★ 王巧 陳曉勇

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生 南昌 330004; 2.江西省婦幼保健院 南昌 330006)

產(chǎn)后尿潴留(Postpartum urinary retention，PUR) 是陰道分娩后膀胱功能障礙所致的常見結(jié)果，是指產(chǎn)后不能自行排尿或排尿不暢致尿液不能排凈，它是最常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，常影響子宮收縮，導(dǎo)致陰道出血增加[1]。文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后尿潴留的發(fā)病率在0.05%到14.1%之間[2]，由于其尚無標(biāo)準(zhǔn)的文字定義，其確切發(fā)病率是未知的。

Yip等[3]將產(chǎn)后尿潴留分為顯性潴留和隱性潴留，陰道分娩后6h不能自發(fā)地排尿?yàn)轱@性(有癥狀)尿潴留，而隱性(無癥狀)尿潴留是指超聲檢測(cè)示膀胱殘余尿量超過150mL，無尿潴留癥狀，但膀胱排空不完全在以后的生活階段亦可能誘發(fā)膀胱功能障礙。產(chǎn)后尿潴留可能是多因素導(dǎo)致的，包括生理上的，神經(jīng)學(xué)上的以及機(jī)械過程[4]。Cavkaytar S等[5]對(duì)234例陰道分娩的婦女進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)、會(huì)陰切開術(shù)和會(huì)陰裂傷、分娩體重>4000g的巨大兒均為經(jīng)陰分娩產(chǎn)后尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。產(chǎn)后尿潴留的不適當(dāng)或延遲診斷和管理可導(dǎo)致膀胱功能障礙、尿路感染和導(dǎo)尿相關(guān)的并發(fā)癥[6]。目前治療多以誘導(dǎo)排尿、膀胱區(qū)熱敷、肌注新斯的明、開塞露納肛、導(dǎo)尿法為主，但部分治療結(jié)果并不理想[7]。而中醫(yī)藥對(duì)產(chǎn)后尿潴留治療歷來已久，理法精當(dāng)，具有創(chuàng)傷小、副作用少等特點(diǎn)，能有效改善排尿困難癥狀。

中醫(yī)并無產(chǎn)后尿潴留病名，本病屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”[8]范疇，多為產(chǎn)后脈絡(luò)受損、氣機(jī)逆亂、氣滯血瘀引起膀胱氣化不利所致。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[9]。尿液的正常排出，有賴于膀胱的氣化，而膀胱的氣化功能又與肺、脾、腎、肝等臟腑密切相關(guān)。中醫(yī)通過辨證論治采用中藥口服，針灸、穴位注射、按摩等外治法治療，療效確切，現(xiàn)對(duì)其中醫(yī)治法進(jìn)行疏通整理。

1 內(nèi)治法

1.1 開宣肺氣,通利小便 肺位上焦，為水之上源，若肺氣失宣，肅降功能失職，可致上竅閉而不宣，則下竅不通。朱丹溪云:“肺為上焦而膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。譬如滴水之器,必上竅通而后下竅之水出焉?！敝委煈?yīng)以“提壺揭蓋”為法。提壺揭蓋的代表藥物為桔梗、苦杏仁，桔梗苦辛性平，宣而能升，理氣開胸，載藥上行；苦杏仁苦辛而溫，開而能降，平喘止咳，潤(rùn)腸通便。正乃下病上治，欲降先升。而臨床中肺的寒、熱、虛、實(shí)各均可使肺氣失調(diào),導(dǎo)致癃閉發(fā)生。

1.2 升清降濁,化氣利水 《靈樞·口問》篇指出:“中氣不足,溲便為之變”。張隱庵[10]闡釋其發(fā)病機(jī)理為太陰脾之不足，導(dǎo)致“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”的正常生理發(fā)生紊亂而成“癃”。產(chǎn)時(shí)損耗氣血,中氣不足,升降失度,故致小便不利。張紅霞[11]治療一例產(chǎn)后尿潴留患者，證屬脾氣不升,濁陰難降而小便不利，采用補(bǔ)中益氣湯升清降濁,化氣行水，藥用黃芪30g,紅參10g,白術(shù)10g,陳皮10g,當(dāng)歸10g,柴胡5g,升麻5g,澤瀉10g,車前子15g包煎,甘草10g。囑其煎藥水頻飲代茶,服1劑后即小便自出。補(bǔ)中益氣湯益氣升清,合澤瀉、車前子利水滲濕,諸藥合用則脾復(fù)健運(yùn),小便通利。

1.3 疏肝理氣，通利小便 朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中指出:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。黃元御[12]認(rèn)為“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權(quán)，實(shí)在乙木”。分娩過程中由于痛苦、會(huì)陰側(cè)切、大聲喊叫或者反復(fù)導(dǎo)尿刺激，或者由于其他原因均能導(dǎo)致肝郁氣滯[13]，三焦氣機(jī)失宣，膀胱的氣化失常，水津疏布不及，從而形成癃閉。張景岳認(rèn)為此類患者治療“或破其氣，或通其滯”，則壅者自無不去。臨正多選用疏利氣機(jī)，通利小便之品。若肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者，可合六磨湯增強(qiáng)疏肝理氣之功。

1.4 溫陽(yáng)益氣,補(bǔ)腎利尿 素體腎氣不足者， 產(chǎn)時(shí)失血傷氣,腎氣受損,腎陽(yáng)不足,命門火衰,“無陽(yáng)則陰無以生”,氣化不及州都,導(dǎo)致癃閉[14]。邵淑霞[15]治療21例產(chǎn)后尿潴留患者，自擬腎氣飲：山藥25g,山茱英25g,生地黃25g,茯苓15g,牡丹皮9g,澤瀉9g,附子6g,肉桂6g,根據(jù)臨床情況隨證加減，25例全部治愈，總有效率為100%。方中以山藥、山茱英、生地黃補(bǔ)腎滋陰為主,以少量肉桂、附子溫腎通陽(yáng),茯苓、澤瀉利尿通水,牡丹皮活血化瘀與生地黃同用,涼血消炎并能制約肉桂、附子之辛燥。本方以補(bǔ)陽(yáng)與補(bǔ)陰同用,取其“陽(yáng)得陰助而生化無窮”之意。全方共奏溫陽(yáng)、化氣、行水之功。

2 外治法

2.1 針刺療法

2.1.1 針刺 針刺治療以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治、以及經(jīng)絡(luò)學(xué)說和腧穴學(xué)說為基。人體經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，是氣血運(yùn)行的通路，溝通人體系統(tǒng)的表里上下，腧穴是臟腑氣血匯集之處。根據(jù)產(chǎn)后尿潴留臨床辯證分型循經(jīng)取穴，溫通經(jīng)絡(luò)行氣活血，從而起到治療疾病的作用。葉玲等[16]治療51例產(chǎn)后尿潴留患者，選穴: 關(guān)元、中極、足三里、陰陵泉、三陰交。根據(jù)虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之來施用針刺補(bǔ)瀉，治愈33例，好轉(zhuǎn)36例，無效3例，總有效率為95.83%。王發(fā)根等[17]治療產(chǎn)后小便不通患者 26 例，選取中極和雙側(cè)的陰陵泉、足三里、三陰交為主穴。辯證瘀血者配伍雙側(cè)血海，氣血兩虛者配伍關(guān)元、氣海。經(jīng)針刺治療后痊愈 20例，好轉(zhuǎn) 4 例，無效 2 例，總有效率 92.3%。表明關(guān)元、中極、足三里、陰陵泉、三陰交聯(lián)合使用針刺在產(chǎn)后尿潴留的治療中有效，兩位學(xué)者均取穴足三里、陰?kù)`泉、三陰交，而對(duì)于關(guān)元和中極的選擇卻無明確說明，以及二者的療效比較至今無相關(guān)文獻(xiàn)說明。馬堯[18]取四關(guān)穴治療51例產(chǎn)后尿潴留，總有效率為 98.0%。提示四關(guān)穴對(duì)產(chǎn)后尿潴留有獨(dú)特的療效。

2.1.2 針刺配合艾灸 針刺聯(lián)合艾灸兩者均為傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，能夠達(dá)到溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用，能有效提高臨床治療有效率，減少膀胱殘余尿量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。倪占華[19]治療150例產(chǎn)后尿潴留患者，所有患者均經(jīng)小腹部按摩熱敷、誘導(dǎo)、插尿管等治療癥狀無明顯改善。取單側(cè)合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、中極針刺，三陰交穴先瀉后補(bǔ),其余穴位均用補(bǔ)法,得氣后留針30min,留針期間行針1次。起針后點(diǎn)燃艾條在中極、足三里懸灸各15min。每天針灸2次，1次治愈者68例,2次治愈者37例,3次治愈者22例，治療總有效率97.3%。

2.1.3 針刺加穴位注射 臨床常采用針刺聯(lián)合穴位注射西斯的明治療尿潴留，取得良好療效，西斯的明具有抗膽堿酯酶作用，能夠有效舒張膀胱括約肌，從而有效改善尿潴留。趙鳳英[20]治療129例產(chǎn)后尿潴留患者，129例均為經(jīng)熱敷下腹部，聽流水聲誘導(dǎo)排尿和肌肉注射新斯的明仍不能自行排尿者。予以足三里穴位注射西斯的明后，針刺關(guān)元、中極、三陰交(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè)),治療一次后成功解小便者93例，顯效率72.1%,隔日再治療排尿正常者36例，總有效率100%。提示針刺關(guān)元、中極、三陰交、陰陵泉聯(lián)合足三里穴位注射西斯的明療效顯著，且優(yōu)于下腹熱敷、誘導(dǎo)排尿、單純肌注西斯的明，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

2.2 灸法

2.2.1 艾灸 古人非常重視灸法的應(yīng)用,《針灸集成》云:“小便難灸對(duì)臍脊骨上三壯”。

艾灸主要是借助灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳?，通過經(jīng)絡(luò)腧穴作用人體。現(xiàn)代中醫(yī)研究證實(shí)，艾灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量是一種十分有效并適應(yīng)于機(jī)體治療的物理因子紅外線，也能夠激發(fā)人體本身的一種特殊的物質(zhì)—“免疫激活素”[21]。曾麗雪[22]治療162例尿潴留的產(chǎn)婦,隨機(jī)分為治療組和常規(guī)組,各81例，常規(guī)組給予誘導(dǎo)排尿,治療組產(chǎn)婦在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采用艾灸足三里進(jìn)行治療。治療組總有效率為93.83%,明顯高于常規(guī)組的71.60%,兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)，提示艾灸足三里治療產(chǎn)后尿潴留效果明顯，療效優(yōu)于誘導(dǎo)排尿，且操作簡(jiǎn)單，方便臨床應(yīng)用推廣。

2.2.2 隔藥灸 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)針灸研究表明，隔藥灸對(duì)膀胱功能障礙有明顯的良性雙向調(diào)節(jié)作用[23]，在尿潴留治療方面存在一定優(yōu)勢(shì)。張麗艷[24]采取隔鹽及蔥白艾灸神闕穴治療產(chǎn)后尿鍺留64例，全部痊愈，提示隔鹽及蔥白艾灸神闕穴治療產(chǎn)后尿潴留療效明顯。劉麗媛等[25]治療產(chǎn)后尿潴留患者60例，取附子、肉桂和吳茱萸等中藥研粉為末制成藥餅隔藥灸，對(duì)照組患者給予新斯的明1mg肌注，治療組治愈26例，顯效2例，有效1例，總有效率為96.7%；對(duì)照組治愈14例，顯效4例，有效3例，總有效率為70.0%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。表明隔藥灸能有效改善膀胱功能障礙，且臨床多采用溫陽(yáng)開竅之類中草藥。

2.3 穴位按摩 中醫(yī)推拿按摩是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，辯證采用手法作用人體，通過局部刺激調(diào)節(jié)人體臟腑功能運(yùn)動(dòng)，達(dá)到養(yǎng)正祛邪的作用，使機(jī)體處于健康狀態(tài)。對(duì)于產(chǎn)后尿潴留患者操作者常采用中指指端對(duì)穴位按摩的方式通過刺激膀朧收縮而促使患者自主排尿。排尿后再用手掌自膀朧底部向下推移按壓，以減少膀朧殘余尿量[26]。魏小惠[27]治療產(chǎn)后尿潴留60例，治療組30例按摩關(guān)元、中極穴，每次按摩10～15min，有效28例(93.33%)。對(duì)照組30 例用溫?zé)崦頍岱蟀螂讌^(qū)，有效 18 例(60.00%)，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。表明對(duì)于產(chǎn)后尿潴留患者按摩關(guān)元、中極比熱敷膀胱區(qū)在治療產(chǎn)后尿潴留有效，能改善膀胱肌肉組織的舒縮，使排尿通暢，對(duì)產(chǎn)婦的康復(fù)起到積極的推動(dòng)作用。

2.4 耳穴療法 耳與經(jīng)脈有著密切關(guān)系的，早在馬王堆帛書《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》中就提到了與上肢、眼、頰、咽喉相聯(lián)系的“耳脈”。到了《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，不僅將“耳脈”發(fā)展成了手少陽(yáng)三焦經(jīng)，而且對(duì)耳與經(jīng)脈的關(guān)系都作了比較詳細(xì)的記載，在十二經(jīng)脈循行中，有的經(jīng)脈直接入耳中，有的分布在耳廓周圍。其與五臟六腑的關(guān)系亦十分密切，是機(jī)體體表與內(nèi)臟聯(lián)系的重要部位?！短绞セ莘健份d有:“耳,宗脈之所聚也……然五臟六腑十二經(jīng)脈皆有絡(luò)于耳?！痹诒静≈邪磯喊螂缀湍虻姥稍黾影螂资湛s力,解除尿道痙攣和水腫。有學(xué)者[28]治療30例產(chǎn)后尿潴留患者，將王不留行籽粘在中央,貼在雙耳的膀胱和尿道穴上,兩天貼壓1次,2次之間休息1天,5天為一療程。經(jīng)治療后,1～2天可排尿者20例,3～4天排尿者10例,有效率100%。提示耳穴貼壓治療產(chǎn)后尿潴留療效確切，且其經(jīng)濟(jì)方便，簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.5 穴位貼敷 穴位貼敷是將中草藥加工成藥泥、藥膏等不同制劑，貼敷在特定穴位上，通過藥物、腧穴及經(jīng)絡(luò)的共同作用達(dá)到治病驅(qū)邪的作用。趙旭等[29]對(duì)近年來穴位貼敷對(duì)產(chǎn)后尿潴留臨床效果進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)其在臨床中取得相當(dāng)好的成效，以神闕穴為主穴進(jìn)行貼敷是臨床最常用的配伍方法，選用的藥物有單味白芥子、肉桂，亦有自擬配伍組方，常用水、白酒、黃酒活勻。穴位貼敷法應(yīng)用簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、療效顯著，日益受到廣大患者尤其是不適宜口服用藥患者的青睞，具有廣闊的臨床發(fā)展前景。但對(duì)于皮膚受損或有過敏傾向者尚無很好的解決方案。

2.6 臍療法 臍療在古代廣泛應(yīng)用于治療急危重癥。神闕穴,是任脈的穴位，與五臟六腑、十四經(jīng)脈、四肢百骸、機(jī)體有著密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),臍下血管、神經(jīng)、淋巴管等與全身有著密切的聯(lián)系。王明林等[30]通過整理相關(guān)的古籍文獻(xiàn)，對(duì)宋代至明清時(shí)期治療癃閉的各種臍療法進(jìn)行檢索收錄并分析歸類，有貼臍、熨臍、敷臍、涂臍法、填臍法、封臍法、覆臍法、滴臍法、縛臍法等，方藥眾多、治法豐富,優(yōu)勢(shì)明顯但各種臍療法目前臨床尚未得到廣泛應(yīng)用。

3 小結(jié)

產(chǎn)后尿潴留是由分娩過程中子宮壓迫膀胱及盆腔神經(jīng)叢，使膀胱肌麻痹，產(chǎn)生暫時(shí)性神經(jīng)支配障礙，而導(dǎo)致的尿潴留，是產(chǎn)后的常見并發(fā)癥。鑒于產(chǎn)后尿潴留臨床的高發(fā)病率及其對(duì)患者的危害，做好產(chǎn)后尿潴留防治在臨床上是十分重要的，尤其對(duì)于隱匿性尿潴留患者。前瞻性臨床干預(yù)通過詳細(xì)詢問了解產(chǎn)婦病史，精確評(píng)估并且及產(chǎn)后發(fā)生排尿困難的可能性，認(rèn)為產(chǎn)后早期盆底功能鍛煉，能夠積極消除誘因，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后尿潴留具有積極作用。而對(duì)其危險(xiǎn)因素的了解，如第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)、會(huì)陰切開術(shù)和會(huì)陰裂傷、分娩巨大兒等，可以使我們拿出相關(guān)措施應(yīng)對(duì)這種并發(fā)癥。在臨床中中醫(yī)藥的使用需要辯證論治，運(yùn)用理法方藥，無論是采用內(nèi)治法予之湯藥口服，或外治法處以針刺、艾灸、按摩、耳穴、中藥外敷、臍療等，亦或是采用內(nèi)治法聯(lián)合外治法治療，均是通過調(diào)理相關(guān)臟腑及經(jīng)絡(luò)的功能，使小便自利。癃閉亦為急癥之一，臨床治療中，必須急則治其標(biāo)，緩則治其本。在診治過程中亦必須本著“勿拘泥于產(chǎn)后，也勿忘于產(chǎn)后”的原則，根據(jù)辨證施治準(zhǔn)確選用內(nèi)治法或外治法，方能取得滿意療效。 古語(yǔ)云:“意恒動(dòng)，識(shí)中擇念，動(dòng)機(jī)出矣”。則要求我們?cè)跒椴∪酥委煏r(shí)，尤其是外治法施術(shù)時(shí)，做到心法合一，不僅是手下有法，亦要心中有法，則動(dòng)機(jī)出矣，事半功倍。

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