱ型房室傳導阻滯的治療以及預防方法，下面對這些方法進行分析。

在對Ⅱ型房室傳導阻滯患者實施臨床診斷時，最為常見和有效的方法仍然為影像學診斷和心電圖等。通過這種方式，能夠在較短時間內(nèi)了解到患者當前的心臟狀況，從而起到較好的臨床診斷效果，這對于患者而言有著尤為重要的意義。在當前的研究中，也對影像學診斷以及心電圖診斷在Ⅱ型房室傳導阻滯患者臨床診治過程中的效果進行了分析，并且也取得了一定效果。例如在譚國娟[9]等研究中，即分析了超聲組織同步檢測的方法診斷心肌梗死伴傳導阻滯致左心室收縮不同步患者的臨床效果。在其研究中顯示，使用超聲組織同步檢測的手段，可對左心室收縮不全患者起到較好的臨床診斷效果，其診斷結(jié)果準確有效。而在李高森[10]等研究中，更是對房室傳導阻滯患者在臨床發(fā)病過程中的Lorenz-RR散點圖特點進行了分析。在其研究中顯示，使用Lorenz-RR散點圖的方式，可對房室傳導阻滯患者起到較好診斷效果。由此可見，在對Ⅱ型房室傳導阻滯患者實施臨床診治的過程中，首先可使用心電圖或是影像學方法進行診斷，以期取得較好的臨床診斷效果。

而在治療方面，當前臨床上也進行了較為深入的研究以及分析。當前在對房室傳導阻滯患者實施臨床治療時，心臟起搏器是最為直接和有效的方式，并且可取得較為安全的治療效果。在賈鳳英[11]等研究中，即分析了右心室間隔部植入起搏器對老年房室傳導阻滯的臨床療效。在其研究中顯示，置入了心臟起搏器后，可明顯減少對患者Pd的影響，也可降低在手術后心律失常的發(fā)生幾率，改善心臟收縮能力，因此可取得較好效果。在張曉梅[12]的研究中，則分析了對1例房顫合并三度房室傳導阻滯老年患者的搶救經(jīng)驗。在其研究中發(fā)現(xiàn)，對于老年房室傳導阻滯患者實施搶救的過程中，全面的查體以及針對性的治療是搶救成功的必要條件。

綜上所述，重度房室傳導阻滯對患者的身體健康危害非常巨大，因此在臨床診治時，需使用影像學和心電圖等手段對其實施臨床診斷，并且針對其病情進行治療，以期取得安全有效的治療效果。

3.5 思考

本例患者在社區(qū)就診過程中，意外檢出體位性房室傳導阻滯，并進行追蹤隨訪3個月。在初診時仍有不完善，如未同時測量臥位血壓來對比，未能追本溯源患者出現(xiàn)癥狀的根本是心律失常引起還是心臟功能衰竭引起，留下了很多未名的遺憾。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由于自身醫(yī)療定位，以慢性病穩(wěn)定期及常見病多發(fā)病為服務導向，慢性病老人在出現(xiàn)心前區(qū)不適前來就診，往往以臥位心電圖為主，對于體位性心律失常檢出不夠重視。每年大量的老年人體檢也應該增加體位心電圖來對比，從而能篩出更多的存在潛在心律失常隱患的患者，與醫(yī)療體機構(gòu)建立更為密切的遠程會診、上轉(zhuǎn)追蹤，下轉(zhuǎn)隨訪渠道，通過觀察、隨訪建立更為完善的全方位醫(yī)療體系，來更好的防治體位性重度心律失常的發(fā)生。