張麗亞, 許方蕾, 張 月

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海市同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 200065)

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上突發(fā)急性狹窄或閉塞所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血和壞死，急性期死亡率約為30%[1]，是心源性死亡的重要原因之一[2]。在我國(guó)，心血管疾病高居疾病死亡原因的首位[3]。雖然隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，患者的預(yù)后得到了一定的改善[2]，但2015年發(fā)表的一項(xiàng)冠心病相關(guān)研究顯示，2001年至2011年我國(guó)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者死亡率仍無(wú)改善[4]。患者對(duì)AMI癥狀認(rèn)識(shí)不足，救治流程不暢，急性心力衰竭、心源性休克或惡性心率失常等并發(fā)癥的發(fā)生，均會(huì)導(dǎo)致患者的預(yù)后不良[5]。因此，改善護(hù)理流程，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，有著重要的意義。現(xiàn)將AMI行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者護(hù)理現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 早期評(píng)估

鄭渝娜等[6]研究認(rèn)為早期評(píng)估AMI的危險(xiǎn)性可減少并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者的預(yù)后。歐美相關(guān)指南和我國(guó)的診療指南均指出，快速而準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層，能及時(shí)、有效地評(píng)價(jià)患者的心臟功能和發(fā)生心律失常、心源性休克的高危風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的有效管理和救治均十分重要[7-9]。根據(jù)《“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)》[5]的要求，快速的初始評(píng)估應(yīng)包括：測(cè)量生命體征(心率、呼吸、血壓、氧飽和度、雙肺啰音)，建立靜脈通路，吸氧，5 min內(nèi)完成第1份心電圖及體格檢查；進(jìn)行簡(jiǎn)短的、有針對(duì)性的病史詢問(wèn)；獲得血?dú)夥治?、心肌生化?biāo)志物、腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)結(jié)果；30 min內(nèi)獲取床旁胸片。

2 PCI術(shù)的護(hù)理

早期再灌注治療是AMI救治成功的關(guān)鍵。有資料[5]顯示，1 h內(nèi)成功再灌注的患者，死亡率僅1.6%，而6 h內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6%。而多項(xiàng)臨床大型試驗(yàn)顯示，相較于溶栓治療，PCI術(shù)在縮短STEMI患者總?cè)毖獣r(shí)間、盡早恢復(fù)缺血心肌血流灌注、縮小心肌梗死面積等方面的總體獲益效果更佳[10-12]。因此，規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的PCI術(shù)護(hù)理至關(guān)重要。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

劉澤等[13]研究顯示，STEMI患者救治時(shí)間延誤的因素包括轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院時(shí)間延誤、導(dǎo)管室啟動(dòng)延誤、簽署知情同意書延誤等。《“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)》要求入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間(D2B)<90 min[5]。作為護(hù)理人員，應(yīng)盡可能在各環(huán)節(jié)協(xié)助醫(yī)生縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。①向患者及家屬介紹介入手術(shù)的目的、效果、過(guò)程及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)給予介入治療的重要性和急迫性，取得其理解與配合；②因AMI患者多出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理，可通過(guò)觀察、交談，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理狀況的評(píng)估，并給予關(guān)懷與安慰，幫助其消除恐懼、焦躁的心理，以提高對(duì)治療的依從性；③STEMI患者易發(fā)生猝死，因此要備齊搶救儀器和藥品，設(shè)備儀器包括除顫儀、臨時(shí)起搏器、吸氧裝置、吸痰裝置，搶救藥物包括多巴胺、嗎啡、硝酸甘油、阿托品、利多卡因、地塞米松等，以便及時(shí)實(shí)施緊急救治；④遵醫(yī)囑予術(shù)前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，并備皮。有研究[14-15]顯示，綠色通道及護(hù)理路徑的建立能優(yōu)化護(hù)理流程，避免時(shí)間的浪費(fèi)，但具體能夠在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理臨床路徑，故有待進(jìn)一步探討。

2.2 手術(shù)期間的護(hù)理配合

術(shù)中護(hù)理的關(guān)鍵是落實(shí)好患者的監(jiān)測(cè)。PCI患者隨時(shí)會(huì)發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如支架脫落栓塞、支架后血管無(wú)復(fù)流、心跳驟停等。護(hù)理人員應(yīng)在手術(shù)全程予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，特別注意是否出現(xiàn)心率失常或S-T段變化。同時(shí)，因患者在手術(shù)期間神志始終保持清醒狀態(tài)，護(hù)士要隨時(shí)聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即告知醫(yī)生，并通過(guò)交談，安撫患者緊張焦慮的情緒[15]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后患者立即轉(zhuǎn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CCU)，并根據(jù)支架植入情況及病情，給予心電監(jiān)護(hù)和吸氧。同時(shí)，做好并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。

2.3.1 血管并發(fā)癥： 目前進(jìn)行PCI的主要途徑包括經(jīng)股動(dòng)脈途徑和經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。股動(dòng)脈粗大，易穿刺，但也存在諸多血管并發(fā)癥，如出血、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘺、血栓形成、迷走神經(jīng)反射等。因此，拔出鞘管時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、血壓變化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、心率減慢、血壓下降等癥狀，立即告知醫(yī)生，并協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止窒息，并遵醫(yī)囑給予阿托品1 mg靜脈注射。拔出鞘管后，動(dòng)脈進(jìn)針點(diǎn)按壓20～30 min，無(wú)出血后局部加壓包扎，患者絕對(duì)制動(dòng)12 h以避免傷口出血，絕對(duì)臥床24 h。期間護(hù)士應(yīng)觀察穿刺部位有無(wú)瘀血、皮下血腫及傷口敷料有無(wú)滲血。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑具有穿刺局部出血和血管并發(fā)癥少、患者活動(dòng)不受限等優(yōu)點(diǎn)，目前也廣泛應(yīng)用于臨床。

2.3.2 再灌注性心律失常：與閉塞后再灌注有關(guān)的心率失常常發(fā)生于PCI術(shù)后24 h內(nèi)，其與再灌注后氧自由基的爆發(fā)、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷、K+丟失后快速不均勻的恢復(fù)等因素有關(guān)[16]。因此，護(hù)士應(yīng)在床旁備好搶救設(shè)備和藥品，如搶救車、除顫儀、吸痰裝置等，必要時(shí)通知麻醉科氣管插管。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)患者的異常心電圖表現(xiàn)，特別是頻發(fā)室性早搏(室早)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)等室性心律失常，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，以改善患者的臨床結(jié)局。

2.3.3 造影劑相關(guān)腎病： 相關(guān)臨床研究顯示，急性心肌梗死患者既往有腎功能減退、糖尿病、充血性心力衰竭病史，以及在PCI術(shù)中大劑量使用造影劑是導(dǎo)致造影劑相關(guān)性腎病的主要危險(xiǎn)因素[17]。因此，術(shù)前護(hù)士應(yīng)了解患者的一般情況和基礎(chǔ)疾病，特別是對(duì)于老年、合并慢性腎功能不全、高血壓及糖尿病的患者，要加強(qiáng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。造影劑相關(guān)腎病通常發(fā)生于PCI術(shù)后24～72 h，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，當(dāng)出現(xiàn)尿量減少、面部或下肢水腫、血清肌酐超標(biāo)時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，以幫助患者得到積極的診治。同時(shí)，積極水化治療，鼓勵(lì)患者術(shù)后增加飲水量，建議飲水量>1 000 mL，分次服用。給予靜脈輸注生理鹽水，輸液速度及輸液量應(yīng)按照患者心功能進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，保持尿量在80 mL/h或2 000 mL/d以上。術(shù)后患者的飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，72 h內(nèi)禁食高蛋白食物，腎功能不全的患者給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。

3 早期康復(fù)護(hù)理

相關(guān)研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及形成冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，增加心肌供血，有利于心功能的恢復(fù)，降低心臟猝死的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[18-20]。早期康復(fù)護(hù)理的方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、治療方案、年齡等因素進(jìn)行個(gè)體化的制訂，原則上只要病情允許越早活動(dòng)越好。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)早在2004年就明確提出，無(wú)復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀、嚴(yán)重心律失常的AMI患者臥床時(shí)間不應(yīng)超過(guò)12～24 h，入院后即開始心臟康復(fù)[21]。國(guó)內(nèi)目前心臟康復(fù)護(hù)理方案較多，蔡澤坤等[22]根據(jù)《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[23]，在患者PCI術(shù)后12 h內(nèi)開始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下的康復(fù)干預(yù)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐漸過(guò)渡到坐位、床旁站立、病房?jī)?nèi)行走、上樓梯等。運(yùn)動(dòng)量控制在較靜息心率增加10～20次/min，同時(shí)患者感覺不費(fèi)力(Borg評(píng)分<12)。黃明英[24]的早期康復(fù)護(hù)理方案中，患者第1天臥床休息；第2天床上坐起；第3天離床坐椅子、床旁站立；第5天室內(nèi)走動(dòng)；第8天上下一層樓梯，至2周末步行500 m，上下2層樓梯，踏車75周，以代謝當(dāng)量(MET)計(jì)算為5METS。但諸多研究的局限是，僅選擇了無(wú)明顯合并癥、Killip心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，對(duì)于有并發(fā)癥的特殊患者的早期康復(fù)方案的研究有待進(jìn)一步完善。值得注意的是，心臟康復(fù)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由心血管內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、心理咨詢師構(gòu)成[25]，然而目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚缺乏上述團(tuán)隊(duì)，應(yīng)引起重視。

4 小結(jié)

AMI后PCI術(shù)治療的重要性和必要性已達(dá)成共識(shí)，其中PCI護(hù)理是重要組成部分。積極而有效的護(hù)理服務(wù)，不僅能提高PCI術(shù)的效果，改善患者的預(yù)后，同時(shí)也能幫助患者提升治療、住院期間的生活質(zhì)量。臨床護(hù)理人員應(yīng)持續(xù)關(guān)注AMI患者PCI術(shù)相關(guān)護(hù)理研究進(jìn)展，以精湛的技能和專業(yè)素養(yǎng)為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，保障其生命安全。

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