楊萬鳳, 謝 薇, 田 恬, 李珊珊, 甘 露, 陶春南, 任秀亞

(1. 貴陽中醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽, 550025;貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 2. 護(hù)理部; 3. 產(chǎn)科; 4. 內(nèi)分泌科, 貴州 貴陽, 550001)

糖尿病足是糖尿病(DM)的慢性、嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和(或)不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。糖尿病潰瘍是DM的一種慢性并發(fā)癥，多發(fā)生在腳部，因此又叫糖尿病足潰瘍(DFU)。DFU感染的發(fā)生率高，研究[2]顯示，因足潰瘍造成的截肢約占85%，而約15%DM患者最終顯現(xiàn)足潰瘍。在DM住院患者中，約25%與DFU相關(guān)，全球因DFU致截肢的患者中每30 s就會出現(xiàn)1例，而3年后另一條腿截肢的幾率達(dá)50%，為非外傷性截肢的主要因素，死亡率約13%～17%[3-4]。陳靜等[5]研究報(bào)道DFU患者1年生存率88.3%，1年截肢率13.4%。在美國，因DFU感染嚴(yán)重最終致截肢的費(fèi)用高達(dá)190 000美元；在印度，一個(gè)足潰瘍面的治療需花費(fèi)患者5～7年的總收入；在中國，非嚴(yán)重性DFU的治療費(fèi)約1 673美元[6]。西醫(yī)治療DFU取得一定的療效，盡管目前治療可部分緩解相關(guān)癥狀體征，卻難從病因角度達(dá)到對病情的抑制及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，部分敷料在使用中易與創(chuàng)面粘連，這不僅增加了患者痛苦，還影響新生肉芽的生長。新型輔料使用目前有一定的療效，但費(fèi)用昂貴。隨著中藥在DFU醫(yī)治中的使用，其在減少藥物不良反應(yīng)、緩解癥狀、提高療效及防止遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等方面優(yōu)勢逐漸取得臨床的認(rèn)同[7-8]。

1 中醫(yī)外治法

《醫(yī)宗源流》記載：“外科之法，最重外治”，《瘍科綱要》記載：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外,外治之藥物，尤為重要，輕淺之證，專持外治，固可以收全功，而危險(xiǎn)大瘍，尤必賴外治得宜”，可見外治法在難治潰瘍創(chuàng)面的治療中起著十分重要的意義。因其療效獨(dú)特、作用迅速、歷史悠久，具有“簡、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，故在DFU中，運(yùn)用中醫(yī)藥外治越來越廣泛。

2 中醫(yī)外治的臨床運(yùn)用

2.1 傳統(tǒng)經(jīng)典藥劑使用

生肌玉紅膏是《外科正宗》中治療慢性體表潰瘍的經(jīng)典傳統(tǒng)外用藥，有“活血祛腐，潤膚生肌，解毒鎮(zhèn)痛”的功效?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》中記載，該藥適用于一切膿腐不脫、新肌難生、瘡瘍潰爛、疼痛不止者[9]。尹恒等[10]用生肌玉紅膏治療下肢慢性潰瘍患者，得出平均創(chuàng)面愈合率約80%。

2.2 中藥外敷

中藥外敷是指將中草藥切碎、搗爛并均勻調(diào)成糊狀，貼敷穴位或創(chuàng)面的方法。該療法具有祛腐生新、拔毒生肌、清熱解毒、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛等功效，其所用藥物有膏劑、液體、油劑等。

2.2.1 膏劑外敷： 費(fèi)冀等[11]用“石香膏”作用于DM潰瘍患者7例，其中為6例Ⅱ度潰瘍，1例為Ⅲ度潰瘍。結(jié)果顯示，7例患者痊愈，其中1例5周愈合，其余2～3周愈合。陳娜[12]用回陽生肌膏治療陰證慢性皮膚潰瘍患者，總有效率為85.0%。沈思靜等[13]從絡(luò)病學(xué)說出發(fā)治療DFU患者，采用拔毒祛瘀通絡(luò)膏(血竭、馬齒莧、蒲公英、苦參、白蘞、紫草、活血，乳香、沒藥、川芎、穿山甲、干姜、肉桂、草烏、川烏、羌活、獨(dú)活、白芷)外敷治療，取得了滿意的效果。殷菱等[14]研究金創(chuàng)抗菌膏，結(jié)果顯示該藥可以促進(jìn)DM皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合，得出其可能與調(diào)控MMP-13及創(chuàng)面皮膚Ⅰ、Ⅲ膠原基因的表達(dá)有關(guān)。

2.2.2 油劑外敷： 適應(yīng)于潰瘍、皮膚糜爛、腫瘍、滲液不多及結(jié)痂者。張維偉[15]用潰瘍油(大黃、白芷、川芎、麻油)醫(yī)治靜脈性下肢潰瘍患者，得出治療后患肢麻木瘙癢、瘡面滲出評分、潰瘍面疼痛、漬瘍面積均較治療前顯著降低(P<0.05)。田英[16]對氣虛血瘀型DFU患者用茂柏潰瘍油醫(yī)治創(chuàng)面，其總有效率88.2%。李可可等[17]研究油調(diào)膏(黃柏、鍛石膏、香油)外敷治療濕熱蘊(yùn)毒型DFU，得出油調(diào)膏能夠明顯消除瘡面紅腫，能夠進(jìn)一步促進(jìn)瘡面愈合。

2.2.3 散劑外敷： 李友山等[18]運(yùn)用中藥“蚓黃散”外治DFU大鼠模型，藥物干預(yù)后大鼠血清中腫瘤壞死因子-α和AGEs、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1均可下降，而生長因子(表皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮、堿性成纖維細(xì)胞、血小板衍生)等均增高，同時(shí)毛細(xì)血管的新生數(shù)增加，推測其機(jī)制可能與改善炎性狀態(tài)，增加生長因子在血清中含量，下降A(chǔ)GEs水平，促進(jìn)成纖維細(xì)胞、新生毛細(xì)血管增殖有關(guān)。

2.2.4 濕性外敷： 苑海剛等[19]用蓬子菜水溶液噴灑于2型DM患者的下肢皮膚潰瘍處，效果滿意。邢伯威等[20]應(yīng)用丹黃消炎液(丹參、銀花、黃芪、大黃、當(dāng)歸、皂角刺、黃柏等)外敷治療DFU，有效率90.00%，是治療DFU有效的外治法。李凌霄等[21]用復(fù)方黃柏液治療DFU患者，療效明顯。邵鑫等[22]研究中藥(透骨草、大黃、黃柏、伸筋草、桂枝、當(dāng)歸、黃芪、丹參、冰片、紅花)濕敷于脈絡(luò)瘀熱證DFU血管介入術(shù)后患者，其總有效率為93.10%。邵鑫等[23]同樣用該處方濕敷治療DFU患者，得出總有效率為87.10%。

2.3 熏洗療法

熏洗療法指以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用藥物煎煮后所形成的蒸汽熏蒸機(jī)體，以實(shí)現(xiàn)治療為目的一種外治法。陳云仙等[24]研究運(yùn)用芪桂生肌通絡(luò)熏洗方(透骨草、大黃、乳香、桂枝、黃芪、當(dāng)歸、紅花、沒藥、威靈仙、黃芪、伸筋草、黃柏、黃連)治療DFU，取得了滿意效果，該方具有活血化瘀、消腫止痛、止痛生肌等效果，且可控制細(xì)菌的滋生，提升創(chuàng)面愈合率。陳志生[25]也證實(shí)了中藥熏洗在醫(yī)治DFU患者中的效果。

2.4 足浴療法

足浴療法指運(yùn)用溫?zé)岽碳ぷ?、腿，使全身的毛?xì)血管得到擴(kuò)張,同時(shí)通過足部吸收藥物,起到醫(yī)治疾病的目的。吳之平等[26]用自擬方中藥湯劑(苦參、紅花、吳茱萸、細(xì)辛桃仁、白鮮皮、地膚子)對DFU患者進(jìn)行足浴，得出其療效顯著，且試驗(yàn)組與對照組間潰瘍面積、足底溫度、Meggitte-Wagner評分都有顯著差異(P<0.01)。曹文艷等[27]對DFU Wagner分級1～3級的患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥足浴，證實(shí)效果明顯。

2.5 中藥溻漬

中藥溻漬是指將中藥煎液煮沸后，先利用產(chǎn)生的蒸汽熏蒸，待藥液溫度降至常溫后再濕敷患處，常用于四肢遠(yuǎn)端的疾患，具有通調(diào)血脈、疏導(dǎo)腠理等效用?！锻饪凭x》記載：“溻漬法，瘡瘍初生經(jīng)一二日不退須用湯水淋射之；在四肢者，溻漬之”。嚴(yán)志登等[28]以燥濕收斂、清熱解毒為主的加味四黃湯溻漬潰瘍創(chuàng)面，其愈合率98%。

2.6 針刺療法

“針”即針刺，指以針刺入人體穴位醫(yī)治疾病的方法。李兵[29]用溫針灸輔助治療54例DM足患者，主穴分2組：①陽陵泉、太溪、陰陵泉、懸鐘、關(guān)元；②足三里、氣海、三陰交、豐隆；配穴：挑選壞疽部位局部皮膚無破損附近的1～2個(gè)配穴，得出治愈45例，好轉(zhuǎn)8例，未愈1例，治愈率達(dá)83.3%。邵禮成等[30]用針灸刺穴(足三里、三陰交、陽陵泉、豐隆、陰陵泉)治療DFU患者72例，得出總有效率91.67%，顯著高于對照組(72.22%)。

2.7 箍圍藥敷貼

《醫(yī)學(xué)源流論》記載：“外科之法，最重外治，而外治之中，尤當(dāng)圍藥”。箍圍藥具有箍集圍聚、收束瘡毒、除寒熱、調(diào)氣血的作用。孟艷嬌等[31]對30例熱毒雍盛型2級B期DFU患者進(jìn)行研究，得出總有效率93.33%，證實(shí)了該療法可促潰瘍創(chuàng)面愈合，改善局部疼痛及麻木，加快水腫消退等癥狀。杜麗榮等[32]用箍圍法醫(yī)治以感染為主的30例DF患者，表明該法可控制感染、降低抗生素的用量及使用時(shí)間。

2.8 清筋術(shù)

清筋術(shù)由奚九一教授首先提出，主要應(yīng)用于濕性壞疽的DM患者，可快速限制炎癥擴(kuò)散及保存患肢，效果顯著。邢鵬超等[33]對90例DF筋疽重癥患者用奚氏清筋術(shù)治療，結(jié)果愈合29例，顯效35例，改善23例，因惡化或截肢的患者3例，無一例死亡，成功保肢率高達(dá)96.67%，且與治療前相比較，患者空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率明顯下降，得出該法在醫(yī)治DM筋疽重癥療效較好。

2.9 蠶食法

主要用于因手術(shù)或創(chuàng)傷激惹血管攣縮、加重缺血所致的DM干性足壞疽患者，其特點(diǎn)為創(chuàng)傷小，可防止壞死組織向近處擴(kuò)張。嚴(yán)志登等[34]采用中藥塌漬法結(jié)合蠶食法清創(chuàng)醫(yī)治34例DF患者，其總有效率達(dá)78.95%。黃仕任等[35]收集蠶食法以及與其它方法結(jié)合在DFU中的應(yīng)用情況，得出靈活運(yùn)用蠶食法效果明顯。

2.10 綜合治療

綜合治療是指多中醫(yī)操作綜合運(yùn)用。李偉等[36]選用活血通絡(luò)生肌藥物外敷和熏洗DFU患者，結(jié)果顯示VEGF和bFGF水平改善效果上升(P<0.05)，內(nèi)皮素和C-反應(yīng)蛋白含量均明顯下降(P<0.05)，治療組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉惠潔[37]用灌注法、敷貼法、引流濕敷法、拖線法治療146例DFU患者，總有效率達(dá)95.21%。王軍等[38]研究Ⅱ～Ⅳ級的DFU患者130例，祛腐期選用蠶食清創(chuàng)術(shù)、祛腐清創(chuàng)術(shù)、濕敷療法、箍圍法、熏洗法以及丹黃消炎液、如意金黃散等藥物；生肌期以手法刺激促進(jìn)生肌長皮聯(lián)合橡皮生肌膏，取得效果顯著。張揚(yáng)等[39]回顧了用外治法(足浴法、熏洗法、外敷散劑法)治療DFU的研究，主要利用的是活血化瘀、托腐生肌、清熱解毒、暖經(jīng)通脈等治療原理，均取得效果顯著。

3 小結(jié)

《醫(yī)宗源流》記載：“外科之法，最重外治”。治療DFU的中醫(yī)外治方法和種類繁多，其中各類中藥外敷或清創(chuàng)后中藥外敷使用較多，如膏劑、油劑、散劑、濕敷等。外治法雖在治療中逐漸獲得認(rèn)可，但也存在一定的不足。中藥配方多是自主配方，涉及中藥種類多，怎樣使得療效確切、起效快、劑量小，以及在厚度、濕度、溫度上把控，需要進(jìn)一步深入研究。目前研究主要以臨床觀察為主，在作用機(jī)制方面的研究相對較少，后續(xù)研究可以針對中藥多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)深入的特點(diǎn)展開。此外，DFU有不同的分級及分期，嚴(yán)重程度各不相同，研究需要進(jìn)一步明確不同分級和分期所適用的外治法，以發(fā)揮中醫(yī)外治法治療DFU的優(yōu)勢。

DFU是一種可預(yù)防的疾病，但其發(fā)生率仍相對較高，這說明人們對該病認(rèn)知不足，疾病相關(guān)健康宣教不充分。臨床中發(fā)現(xiàn)宣教的對象大多為患者，而家屬長期陪伴在患者身邊，是患者最親近的人，因此對家屬也需要進(jìn)行健康宣教，增強(qiáng)他們的疾病預(yù)防意識，從而對患者起到督促作用，而針對患者家屬進(jìn)行健康教育是否能夠減少疾病發(fā)生、改善預(yù)后和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得研究者考慮。