李曉琴, 戈 蕾, 龔蘊珍

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院 1. 護理部; 2. 外科, 上海, 200020)

惡性膽道梗阻常見于肝癌、膽囊癌、膽管癌、壺腹癌、胰腺癌[1-3]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，高位膽道梗阻的內(nèi)支架治療成為目前重要的治療方式[4-5]。通過經(jīng)皮膽道支架置入聯(lián)合125I粒子腔內(nèi)照射治療，能有效促進黃疸消退，延長患者生存時間[6]。隨著我國老年人口的逐漸增多，好發(fā)于中老年人群的膽、胰腺惡性腫瘤的發(fā)病率明顯上升[7]，加上老年人基礎(chǔ)疾病較多，病情復雜，術(shù)前其他基礎(chǔ)疾病的存在增加了介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，因此圍手術(shù)期觀察與護理對改善老年患者預后意義重大[8]。本院開展了12例惡性膽道梗阻經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合125I粒子腔內(nèi)置入手術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

2016年1月—2017年12月因惡性膽道梗阻收治入院患者12例，其中男7例，女5例，年齡60～83歲。12例患者均經(jīng)CT、MR、B超診斷為“膽管癌”，患者影像學檢查示肝內(nèi)膽管擴張，合并有皮膚鞏膜黃染及皮膚瘙癢。根據(jù)Bismuth-Corlett分型，I型9例，III型1例，IV型2例?；颊呒捌浼覍倬炇鸩∏楦嬷獣徒槿胫委熗鈺?。

12例患者均成功實施125I粒子支架置入術(shù)，同期行單側(cè)放射性粒子支架的患者9例，雙側(cè)膽總管植入放射性粒子支架3例。術(shù)后經(jīng)膽道造影確認支架通暢情況，予以生理鹽水反復沖洗膽道，防止膽道擴張形成血凝塊及壞死物堵塞導管。術(shù)后常規(guī)留置右側(cè)膽道引流管3 d，膽道造影確認雙側(cè)膽道通暢后拔出引流管，予以封堵穿刺竇道。術(shù)后遵醫(yī)囑給予注射用還原型谷胱甘肽鈉(松泰斯)、多烯磷脂酰膽堿膠囊(易善復)等靜滴保肝、退黃治療，給予復方維生素、維生素K1、注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭)等藥物營養(yǎng)支持及止血治療。

12例患者術(shù)后2周予復查肝功能，總膽紅素(TB)由術(shù)前(206.00±65.00)μmol/L降至(63.00±29.00)μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)由術(shù)前(125.00±58.00)IU/L，降至(59.00±50.00)IU/L；堿性磷酸酶(ALP)由術(shù)前(1357.00±875.00)IU/L降至(732.00±690.00)IU/L?；颊咝g(shù)后肝功能各項指標較術(shù)前均有所改善，黃疸癥狀明顯消退，無腸道及膽道穿孔、嚴重膽道出血和周圍臟器損傷發(fā)生。所有患者圍手術(shù)期未出現(xiàn)與125I粒子放射治療有關(guān)的并發(fā)癥及其他嚴重并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

術(shù)前根據(jù)CT或MR評估腫瘤大小、膽道梗阻情況。術(shù)前1周左右行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)(PTCD)外引流以減輕黃疸。遵醫(yī)囑予查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖以排除禁忌癥。詢問患者藥物過敏史，術(shù)前1 d常規(guī)行造影劑碘過敏試驗。本組12例患者碘過敏試驗均為陰性。責任護士于術(shù)前通知患者常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。手術(shù)當天去除活動性假牙及金屬飾品。術(shù)前30 min口服利多卡因膠漿10 mL以麻醉咽部神經(jīng)，同時消除胃腸道泡沫的產(chǎn)生，利于手術(shù)操作。由于該操作在數(shù)字減影血管造影(DSA)下進行，通常采用局麻，患者在意識清醒狀態(tài)下接受此項操作，加上老年人心理特點，患者易出現(xiàn)焦慮與恐懼心理。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑予安定10 mg肌肉注射，同時術(shù)前做好患者心理評估，耐心傾聽患者主訴，及時為其解決合理的需求。采用圖文并茂的?？菩藤Y料讓患者及家屬了解手術(shù)操作過程及此項技術(shù)的優(yōu)越性、術(shù)中注意事項等，以減輕患者顧慮[9]。12例患者經(jīng)耐心溝通及針對性宣教后均能配合治療。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察與評估： 術(shù)后囑患者臥床休息24 h，同時給予雙通道鼻導管低流量吸氧，常規(guī)予心電監(jiān)護24～48 h。密切觀察患者生命體征及腹部體征變化，觀察穿刺點有無滲血及滲液。責任護士加強巡視及有效溝通，注意患者有無惡心、嘔吐及腹痛、腹脹等癥狀。術(shù)后第1天采用視覺模擬評分法對患者疼痛評估，其中8例出現(xiàn)輕度上腹部脹痛，2例出現(xiàn)中度右上腹疼痛。輕度疼痛者給予心理疏導，松弛止痛及音樂療法后患者疼痛緩解，中度疼痛者排除術(shù)后并發(fā)癥引起的疼痛后遵醫(yī)囑予口服泰勒寧對癥治療，疼痛均得以緩解。

由于膽道黏膜損傷及機體吸收了壞死的腫瘤細胞，術(shù)后3～5 d患者常出現(xiàn)吸收熱。此外膽管梗阻容易導致膽道內(nèi)細菌滋生，膽道內(nèi)、外引流也是膽道感染的常見通路。膽道支架植入術(shù)后，患者畏寒、發(fā)熱通常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，常和膽道造影導致膽道內(nèi)壓增高細菌逆流入血有關(guān)[10]。該12例患者中5例于術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～39.0 ℃，每4 h測量體溫1次，連續(xù)3 d，同時予抗生素靜滴抗感染治療，3 d后體溫恢復正常。此外，高熱期間應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，以提高患者舒適度。

2.2.2 飲食護理： 由于術(shù)中導絲進入膽道及十二指腸，刺激局部迷走神經(jīng)，患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀。術(shù)后常規(guī)予禁食、禁飲6 h，次日晨檢查血淀粉酶及血常規(guī)。如指標正常并排除急性胰腺炎等并發(fā)癥后，給予清淡易消化流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普食。術(shù)后由于膽道引流及腫瘤的消耗，加之藥物和疾病因素，導致患者食欲下降，易造成患者水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)失調(diào)[11]。護士積極為患者創(chuàng)造安靜舒適的進餐環(huán)境，鼓勵患者少量多餐，以保證營養(yǎng)的攝入。

2.2.3 導管護理： 妥善固定引流管，做好相應(yīng)的導管標識，每班進行床邊交接班。做好患者及家屬的宣教工作，在患者翻身或如廁時注意動作輕柔，或由護士給予協(xié)助，以防止導管扭曲或非計劃性拔管的發(fā)生。每日準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，以利于觀察病情及拔管指征[12]。本組12例患者中11例患者于術(shù)后3 d拔除膽道引流管，術(shù)后有1例Bismuth-Corlett Ⅳ型患者因黃疸消退緩慢，予以留置膽道引流管，術(shù)后2周予以膽道造影顯示通暢后拔除膽道引流管。

2.3 并發(fā)癥的觀察與處理

2.3.1 膽道感染： 老年患者由于重要器官和組織細胞的功能發(fā)生退行性變化，導致機體免疫力下降。膽道引流在解除膽道梗阻的同時，腸道細菌也易逆行進入膽管，以上因素均可增加老年患者膽道感染風險[13]。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無“Charcot三聯(lián)征”及“Reynolds五聯(lián)征”的表現(xiàn)。預防措施：①穿刺成功后應(yīng)先抽吸部分膽汁再推注造影劑，以降低膽管內(nèi)壓力，防止膽汁入血。②術(shù)中及術(shù)后沖洗引流管時注意無菌操作。③引流管沖洗時推注液體應(yīng)少量、動作輕柔，避免膽汁反流，合理調(diào)整引流管開放的時間。④長期梗阻性黃疸患者，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素治療，定期用抗生素沖洗引流管，同時給予營養(yǎng)支持，對于已發(fā)生膽道感染的患者，可根據(jù)膽汁培養(yǎng)及時給予敏感抗菌藥物治療。12例患者中5例患者術(shù)后3 d體溫出現(xiàn)不同程度升高，經(jīng)積極處理3 d后體溫正常，檢查血常規(guī)、血清淀粉酶及C-反應(yīng)蛋白(CRP)均恢復正常范圍，排除膽道感染及急性胰腺炎的可能，考慮為吸收熱。

2.3.2 膽心反射： 由于導絲或支架置入過程中刺激膽囊及膽管，可引起血壓及心率下降，嚴重者可導致心律失常、心臟驟停等[14]。膽道與心臟神經(jīng)叢具有共同通道，膽心反射發(fā)生迅速、后果嚴重。60歲以上高齡人群為膽心反射高危因素，且老年患者心血管慢性疾病較多，病情復雜。因此應(yīng)注意老年患者術(shù)中生命體征監(jiān)測，備好急救物品與藥品，術(shù)前充分了解患者病情，排除禁忌癥。操作時動作輕柔，避免過度刺激膽囊、膽管?；颊咭坏┏霈F(xiàn)膽心反射，應(yīng)采取下述措施：①立即停止操作，給予阿托品0.5 mg靜推，維持收縮壓>90 mmHg。②給予持續(xù)氧氣吸入，流量3～4 L/min，改善患者缺氧癥狀。③做好心理護理，安慰患者，消除患者緊張情緒。④做好患者生命體征記錄，密切觀察病情變化，經(jīng)積極處理后患者生命體征平穩(wěn)，無不適后可繼續(xù)手術(shù)。本組12例老年患者經(jīng)密切觀察監(jiān)護，未發(fā)生膽心反射。

2.3.3 膽道出血： 觀察患者的嘔吐物和排泄物以及膽汁引流的顏色、性狀、量的變化。監(jiān)測脈搏、血壓、面色、意識的改變。加強巡視，經(jīng)常詢問患者有無頭暈乏力等癥狀。2 h內(nèi)膽道引流出內(nèi)引流出血性液體量>100 mL時，考慮為膽道出血。處理方法：給予持續(xù)心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑予靜滴止血藥物，穩(wěn)定患者情緒，必要時內(nèi)鏡下止血，遵醫(yī)囑做好血標本采集及相關(guān)術(shù)前準備。本組12例患者經(jīng)嚴密觀察及充分的術(shù)前準備未發(fā)生膽道出血。

2.3.4 出院宣教： 囑患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低脂、高維生素飲食，保證膳食纖維的攝入。保持大便通暢，如大便出現(xiàn)陶土色或皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，應(yīng)及時就診。定期門診隨訪，行B超檢查了解支架有無移位，定期復查肝腎功能。

3 討論

采用膽道支架聯(lián)合125I粒子置入治療惡性梗阻性黃疸具有創(chuàng)傷小、效果顯著等優(yōu)點。護理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情，準確評估危險因素，積極預防各種相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預后，提高經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合125I粒子腔內(nèi)置入在老年惡性膽道梗阻患者中的應(yīng)用效果。