朱 青, 張競文, 趙維麗

(河南省許昌市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 河南 許昌, 461000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈的神經(jīng)病理性疼痛，且排除與發(fā)病相關(guān)的器質(zhì)性或功能性病變。三叉神經(jīng)周圍血管對其壓迫導(dǎo)致神經(jīng)纖維局部脫髓鞘改變是三叉神經(jīng)痛發(fā)生的重要原因[1]。目前微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的治愈率可達(dá)90%以上，已成為藥物治療無效患者的首選方法[2]。由于術(shù)前存在疼痛劇烈等問題及術(shù)后有發(fā)生后顱窩血腫等并發(fā)癥，使得加強(qiáng)對該疾病的認(rèn)識及圍手術(shù)期實(shí)施規(guī)范化護(hù)理措施顯得尤為重要。本院自2013年1月—2018年1月共開展微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛86例，療效顯著，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組86患者中男52例，女34例；年齡23～81歲；病程3～20年。均為單側(cè)疼痛，其中右側(cè)48例，左側(cè)38例。臨床表現(xiàn)為無先兆發(fā)作性面部疼痛，呈電擊、刀割及燒灼針刺樣等，發(fā)作間期無疼痛。

患者全身麻醉，取側(cè)臥位，頭部屈曲，頭架固定，取耳后上項線稍下方橫切口，長約4 cm，切開頭皮及肌肉后牽開，鉆孔并擴(kuò)大形成一直徑約2.5 cm的骨窗，暴露橫竇下緣及乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。十字剪開硬膜，釋放腦脊液，待小腦塌陷滿意后，自下而上打開蛛網(wǎng)膜，充分顯露三叉神經(jīng)，明確責(zé)任血管，取合適大小心臟補(bǔ)片置于血管與神經(jīng)間并應(yīng)用明膠海綿顆粒固定。其中1例在三叉神經(jīng)表面發(fā)現(xiàn)大米粒大小脂肪瘤并予以切除。術(shù)后疼痛完全緩解83例，達(dá)96.5%，部分緩解2例，1例無緩解。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于疼痛劇烈，嚴(yán)重影響說話、洗臉、進(jìn)食等日常生活，同時對手術(shù)存在恐懼，患者術(shù)前多有焦慮、抑郁情緒，甚至有自殺傾向。在日常護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)用簡單易懂的語言耐心溝通，幫助其了解疾病的發(fā)生機(jī)制及治療措施。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及對應(yīng)的處理措施。睡眠障礙者術(shù)前在藥物輔助睡眠的基礎(chǔ)上給予心理安慰。

2.1.2 加強(qiáng)營養(yǎng)

由于進(jìn)食時可誘發(fā)疼痛，多數(shù)患者食納差，體質(zhì)量較患病前下降。本組中有13例術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果提示低白蛋白血癥及低鈉低鉀血癥。囑患者進(jìn)高蛋白流食及蔬菜果汁，注意營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。

2.1.3 監(jiān)測血壓、血糖

50～60歲為該病高發(fā)年齡[3]，高齡患者常合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，為減少心腦血管疾病及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及血糖水平并及時調(diào)整。在本組病例中有3例高血壓患者術(shù)后血壓正常，術(shù)后根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果及時停用降壓藥物，考慮術(shù)前血壓升高為疼痛刺激引起。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后禁食水，行口腔護(hù)理，一般情況良好者6 h后可少量進(jìn)水，24 h后進(jìn)流食并逐漸過渡為高蛋白、高維生素飲食。術(shù)后24 h去枕平臥，持續(xù)低流量吸氧，行心電監(jiān)護(hù)，觀察敷料有無滲透，嚴(yán)密觀察瞳孔、意識、吞咽功能、肢體活動、語言功能及生命體征，告知出院注意事項。對于術(shù)后疼痛不緩解或緩解不明顯患者應(yīng)予以特別重視，多與患者交流，告知三叉神經(jīng)毀損、周圍支撕脫等治療措施。

2.2.2 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.2.2.1 后顱窩出血及小腦梗塞： 該并發(fā)癥影響患者預(yù)后，嚴(yán)重時危及生命。與術(shù)中過度牽拉腦組織引起挫傷、血管損傷離斷、止血不徹底及血壓波動等有關(guān)。后顱窩空間狹小，如發(fā)現(xiàn)不及時，短時間內(nèi)會因?yàn)槟X干受壓引起意識加深、呼吸異常而危及生命[4]。因此，在術(shù)后尤其是24 h內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理。本組病例未出現(xiàn)此并發(fā)癥，考慮與術(shù)中充分釋放腦脊液減少對小腦的牽拉、盡可能保留巖靜脈及嚴(yán)密止血等有關(guān)。在護(hù)理工作中，要求24 h內(nèi)陪同患者常規(guī)復(fù)查顱腦CT，以便早起發(fā)現(xiàn)和及時處理。

2.2.2.2 顱神經(jīng)損傷癥狀： 在充分暴露三叉神經(jīng)過程中，牽拉面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)過程中可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)面癱、聽力下降、面部麻木、吞咽障礙等癥狀，多經(jīng)對癥處理后可緩解。相關(guān)研究[5]報道面部麻木感發(fā)生率100%。本組發(fā)生面癱2例，白天氯霉素眼藥水滴眼，睡前涂抹紅霉素眼膏，結(jié)合局部理療及營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用，約10 d后完全恢復(fù)正常。發(fā)生面部麻木3例，應(yīng)用甲鈷胺治療1月后好轉(zhuǎn)。

2.2.2.3 腦脊液漏： 包括腦脊液切口漏、鼻漏及耳漏。腦脊液切口漏主要與硬腦膜縫合不嚴(yán)密有關(guān)，應(yīng)及時采取措施，保持敷料干燥，減少感染發(fā)生，本組無1例發(fā)生。腦脊液耳漏及鼻漏主要與乳突氣房開放后未嚴(yán)密封閉有關(guān)，可按照顱底骨折進(jìn)行護(hù)理[6]。本組共發(fā)生腦脊液鼻漏2例，采用床頭抬高30°體位，囑患者避免填塞鼻孔及用力咳嗽等，保持局部清潔，保守治療1周后痊愈。

2.2.2.4 低顱壓綜合征： 與術(shù)中釋放大量腦脊液有關(guān)，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈嘔吐、血壓偏低等[7]?？刹捎闷脚P或頭低腳高體位，輸注生理鹽水，應(yīng)用止吐藥物。本組共發(fā)生13例，采用上述措施后均在24 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。

2.2.2.5 術(shù)后發(fā)熱： 術(shù)后早期(<3 d)發(fā)熱多為吸收熱[8]，一般不超過38 ℃，采用物理降溫措施即可。若體溫超過38.5 ℃，物理降溫效果差，多考慮為顱內(nèi)感染，需及時行腰椎穿刺術(shù)明確診斷。

2.2.2.6 皰疹： 與三叉神經(jīng)損傷及潛伏在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的單純皰疹病毒被激活有關(guān)，多發(fā)生于口唇及口角[9]。本組共發(fā)生7例，保持局部干燥清潔，紅霉素眼膏及阿昔洛韋眼膏交替涂抹，治療約5 d后好轉(zhuǎn)。

2.2.2.7 健側(cè)肢體疼痛： 由于術(shù)中需采取側(cè)臥位，健側(cè)肢體受壓會導(dǎo)致疼痛，健側(cè)肢體按摩、熱敷及理療可緩解癥狀。該手術(shù)開展初期，1例高齡患者體質(zhì)消瘦，術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)肩部及髖部疼痛較劇，按上述措施處理后疼痛緩解。與手術(shù)室溝通后術(shù)中采用防壓墊及減壓貼，后期未再發(fā)生。

2.2.2.8 胃腸道反應(yīng)： 由于全麻藥物反應(yīng)、止痛泵應(yīng)用、前庭神經(jīng)及小腦術(shù)中受牽拉等原因，患者術(shù)后會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。嘔吐時頭偏向健側(cè)，及時清除嘔吐物，防止誤吸，同時可應(yīng)用保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動力等藥物。本組中共發(fā)生29例，經(jīng)處理后癥狀均消失。

3 討論

隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病率逐漸提升[10]。自1967年Jannetta首先采用三叉神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并取得明顯效果以來，此方法已成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法，在國內(nèi)外已有大量的手術(shù)病例報道[11-13]。大規(guī)模研究顯示其治愈率高且復(fù)發(fā)率低，目前在基層單位逐步開展。嚴(yán)重甚至致死性并發(fā)癥的存在警示醫(yī)護(hù)人員在改良術(shù)式的基礎(chǔ)上，實(shí)施密切的護(hù)理觀察可防患于未然，避免致死性并發(fā)癥的發(fā)生[14]。建立規(guī)范法的護(hù)理措施，加強(qiáng)對護(hù)理人員的統(tǒng)一培訓(xùn)，能夠使術(shù)前準(zhǔn)備更加充分，術(shù)后可及時發(fā)現(xiàn)問題并采取積極正確措施，從而提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生。本組病例數(shù)目相對較少，文獻(xiàn)報道的有關(guān)并發(fā)癥尚未在實(shí)際工作中接觸，后續(xù)研究會關(guān)注治療前沿問題，及時修正，使護(hù)理措施更加規(guī)范。