王曉蒙

（河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級，河南　鄭州　450000）

各種原因引起的慢性腎臟損害進行性惡化將導(dǎo)致腎衰竭，腎性骨病是慢性腎衰竭特別是透析患者的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為骨骼的嚴重損害以及鈣磷代謝異常所導(dǎo)致的皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的損害[1]。近年來慢性腎衰竭患者數(shù)量逐漸增加，腎性骨病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，幾乎累及所有腎衰竭終末期的患者，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)的治療方案主要是控制高磷血癥、調(diào)整血鈣濃度、控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[2]，雖能部分改善患者癥狀，但臨床長期療效不甚理想。雖然傳統(tǒng)中醫(yī)古籍并無“腎性骨病”的明確記載，但從中醫(yī)學(xué)肢節(jié)內(nèi)合臟腑的理論角度講，骨為腎之合，自《內(nèi)經(jīng)》起就有關(guān)于“腎”與“骨”關(guān)系的論述?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔迮K所主，……腎主骨”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓”，《素問·六節(jié)藏象論》又曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨”。腎主骨髓的生長發(fā)育，與骨的功能有關(guān)。腎藏精，精生骨髓，腎的精氣盛衰，直接影響骨骼的生長、發(fā)育、代謝等，腎精充實則骨骼強健，腎精虧虛則髓減骨枯，正如《素問·上古天真論》中女子以“七”、男子以“八”為周期的生理變化一樣，隨著腎氣的逐漸充盛，骨髓逐漸充滿，齒更發(fā)長；然后腎氣平均，骨髓藏而不瀉，骨功能得到最好的發(fā)揮；再而腎氣漸衰，骨髓生化之源匱乏，骨的功能逐漸衰退[3]?！秲?nèi)經(jīng)》中所記載腎與骨的聯(lián)系是中醫(yī)學(xué)對腎性骨病理論認識的基礎(chǔ)，后世醫(yī)家在臨證學(xué)習(xí)過程中也給予驗證與補充，藥王孫思邈在《千金要方·骨極》中說：“骨極者，主腎也，腎應(yīng)骨，骨與腎合。若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹腦髓酸”，又有《醫(yī)經(jīng)精義》指出：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強”。中醫(yī)學(xué)對此獨特的理論認識使得腎性骨病的臨床辨證治療有據(jù)可依，頗有收效，筆者從以下幾個方面整理論述。

1　病因病機

1.1脾腎虧虛 李中梓在《醫(yī)宗金鑒》中提出“先天之本在腎”“后天之本在脾”。一方面腎主骨生髓，腎氣衰弱，精不生髓，骨失所養(yǎng)而出現(xiàn)本病，恰如《素問·腎氣通天論》中所講：“腎氣乃傷，高骨乃壞”；另一方面，脾主四肢肌肉，肌肉的營養(yǎng)靠脾運化水谷精微而得，脾氣健運，則肌肉豐盈而有活力，反之脾氣虧虛，則四肢萎弱不用，正如《素問·太陰陽明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。腎與脾、先天與后天，須相互資生、相互促進，《景岳全書·脾胃》中講“非精血，無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯”，脾的健運與生化，有賴于腎氣及腎陰腎陽的資助與調(diào)節(jié)，腎的藏精與生髓，亦賴于脾運化水谷精微的不斷充養(yǎng)。生理上，先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補充培育先天；病理上，腎精不足與脾精不充，脾氣虧虛與腎氣虧虛，脾陽虛損與命門火衰，常相互影響，互為因果。腎性骨病所出現(xiàn)的骨痛、關(guān)節(jié)不適等癥狀屬中醫(yī)“骨痿”“骨痹”范疇[4]，主要病因往往責(zé)之于脾腎兩虧，先天匱乏，后天不足，髓無以充，筋骨失養(yǎng)。

1.2濁瘀互阻 慢性腎功能衰竭的患者，腎臟實質(zhì)受損，無法進行正常的代謝，血液中毒素堆積，中醫(yī)學(xué)認為腎衰患者體內(nèi)的毒素主要是濁和瘀，濁即濕濁、痰濁，瘀即瘀血[5]。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中說：“清邪居上，濁邪居下”，首次提出了“濁邪”這一概念，仲景在《傷寒論·辨脈法》中說：“濁邪中于下焦”“濁邪中下名曰渾也”，提示了濁邪的重、渾之性，這就決定了濕濁之邪為病，往往出現(xiàn)沉重感及附著難移為特征的臨床表現(xiàn)，例如水腫以及骨節(jié)酸楚疼痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皾駳獯髞?，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉”，《證治準繩·雜病》又云：濕氣入腎，腎主水，水流濕，從其類也”，濕濁邪氣的蘊結(jié)阻滯是慢性腎臟病各種標實之邪的基本與關(guān)鍵，在慢性腎臟病過程中廣泛存在，并隨著疾病的發(fā)展而漸次加重，故濕濁的結(jié)聚阻滯及其對臟腑氣化功能的干擾在慢性腎臟病發(fā)展變化中的作用不可忽視?！吨T病源候論》說：“血之在身，隨氣而行，常無停積”，若血液運行不暢則留積體內(nèi)形成瘀血，不僅失去正常血液的濡養(yǎng)作用，而且容易阻滯氣機導(dǎo)致病變發(fā)生，瘀阻肢體肌膚，則見關(guān)節(jié)疼痛不適，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“久痛必入絡(luò)，氣血不行，發(fā)黃，非疸也，血絡(luò)瘀痹”。腎性骨病濕濁逆留，積滯血脈之中，化為濁瘀，濁瘀閉阻經(jīng)脈，不通則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，濁瘀蓄積，化腐成毒，甚至出現(xiàn)骨節(jié)畸形。

2　治則治法

2.1補腎健脾 養(yǎng)血填精《理虛元鑒》中講：“脾為百骸之母，腎為性命之根”，《類證治裁》云：“凡虛損多起于脾腎”，脾腎兩臟的功能協(xié)調(diào)對于化生精血起著十分關(guān)鍵的作用，脾腎雙補則是通過補益脾腎的虛損或調(diào)整其生理功能，從而調(diào)和人體氣血陰陽，在臨床治療中應(yīng)用廣泛。腎性骨病根本在于骨骼精髓虛損，因此，健脾補腎、養(yǎng)血填精是其根本治療大法[6]。臨床上在治療此病時，強調(diào)先天與后天密切相關(guān)、相互影響，將健脾補腎作為基本治則貫穿整個治療過程，但又不可拘泥一方，可脾腎同治，或可有所偏重，并結(jié)合濕、瘀、毒等常見標證隨癥加減。補腎之藥，溫腎陽的常用藥為補骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿，滋腎陰的常用藥為地黃、酒萸肉、鱉甲等，常加牛膝、續(xù)斷、桑寄生等藥物以達到強筋骨之效；健脾藥用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、陳皮等以求益氣健胃，本病病程中常見陰損及陽、陽損及陰甚至陰陽俱損的情況，因此，在溫腎為主時佐以滋陰之品，滋陰為主時佐以溫養(yǎng)之藥，以陰中求陽，陽中求陰而達陰陽互生。

2.2利濕泄?jié)?活血通絡(luò)《血證論》說：“血與水本不相離”，濕濁與血瘀相互影響，而在慢性腎功能衰竭的臨床觀察中，濕瘀互結(jié)是造成大多數(shù)病情惡化的根本病理因素，故而利濕泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)，濕濁與瘀血同治成為慢性腎功能衰竭以及腎性骨病的又一治療大法。在行濕化濁同時應(yīng)用活血化瘀治法，有助于提升腎性骨病療效，延緩其進行性惡化。其中，濕濁輕者，可燥濕化濁，藥選蒼術(shù)、厚樸、砂仁；濕濁重者，可利濕泄?jié)?，藥選澤瀉、通草、車前子；血瘀輕者，可和營通絡(luò)，藥選當(dāng)歸、川芎、茜草、桂枝等；血瘀重者，則活血化瘀，藥選紅花、桃仁、地龍、水蛭等?？紤]腎性骨病多本虛，宜選用作用較和緩藥物，如丹參、牛膝、雞血藤、益母草等，化瘀泄?jié)峒婢咧幦鐫商m、王不留行、大黃、皂角刺等可更多選用。

另外亦不可忽視痰濁，《赤水玄珠》指出：“若血濁氣滯，則凝聚而為痰。痰乃津液之變，遍身上下，無處不到”，痰濁較濕濁更加黏稠而易于阻塞經(jīng)絡(luò)，使氣血澀滯不暢，臨床可加用三仁湯、溫膽湯、導(dǎo)痰湯治療，或酌加昆布、海藻、地龍等。痰濁與濕濁、瘀血亦易相兼，臨床治療應(yīng)辨明標證，分清主次。

3　臨證心得

3.1顧護脾胃 腎性骨病是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，中醫(yī)臨證時應(yīng)當(dāng)首先考慮患者的基本病情，病患往往體虛，萬不可急用峻猛之劑攻下以求泄?jié)崤哦?。藥物?yīng)用時應(yīng)當(dāng)注重顧護脾胃，以免脾虛不能受藥，針對素體脾胃虛弱，或腎衰竭伴有胃腸道反應(yīng)的患者，臨床上常配合選用四君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯、平胃散、胃苓湯、益胃湯等加減化裁。張仲景提出“四季脾旺不受邪”，脾胃是腎性骨病治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)，不論骨痹、骨痿，只有保護好脾胃，使其健運受藥，才能把握治療的先機，取得滿意的治療效果[7]。

3.2藥選血肉有情之品《黃帝內(nèi)經(jīng)》述：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，血肉有情之品對虛勞、血枯等虛損至極之癥有著極佳的療效。虛損之疾多因積虛成損，積損成勞，加之邪氣盛則實，精氣奪則虛，又因五臟之傷窮必及腎。故應(yīng)使用溫陽補氣、益精填髓的血肉有情之品，以填充腎臟所虧之真陰真陽。地龍、水蛭、僵蠶、蟬蛻、蛤蚧、鹿茸類藥物乃血肉有情之品，性攻逐走竄，可通經(jīng)達絡(luò)，與草木及礦石藥物相比更容易吸收利用，故效用可靠。腎性骨病多纏綿不愈，非蟲類藥搜剃以攻逐邪結(jié)不可，故而血肉有情之品對久病入絡(luò)的腎性骨病有其獨特的治療效果[8]。

3.3不拘一臟 攻補兼施 在臟腑辨證上，不可拘泥于腎，需兼顧肝脾。肝藏血主筋，筋束骨。脾主肌肉四肢，生氣血，主運化，為后天之本，營養(yǎng)骨骼，所以調(diào)補肝脾對于慢性腎功能衰竭和腎性骨病都是至關(guān)重要的。而慢性腎功能衰竭所導(dǎo)致的腎性骨病不等同于虛性骨病，屬本虛標實，病機復(fù)雜，在臨床治療中不能純補、峻補，否則適得其反，關(guān)門留寇?！端貑枴と烤藕蛘摗分兄v：“虛則補之，實則瀉之，寒則溫之，熱則涼之，不虛不實，以經(jīng)調(diào)之”，應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活運用。我們在臨床上治療腎性骨病時多采用脾腎雙補、活血通絡(luò)、泄?jié)峤舛?、攻補兼施之法，只有把各種病理因素祛除，腎精才能充養(yǎng)于骨。