朱世鵬　陳　歡　王耀帥　金　洵　洪　浩

（1　南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇　南京　210023；2　南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，江蘇　南京　210000）

醫(yī)案，又稱脈案、診籍，是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄。由醫(yī)者將病人的癥狀、病因、脈象、舌象、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸、治則、注意事項(xiàng)等作簡(jiǎn)要的記述與分析，同時(shí)錄下處方藥物名稱、劑量、炮制方法、服用方法等處理方案，從而形成的文字資料。章太炎先生所言：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍”。針灸醫(yī)案，是專門記錄以針、灸的療法為主進(jìn)行治療的醫(yī)案。其以中醫(yī)理論和經(jīng)絡(luò)腧穴理論作為基礎(chǔ)，旨在傳承針灸診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，對(duì)后世的針灸學(xué)習(xí)者起參考、啟發(fā)作用。對(duì)于針灸推拿學(xué)專業(yè)的學(xué)生，學(xué)習(xí)針灸醫(yī)案學(xué)是其進(jìn)一步提高針灸理論及實(shí)踐水平的重要途徑。筆者通過對(duì)近年來(lái)教學(xué)實(shí)踐的思考，總結(jié)歸納該課程的教學(xué)目的，旨在進(jìn)一步提高針灸醫(yī)案學(xué)課程教與學(xué)兩方面的效果。

1　樹立本專業(yè)學(xué)生對(duì)針灸療效的信心

瀏覽歷代針灸醫(yī)案，我們發(fā)現(xiàn)針灸治療疾病的病譜是非常廣泛的，而現(xiàn)在針灸專業(yè)的學(xué)生對(duì)針灸能治的疾病的認(rèn)識(shí)，大多局限在大眾認(rèn)可的幾種常見疾病、慢性疾病。對(duì)疑難疾病或是急癥的針灸治療并不了解，或是對(duì)其療效缺乏信心[1]。對(duì)此，《九針十二原》指出：“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也。疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也?！币虼?，現(xiàn)代觀念中針灸疾病范圍的縮減，重要原因是“未得其術(shù)”。提高學(xué)生對(duì)針灸療效的信心，是促進(jìn)其更好提升自身“術(shù)”的重要前提。實(shí)際上，最早的針灸醫(yī)案，就是扁鵲針灸治療虢太子尸厥一案，當(dāng)屬急重癥?！妒酚洝ぞ硪话傥濉け怡o倉(cāng)公列傳》：“扁鵲乃使弟子子陽(yáng)厲針砥石，以取外三陽(yáng)五會(huì)。有間，太子蘇。乃使子豹為五分之熨，以八減之齊和煮之，以更熨兩脅下。太子起坐。更適陰陽(yáng)，但服湯二旬而復(fù)故。故天下盡以扁鵲為能生死人。扁鵲曰：‘越人非能生死人也，此自當(dāng)生者，越人能使之起耳?！痹偃缛A佗針下死胎一案，充分體現(xiàn)了華佗高超的醫(yī)術(shù)及針灸療法的神奇：“李將軍妻病甚，呼佗視脈曰：‘傷娠而胎不去?！瘜④娧裕骸剬?shí)傷娠，胎已去矣?！⒃唬骸该}，胎未去也?！瘜④娨詾椴蝗?。佗舍去，婦稍小差。百余日復(fù)動(dòng)，更呼佗。佗曰：‘此脈故事有胎。前當(dāng)生兩兒，一兒先出，血出甚多，后兒不及生。母不自覺，旁人亦不寤，不復(fù)迎，遂不得生。胎死，血脈不復(fù)歸，必燥著母脊。故使多脊痛。今當(dāng)與湯，并針一處，此死胎必出?！瘻樇燃?，婦痛急如欲生者。佗曰：‘此死胎久枯，不能自出，宜使人探之。’果得一死男，手足完具，色黑，長(zhǎng)可尺所?！蓖ㄟ^類似上述醫(yī)案的講述，可以很大程度提高學(xué)生對(duì)針灸的學(xué)習(xí)興趣，并建立其對(duì)針灸療效的信心，使他們今后在面對(duì)疑難疾病時(shí)敢于嘗試針灸療法進(jìn)行治療。

2　進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維模式

中醫(yī)思維方法在中醫(yī)學(xué)理論體系建構(gòu)中起決定性作用，是臨床診療決策的基礎(chǔ)[2]。因此，作為教師，在傳授中醫(yī)知識(shí)的同時(shí)，更要培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維模式。學(xué)生對(duì)中醫(yī)思維方式的接受有一個(gè)從認(rèn)知到熟悉，最后到自如應(yīng)用的過程。中醫(yī)思維的形成是一個(gè)循序漸進(jìn)、潛移默化的過程[3]。學(xué)生在學(xué)習(xí)針灸醫(yī)案學(xué)課程前，已經(jīng)完成了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)、針灸治療學(xué)等課程的學(xué)習(xí)。盡管上述課程的學(xué)習(xí)過程中，會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證思維，但由于上述課程更偏重于理論教學(xué)，故學(xué)生在真正接觸到臨床時(shí)，往往思維比較片面或是混亂，較難通過中醫(yī)思維形成對(duì)疾病的診治思路。而對(duì)于針灸醫(yī)案的學(xué)習(xí)，是其快速養(yǎng)成中醫(yī)思維習(xí)慣的重要途徑。針灸醫(yī)案記錄的是前人的診療過程，除了觀察對(duì)疾病的客觀診療效果外，更重要的是包含了理、法、方、穴（藥）全過程的整體性、統(tǒng)一性。而理、法、方、穴（藥）即是體現(xiàn)中醫(yī)辨證思維的關(guān)鍵點(diǎn)。如竇材《扁鵲心書》記載一案：“余治一傷寒，亦昏睡妄語(yǔ)，六脈弦大。余曰：脈大而昏睡，定非實(shí)熱，乃脈隨氣奔也。強(qiáng)為之治，用烈火灸關(guān)元穴。初灸，病人覺痛，至七十壯，遂昏睡不痛。灸之三鼓，病人開眼思飲食，令服姜附湯，至三日后，方得元?dú)鈦?lái)復(fù)，大汗而解。”該病案辨證過程邏輯性強(qiáng)，易學(xué)易懂，充分體現(xiàn)了在中醫(yī)辨證思維指導(dǎo)下用針灸治療疾病的過程，理、法、方、穴俱備，對(duì)學(xué)生提高分析問題、解決問題的實(shí)際能力，縮短理論與實(shí)踐的差距是十分有幫助的。

3　通過總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn) 提高針灸診療水平

如何掌握辨證的規(guī)律，并在臨床上加以應(yīng)用，沒有大量的臨床實(shí)踐是不易做到的。學(xué)生在掌握辨證用穴、用藥的規(guī)律之前，去為病人診治，往往效果不佳。緣于此，學(xué)習(xí)醫(yī)案尤其十分必要，通過前人對(duì)某種疾病的大量臨床驗(yàn)案，加以分析總結(jié)，可以一定程度掌握某一疾病的辨證論治的規(guī)律，靈活運(yùn)用這些規(guī)律的方法及選穴、方藥的加減變化。近代名醫(yī)余聽鴻說：“醫(yī)書雖眾，不出二義。經(jīng)文、本草、經(jīng)方，為學(xué)術(shù)規(guī)矩之宗；經(jīng)驗(yàn)方案筆記，為靈悟變通之用，二者皆并傳不朽?！痹卺t(yī)案記述臨床治療的過程中，不僅積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)又充實(shí)了中醫(yī)學(xué)的理論。歷代有些有名的醫(yī)家，一生忙于診務(wù)，無(wú)暇著述，他們的某些理論認(rèn)識(shí)，往往散見于醫(yī)案中。諸如葉天士《臨證指南醫(yī)案》一書中，治疼痛所說的久痛入絡(luò)理論，治婦女病所說奇經(jīng)八脈論，治脾胃所說的胃陰論等，后來(lái)均總結(jié)上升為中醫(yī)學(xué)的治法理論。在學(xué)習(xí)醫(yī)案的時(shí)候，筆者認(rèn)為首先要聯(lián)系醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想解讀。但凡名家，皆能在臨床中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐漸形成自己獨(dú)特的治療風(fēng)格，并在理論上有所建樹，自成一家之言。如竇材在《扁鵲心書》中所述醫(yī)案，多數(shù)艾灸命門、關(guān)元、氣海、中脘等穴上百壯，單看醫(yī)案難以理解，初讀未免存疑。此時(shí)，應(yīng)結(jié)合竇材的學(xué)術(shù)思想，其注重陽(yáng)氣在人體功能活動(dòng)中的重要作用，認(rèn)為“陽(yáng)氣不絕，性命堅(jiān)牢”。而在諸多臟腑之中，更注重脾腎兩臟的陽(yáng)氣，因此具體治療中常以灸命門補(bǔ)脾陽(yáng)、灸關(guān)元以補(bǔ)腎陽(yáng)。如此一來(lái)，便能夠更好地理解其所述的醫(yī)案。其次，每個(gè)時(shí)期醫(yī)案的記錄有較為鮮明的時(shí)代特點(diǎn)，在學(xué)習(xí)時(shí)，應(yīng)該對(duì)此有所了解。如南北朝至隋唐時(shí)期的針灸醫(yī)案采用方（法）后附案或方中寓案的形式，重點(diǎn)在記述方和法，醫(yī)案僅作為其效應(yīng)的一種佐證出現(xiàn)。宋金元時(shí)期在醫(yī)案要素的記述上，除強(qiáng)調(diào)病因病機(jī)的分析外，一些醫(yī)案還增加了年齡、發(fā)病時(shí)間、醫(yī)囑、針后表現(xiàn)的記錄，使醫(yī)案的內(nèi)容更為詳盡。最后，在學(xué)習(xí)針灸醫(yī)案時(shí)，除了總結(jié)前人成功的經(jīng)驗(yàn)以外，還要從一些誤診、誤治的醫(yī)案中總結(jié)教訓(xùn)，避免再犯同樣的錯(cuò)誤。如《易氏醫(yī)案》中記載了一例二便秘結(jié)患者四經(jīng)誤治的過程。易氏于前醫(yī)屢誤之中悟出：“利尿不愈，知非下焦?jié)駸?；溫補(bǔ)不通，又無(wú)下元虧損；潤(rùn)下不行，非是腸燥便秘；峻下無(wú)益，更無(wú)陽(yáng)明實(shí)熱，如此通泄下焦諸法皆不應(yīng)，必是病在中、上二焦。結(jié)合其寸、關(guān)脈不弱，又有氣郁在先，立時(shí)省悟其屬氣機(jī)阻滯，運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，故大小腸失其泌別功能，二便為之不利，因此以一越鞠丸，一舉而使二便通暢。”此案經(jīng)過多次的誤治，最終總結(jié)出正確的治療思路，尤為可貴。又如《三國(guó)志》記載：“督郵徐毅得病，佗往省之。毅謂佗曰：‘昨使醫(yī)曹吏劉租針胃管，訖，便苦咳嗽，欲臥不安?！⒃唬骸滩坏梦腹埽`中肝也，食當(dāng)日減，五日不救?！烊缳⒀??！贝税甘钦`刺傷肝的記載，《素問·刺禁論》亦有“刺中肝，五日死，其動(dòng)為語(yǔ)……刺中肺，三日死，其動(dòng)為咳”的描述，意在告誡醫(yī)生謹(jǐn)遵“凡刺胸腹者，必避五臟”。此案對(duì)針灸臨床如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有重要啟示。

綜上，針灸醫(yī)案學(xué)是針灸專業(yè)學(xué)生進(jìn)一步提高針灸理論及實(shí)踐水平的重要途徑，本課程的教學(xué)應(yīng)樹立本專業(yè)學(xué)生對(duì)針灸療效的信心，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維模式，通過總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生在臨床運(yùn)用中醫(yī)思維指導(dǎo)針灸診療的能力，最終提高其針灸診療水平。